蔡貽績

《醫學指要》~ 卷五 (17)

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卷五 (17)

1. 傷寒三陽三陰指要

夫傷寒症候,傳變不一,要當審其病在何經,以施汗下溫三法也。而三陽三陰,究未可以日數拘矣。仲景所云:一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,此特言傳經次第,由陽入陰之大概耳。要之傷於寒邪而即發者是為正傷寒,惟在太陽經,則脈必尺寸俱浮,其症惡寒發熱,頭項痛,腰脊強者,以其脈上連風府故也。在陽明經,則脈必尺寸俱浮長,其症身熱目疼,鼻乾不得眠者,以其脈夾鼻絡於目故也。

又曰:不惡寒而作渴為在經,不惡寒反發熱,自汗出,大便難,為在府也。在少陽經則脈必尺寸俱浮弦,其症胸脅痛,耳聾,口苦舌乾,往來寒熱而嘔者,以其脈循脅絡於耳故也。若在太陰經,則脈必尺寸沉細也,其症腹痛咽乾,手足自溫,直中者或腹痛自利不渴,以其脈布胃中絡於喉故也。

在少陰經,則脈必尺寸俱沉,其症口燥舌乾而渴,直中者,惡寒口中和,默默欲寐,腹痛或咽痛,以其脈貫腎絡於肺,系舌本故也。在厥陰經,則脈必尺寸俱沉而微緩,其症煩滿囊縮,直中者,唇青舌卷不欲食,或吐蛔,以其脈循陰器絡於肝故也。

若其邪入陽明胃府,則潮熱自汗,譫語發渴,不惡寒反惡熱,揭衣去被,揚手擲足,或發斑黃狂亂,五六日不大便,此乃陽熱既極,陰氣消亡之候,不可不以大承氣下之,以承領其一線之陰,使陰氣不盡為陽所劫,因而得生矣。

夫傷寒之邪,實無定體,或入陽經氣分,則太陽為首,或入陰經血分,則少陰為先,而其脈以浮而有力無力,則知表之虛實;沉而有力無力,則知里之寒熱;中而有力無力,則知半表半裡之緩急。故陽盛陰虛,則邪乘虛而入於裡,下之則除其內邪而愈。若誤汗,則竭其津液而死矣。

陰盛陽虛,則邪得客於胰理而未能入,汗之則散其外邪而愈。若誤下則邪盡入里而凶矣。觀此不可以知脈症治法之大要乎?

按:經文三陽傳經,先太陽,次陽明,後少陽,論傷寒者皆宗之。不知太陽行乎身之後,陽之表也,陽明行乎身之前,陽之裡也,少陽行乎身之側,半表半裡也。如前所云:焉有傳裡已後方傳半表半裡者哉?此固所宜亟正也。惟三陽熱邪傳至三陰,藏府入里為盡,無所復傳,故言三陰無傳經也。

如再傳者是足傳手經也。若云傳足不傳手者,俗醫之謬也。蓋傷寒者,乃冬時感寒即病之名。冬乃坎水司事,其氣嚴寒,時則太陽少陰正司其令,觸冒之者,則二經受病。其次則足少陽厥陰,繼冬而司春令,而亦受傷何也?春木之令,起於大寒節,正當十二月中,至春分後方行溫令,故風寒亦能傷之。

足陽明太陰,中上也,與冬時無預,而亦傷之何也?土無定位,寄旺於四季,能終始萬物,則四時寒熱溫涼之氣皆能傷之也。故表邪傷里,必歸於脾胃而成燥糞矣。手之六經,主於夏秋,故不傷之。足之六經,蓋受傷之方分境界也。若言傷足不傷手則可,以為傳足不傳手則不可耳。

白話文:

[傷寒三陽三陰指要]

傷寒的症狀多變,我們必須清楚判斷病患在哪條經絡,才能選擇用出汗、瀉下、溫補等療法。三陽三陰的轉換,不能單純用天數衡量。張仲景提到:第一日影響太陽經,第二日影響陽明經,第三日影響少陽經,第四日影響太陰經,第五日影響少陰經,第六日影響厥陰經。這是在講病情由陽經轉到陰經的過程。

如果直接因為寒邪致病,稱為正傷寒,主要影響太陽經,脈象會顯示大小都浮,症狀包含怕冷、發燒、頭頸部疼痛、腰背僵硬,這是因為脈絡連接到風府穴的原因。如果影響到陽明經,脈象會顯示大小都浮且長,症狀包含身體發熱、眼睛疼痛、鼻子乾燥、失眠,這是因為脈絡經過鼻子連接到眼睛。

如果影響到少陽經,脈象會顯示大小都浮且弦,症狀包含胸部脅部疼痛、耳鳴、口苦舌乾、寒熱交替且噁心,這是因為脈絡繞過脅部連接到耳朵。如果影響到太陰經,脈象會顯示大小都沉細,症狀包含腹部疼痛、咽喉乾燥、手腳溫暖,直接影響到的人可能會腹部疼痛、自行排便但不口渴,這是因為脈絡佈滿胃部連接到喉嚨。

如果影響到少陰經,脈象會顯示大小都沉,症狀包含口乾舌燥且口渴,直接影響到的人會怕冷、口中舒適、默不吭聲想要睡覺、腹部疼痛或者咽喉疼痛,這是因為脈絡穿過腎臟連接到肺部,固定在舌根。如果影響到厥陰經,脈象會顯示大小都沉微緩,症狀包含腹部脹滿、睪丸收縮,直接影響到的人會嘴脣發青、舌頭捲曲不想吃東西、或者嘔吐蟲子,這是因為脈絡循著生殖器官連接到肝臟。

如果寒邪進入到陽明胃腑,會有潮熱、自汗、胡言亂語、口渴、怕熱、掀開衣服、揮動四肢,或者出現皮膚斑疹、黃疸、精神錯亂,五、六天沒有排便,這是陽熱達到極點,陰氣消失的徵兆,必須用大承氣湯瀉下,以保留下最後一絲陰氣,讓陰氣不會完全被陽氣消耗,從而獲得重生。

傷寒的寒邪實際上沒有固定的形式,可能進入陽經氣分,太陽經最常見,也可能進入陰經血分,少陰經最常見。我們可以從脈象的浮、沉、中,以及有無力度,判斷表裡的虛實、寒熱、緩急。因此,如果陽氣旺盛,陰氣虛弱,寒邪就會趁虛進入體內,用瀉下的方法可以除去體內的邪氣,如果誤用出汗的方法,就會耗盡體內的津液導致死亡。

如果陰氣旺盛,陽氣虛弱,寒邪會停留在皮膚表面無法深入,用出汗的方法可以驅散體表的邪氣,如果誤用瀉下的方法,寒邪就會全部進入體內導致病情加重。由此可見,脈象和症狀對於診斷和治療的重要性。

根據經典記載,三陽經的轉換順序是太陽經、陽明經、少陽經,這是所有討論傷寒的人都遵循的原則。但是,太陽經在身體後面,是陽氣的表面,陽明經在身體前面,是陽氣的內部,少陽經在身體側面,是半表半裡。如果按照之前的說法,怎麼可能先傳到內部再傳到半表半裡呢?這是需要立即修正的錯誤。只有當三陽熱邪傳到三陰經,臟腑進入體內,就無法再傳下去了,所以說三陰經沒有傳經。

如果再傳下去,就是足部傳到手部經絡了。如果說只傳足部不傳手部,這是庸醫的謬誤。因為傷寒是指冬天受到寒冷而生病的情況。冬天是水元素掌管,氣溫低,太陽經和少陰經正處於掌管的時期,如果接觸到寒冷,這兩個經絡就會受影響。接著是足少陽經和足厥陰經,接續冬天而掌管春天,也會受到傷害。為什麼呢?因為春天的木元素開始於大寒節氣,正好是十二月,直到春分後才會進入溫暖的季節,所以風寒也能傷害它們。

足陽明經和足太陰經位於中上部位,和冬天無關,但也能受到傷害。因為土元素沒有固定的方位,寄居在四季之中,能夠終結和開始萬物,所以四季的寒熱溫涼都能傷害它們。因此,表層的邪氣進入體內,最終會影響到脾胃,形成乾燥的大便。手部的六條經絡,主要在夏天和秋天,所以不會受到傷害。足部的六條經絡,纔是受傷的地方。如果說只傷害足部而不傷害手部是可以的,但如果認為只傳足部不傳手部就不對了。

況且,風寒進入人體的營養和防禦系統,晝夜循環,無處不到,怎麼可能隻影響手部經絡呢?傷寒的轉換和變化,以此為基礎可以推測,學習者應該細心研究。

至於瘟疫,雖然很多症狀和傷寒相似,但在初期,舌苔會呈現淡黃色,不像傷寒的黃苔,兩邊還是紅色。而且症狀包含不想吃東西,不畏寒,沒有頭痛或噁心嘔吐,這是區別的重要關鍵,此外,右手關脈滑大可以辨識。因為感染瘟疫,是受到天地之間的不良氣息,邪氣從口鼻進入體內,不影響臟腑,藏在脊椎下方,離體內不遠,靠近胃部,這是表裡的分界,也就是半表半裡,針灸經典所謂的橫達膜原。

邪氣在經絡表示在表層,在胃部表示在體內,現在邪氣在膜原,正好在經絡和胃部交界的部位,病發時會不想吃東西,或者感到膽怯寒冷,嚴重的話,肢端冰冷,陽氣極度鬱積,一旦通暢,肢端回暖,體內和體表都會發熱。開始時會感到寒冷,隨後會發燒,不像傷寒發燒同時畏寒。而且病情的轉變,常常非常急迫和危險,和傷寒有很大的不同,這也是必須辨識的重點。