《醫學指要》~ 卷六 (6)
卷六 (6)
1. 用方舉要
古人所制諸方，何嘗不可圓而用之也。蓋方必詳其所治之症，為宜對症用之也。然有所加減於其間則即示以變通之妙焉，是其體則方而用則圓也。故無論症不盡乎方之所指，固當有加有減，即症是相當而勢有孰輕孰重之分，則方亦有孰君孰臣之宜，安得拘泥古方而不知所善用也。今竊略舉一二以廣體方用圓之義。
試以四逆一湯言之，炙草二兩，炮姜一兩，人參五錢，生附子五錢，方也。若病者左關左尺臟脈平等，右關右尺弦急乃逆脈，此係右腎真陽衰弱，譬如天氣苦寒室無火而寒自生，本非左腎陰寒動剋火土之比，火雖虧弱尚未離宮，陽即困乏猶未浮越，唇舌雖欠潤猶未至枯燥，手足雖憎寒猶未至厥冷，可以如湯分兩，易熟附子甚妥。
若加口角流涎、手足厥冷，明見內招外犯，陰寒略重，宜用炮姜為君，熟附次之，人參甘草又次之。若是舌潤多涎，元陽受濕，仍君甘草，必犯嘔吐，宜乎偏重姜附以救真元可也。若氣冷四肢逆厥，如坐泉水中，牙關緊閉，頸筋粗大，左右手關脈尺脈俱見浮革，急梗橫逆形象顯著，此乃真元將滅，純陰冷症，一切潤藥概不宜入，恐引陰寒上干，清道窒塞則吐瀉之症作矣，宜用生附子為君。
如或上唇紅枯，舌本無胎，肉黑微渴而潤者生，若干澀如鉤，鑿而渴甚，渴喜飲滾，不耐多飲，飲後輒渴仍如故，此係元虧津憊，手足微溫，懶食少氣，理合偏補元陽，方取人參為君，炙草次之，姜附又次之，兼補真陽以生元陽，用之何其圓也。又如六味地黃一湯，若病者左手關尺臟脈洪澀或浮弱無力，右手關尺真緩實，此乃火強土旺水虧陰損，宜本方地黃為君。如左手關尺臟脈稍平，獨右關臟脈細弱者，宜用山藥為君，地黃制干少用。
如挾痰濕而小便欠利者，宜用茯苓為君。若右關脾脈緩滑或浮數力盛，挾火而小便短赤者宜用澤瀉為君。如右手關尺臟脈沉數有力，左手關尺臟脈微弱少神，此乃火旺水虧宜用丹皮為君。若右手關尺臟脈和緩力盛，獨左關肝脈微弱，或闊漫少神，其人平日手足間筋攣，上齶舌根夜燥，兩脅常緊，如痛似脹，此因血虛致肝氣不收宜用棗皮為君，用之又何其圓也。其餘古湯能仿此二意變換，自見圓活之法耳。
既見圓活，更引之以向道，濟之以權宜，施之以法度，則用無不當，當無不效矣。
至於《內經》方法，至神至化，至圓至活，大小緩急奇偶復七方是也。仲景因創一百一十三方，悉遵法制，後代稱為祖方。醫者臨症諦視合併直中，邪正久暫，採大小緩急奇偶復七方之一，對脈主治，品味分配，君臣佐使，制輕制重，制戰制守，制分制合，制攻制和，贏輸操縱在我範圍，藥力在彼，務期有當而已。如病直中一經，宜取君一臣一，奇其制也，擇專經對症之藥一味為君，重其分兩曰大方。
白話文：
古人制定的各種方劑，難道就不能靈活運用嗎？方劑必定要詳細說明所治療的症狀，才能對症下藥。然而，在方劑的基礎上有所增減，就能展現變通的奧妙，這就是方劑的本質是固定的，但運用卻可以是圓融的道理。因此，不論症狀是否完全符合方劑的描述，都應當有所增減，即使症狀相似，但輕重程度不同，方劑也應有君臣藥的主次之分，怎能拘泥於古方而不知善用呢？現在我略舉一兩個例子，來闡述方劑的本質固定，但運用要靈活變通的道理。
先以四逆湯為例，炙甘草二兩、炮薑一兩、人參五錢、生附子五錢，這是一個固定的方子。如果病人的左關脈和左尺脈平和，而右關脈和右尺脈呈現弦急的脈象，這就是逆脈，表示右腎真陽衰弱。這就像天氣嚴寒，房間沒有火源而自然產生寒冷一樣，並非左腎陰寒妄動而剋伐火土。雖然火氣虛弱，但尚未離開本位；陽氣雖然困乏，但尚未浮越；嘴唇舌頭雖然不夠滋潤，但還沒到枯燥的程度；手腳雖然怕冷，但還沒到冰冷的程度，這時就可以按照四逆湯原方劑量，將生附子換成炮附子，這樣就很妥當。
如果出現口角流涎、手腳冰冷的症狀，明顯是體內陰寒招引外邪，陰寒之氣稍重，就應該以炮薑為君藥，炮附子次之，人參和甘草再次之。如果是舌頭濕潤多涎，是元陽受濕，仍以甘草為君藥，但容易引起嘔吐，就應該偏重薑附以挽救真元。如果氣冷導致四肢逆冷，像坐在冰水裡一樣，牙關緊閉，頸部筋脈粗大，左右手關脈和尺脈都呈現浮革的脈象，急迫梗阻橫逆的現象明顯，這是真元即將耗盡的純陰寒症。一切滋潤藥物都不適合使用，否則會引導陰寒之氣上衝，阻塞通道，就會出現吐瀉的症狀，這時應該用生附子為君藥。
如果出現上唇乾枯，舌面沒有舌苔，肌肉發黑，微微口渴但又濕潤，這表示生命力尚存。如果舌頭乾燥粗糙如鉤子，口渴嚴重，喜歡喝熱水，但又不能喝太多，喝完後仍然口渴，這是元氣虧虛，津液耗竭，手腳微微發熱，精神萎靡，不思飲食，氣短乏力，就應該偏重補益元陽，方子中應以人參為君藥，炙甘草次之，薑附再次之，兼顧補益真陽以生發元陽，這樣的用藥多麼靈活！再舉個例子，六味地黃丸，如果病人的左手關脈和尺脈呈現洪數或浮弱無力的脈象，而右手關脈和尺脈呈現真緩實的脈象，這是火旺土強，水虧陰損，就應該以方中的熟地黃為君藥。如果左手關脈和尺脈稍平，只有右關脈細弱，就應該以山藥為君藥，熟地黃要減少用量。
如果夾雜痰濕而小便不利，就應該以茯苓為君藥。如果右關脾脈呈現緩滑或浮數有力，夾雜火氣而小便短赤，就應該以澤瀉為君藥。如果右手關脈和尺脈沉數有力，而左手關脈和尺脈微弱無神，這是火旺水虧，就應該以丹皮為君藥。如果右手關脈和尺脈平和有力，只有左關肝脈微弱或寬散無神，病人平時手腳筋脈容易抽搐，上顎和舌根夜間乾燥，兩脅常常感到緊繃，像痛又像脹，這是因為血虛導致肝氣不能收斂，就應該以棗皮為君藥，這樣的用藥又是多麼靈活！其他的古方也能仿照這兩個例子的思路來變通，自然就能體會到靈活運用的方法了。
既然能靈活運用，更要引導患者向善，根據實際情況權宜變通，並在法度之內施行，這樣用藥就沒有不恰當的，恰當的用藥就沒有不見效的。
至於《黃帝內經》的方法，非常高深，靈活變通，大小緩急奇偶復七方就是體現。《傷寒論》作者張仲景因此創立了一百一十三個方劑，都遵循了《內經》的原則，後代稱之為祖方。醫生臨床診斷時，要仔細觀察，將疾病的病因，正邪的消長，病程的長短，按照大小緩急奇偶復七方的其中一方，結合脈象，確定主治方向，以及藥物的品味分配，君臣佐使的配伍，用藥的輕重緩急，攻守兼備，分合有度，攻補兼施，所有權衡都掌握在醫生手中，藥物的效力掌握在患者身上，務必做到用藥恰當而已。如果病邪直接侵犯一經，應該選用一味君藥和一味臣藥，突出其特點，選用專門針對該經脈的藥物作為君藥，並加重其劑量，就叫做大方。