蔡貽績

《醫學指要》~ 卷五 (24)

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卷五 (24)

1. 合病並病及兩感瘟疫指要

趙嗣真曰:愚嘗疑合病並病之難明也久矣,今始釋之。合病者,二陽經或三陽經同受病,病之不傳者也。並病者,一陽經受病,又過一經,病之傳者也。且如太陽陽明並病一症,若並而未盡,是傳之未過,猶有表症。仲景所謂:太陽症不罷面色赤,陽氣拂鬱在表不得發越,煩躁短氣是也,猶當汗之,麻黃桂枝各半湯。若並之已盡,是為傳過。

仲景所謂:太陽症罷,潮熱手足汗出,大便難而譫語者是也,法當下之以承氣湯。是知傳則入府,不傳則不入府。所以仲景論太陽陽明合病,止出三症如前,於太陽陽明並病,則言其有傳變如此也。又三陽互相合病,皆自下利,仲景謂太陽陽明合病,則主以葛根湯,太陽少陽合病,主以黃芩湯,少陽陽明合病,主以承氣湯。

至於太陽少陽並病,其症頭項強痛,目眩,如結胸,心下痞硬,當刺大椎、肺俞、肝俞,不可汗下。但三陽合病,仲景無背強惡寒語句,雖別有口燥心煩,背微惡寒,乃屬太陽症,而非三陽合病也。三陽若與三陰合併,即是兩感,所以三陰無合病例也。

太陽陽明者,本太陽病,若汗若下,若利小便,亡津液,胃中燥、轉屬陽明,大便難,為脾約是也,若惡寒,升麻葛根湯,不惡寒反惡熱,白虎湯,譫語者調胃承氣湯,喘而胸滿者不可下,麻黃湯。太陽少陽者,本太陽病不解傳入少陽,頭項強急,脅下硬滿,乾嘔不能食,目眩,往來寒熱,脈沉緊者,小柴胡湯。少陽陽明者,本少陽病,因發汗利小便後胃中燥實,大便難,調胃承氣湯。

正陽明者,乃胃家風盛氣實也,大柴胡湯、大小承氣湯,按輕重而用之。三陽合病,腹滿身重,難以轉側,譫語遺尿,口中不仁,白虎湯。口燥舌乾不仁,背惡寒,同太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明無表症者,俱可下。惟惡寒者,為太陽陽明合病,未過經為屬表,可發汗。蓋在經則汗,過經則下也。

陽明少陽合病,必下利,其脈不負者順,負者逆也。互相剋賊曰負。脈滑而數者,有宿食也,宜下之,大承氣湯。此為合病並病診治之大要,不可忽也。

趙嗣真曰:仲景論兩感為必死之症,而復以治有先後,發表攻裡之說,繼之者,蓋不忍坐視,而欲觀其萬一之可治也。仲景云:太陽與少陰俱病,則頭痛為太陽邪盛於表,口乾而渴為少陰邪盛於裡也。陽明與太陰俱病,則身熱譫語為陽明邪盛於表,不欲食腹滿為太陰邪盛於裡也。

少陽與厥陰俱病,則耳聾為少陽邪盛於表,囊縮為厥陰邪盛於裡也。夫三陽之頭痛身熱耳聾,救表宜汗也。三陰之腹滿咽乾囊縮而厥,救里宜下也。《活人》書引下利,身疼痛,虛寒救里之例,而欲施於煩渴,腹滿,譫語囊縮,實熱之症,謂宜先救里以四逆湯,後救表以桂枝湯,不亦謬乎。蓋仲景所謂發表者葛根麻黃湯是也,所謂救里者調胃承氣是也。

白話文:

趙嗣真說:我曾對'合病'和'並病'這兩個概念感到困惑已久,現在終於明白。合病是指二陽經或三陽經同時受到疾病的侵襲,這種疾病不會傳播到其他經絡。並病則是一陽經受到病害後,又影響到了另一經絡,這種病會傳播。

例如,太陽和陽明並病的一種情況,如果病還未完全並入,那就是病還未完全傳播,仍存在表症。張仲景曾說:太陽症狀未消失,面色紅潤,陽氣在表皮鬱積無法發散,會出現煩躁和呼吸短促,這種情況應使用麻黃桂枝各半湯來治療。如果病已經完全並入,那就是病已經傳播。

張仲景所說:太陽症消失,出現潮熱和手腳出汗,大便困難且伴有譫妄,這就是需要使用承氣湯來治療。由此可知,如果病傳播了,就會進入腑;如果不傳播,就不會進入腑。所以張仲景討論太陽和陽明合病時,只提出了上述三種症狀,在討論太陽和陽明並病時,則描述了病情的轉變。

再來說三陽經互相合病的情況,通常會出現下痢,張仲景認為太陽和陽明合病,應該使用葛根湯,太陽和少陽合病,應該使用黃芩湯,少陽和陽明合病,應該使用承氣湯。

對於太陽和少陽並病,症狀可能包括頭頸部僵硬疼痛,眼花,類似結胸,心下痞硬,應該針刺大椎、肺俞、肝俞,不能出汗也不能瀉下。但對於三陽合病,張仲景並未提及背強和惡寒的症狀,雖然有口乾和心煩,背微惡寒的症狀,這屬於太陽症,而不是三陽合病。當三陽和三陰合併,就是兩感,因此三陰沒有合病的例子。

太陽和陽明合病,原本是太陽病,如果出汗、瀉下或小便頻繁,導致體液流失,胃部乾燥,轉而成為陽明病,大便困難,這就是脾約,如果惡寒,可以使用升麻葛根湯,如果不惡寒反而惡熱,可以使用白虎湯,如果有譫語,可以使用調胃承氣湯,如果喘息且胸悶,不能瀉下,可以使用麻黃湯。

太陽和少陽合病,原本是太陽病,未被治癒而傳入少陽,頭頸部緊繃,脅下硬滿,乾嘔無法進食,眼花,往來寒熱,脈沉緊,可以使用小柴胡湯。少陽和陽明合病,原本是少陽病,因為出汗和小便頻繁後,胃部乾燥,大便困難,可以使用調胃承氣湯。

純陽明病,是胃風盛氣實,可以使用大柴胡湯和大小承氣湯,根據病情輕重來選擇。三陽合病,腹部脹滿,身體沉重,轉側困難,譫語遺尿,口脣麻木,可以使用白虎湯。口乾舌燥,麻木,背惡寒,同太陽陽明、少陽陽明、純陽明無表症的,都可以瀉下。只有惡寒的,是太陽陽明合病,如果未過經,屬於表症,可以發汗。原則是在經絡上就發汗,過經絡就瀉下。

陽明和少陽合病,一定會下痢,如果脈象正常,病情就順利,如果脈象異常,病情就逆轉。脈象滑而數,說明有食物殘留,應該瀉下,使用大承氣湯。

張仲景討論兩感為必死之症,然後又提到治療的先後,先表後裏的說法,這表明他不忍心坐視不管,而是希望有萬一的機會可以治療。張仲景說:太陽和少陰都生病,頭痛是太陽邪氣旺盛於表,口乾且渴是少陰邪氣旺盛於裏。陽明和太陰都生病,身體發熱且譫語是陽明邪氣旺盛於表,不想吃飯且腹部脹滿是太陰邪氣旺盛於裏。少陽和厥陰都生病,耳聾是少陽邪氣旺盛於表,縮囊是厥陰邪氣旺盛於裏。

對於三陽的頭痛、身體發熱、耳聾,應該發汗以救表。對於三陰的腹部脹滿、咽喉乾燥、縮囊且厥冷,應該瀉下以救裏。《活人》一書提到下痢和身體疼痛,虛寒救裏的例子,卻想應用在煩渴、腹部脹滿、譫語、縮囊等實熱病症,認為應先救裏使用四逆湯,後救表使用桂枝湯,這是錯誤的。張仲景所謂的發表,指的是葛根麻黃湯,所謂的救裏,指的是調胃承氣湯。

像《活人》所說的救裏救表,將救視為攻擊,這不是矛盾嗎?這樣做如何能讓臟腑通暢,營衛運行?病人恐怕只能坐以待斃。唉,兩感病確實很難治療,然而,用藥的方法,輔助正氣去除邪氣的原則,學習者不能只是死記硬背,而是要理解其中的道理,如果只依賴《活人》一書,對人的傷害更大。

至於瘟疫,是由於時節不正常的氣候,從口鼻進入,老人和小孩容易感染。因為人體的正氣已經虛弱,邪氣得以乘虛而入。如果出現表症,可以使用人參敗毒散,如果是半表半里的症狀,可以使用小柴胡湯,如果是裏症,可以使用大柴胡湯瀉下。但是瘟疫的症狀變化多端,很多情況下病情發展迅速且危險,更應該根據脈象和症狀來治療,以達到平衡為目標。學習者應該詳細研究,不要忽視。