《醫學指要》~ 卷五 (13)
卷五 (13)
1. 諸血指要
究之實火之血，調氣為先，虛火之血，養正為急，要莫不以脾胃藥收功也。按歸脾一方，乃心肝脾三經之主劑，遠志、棗仁補肝以生心火，茯神、龍眼補心以生脾土，參、耆、朮、草補脾以壯陽氣，木香者香先入脾，總欲使血歸於脾，故以歸脾湯名。是健脾之陽，有三善焉。
蓋脾中之陽氣旺，則如天清日朗，而龍雷潛伏。脾中之陽氣旺，則胸中窒塞之陰氣，如太空不留纖翳。脾中之陽氣旺，則飲食運化精微，復能生其陰血。況地氣必先蒸為濕，然後上升為云。若土無蒸而不濕，則地氣於中隔絕矣，天氣有不清明乎。且萬物以土為根，元氣以土為宅，可不重歟？至其土旺生金，金以生水，猶其理之顯然者也。
彼徒泥知柏地黃為滋陰降火，將以寒涼純陽之氣味，吸引陰邪上逆，必致胸膈滯礙，飲食日減，滑泄以作。且陰氣久居於上，勢必龍雷之火應之於下，燔熾莫遏矣。仲景云：陽旺能生陰血。蓋言人之真陽盛旺，自能化生陰血，此八味地黃之所由立也。張璐曰：人生以胃為本。
凡久虛不愈，諸藥不效者，惟有益胃補腎兩途。然當先培中土，使藥氣四達，則周身之機運流通，水穀之精微敷布，何患其藥不效哉。喻嘉言曰：虛勞病至於亡血失精，精血枯槁，難為力矣，急宜建其中藏，使飲食增而陰血旺，故但用稼穡作甘之味，生其精血，而酸辛鹹苦，在所不用，舍是無良法也，故參苓朮草所以為四君子也。外此而張景岳有溫甘純靜之用，馮楚膽有脾胃為主之論，皆得其要也。
即或血為火逼，而暴吐暴衄，不得不與為暫止，亦當思時珍之用童便，必乘熱而飲，勿以冷進也。俗傳回輪湯一法，於理難通。蓋人惟飲食之精華，存為氣血之資，而其渣滓化為穢濁，降於二陰，此固臟府所不容之物，何至使反諸中而生精血乎。彼無知者不足怪，往往以明理之人，亦奉為金丹，此不可解也。
予診治血症，獲濟甚眾，故特闡明於此。
白話文：
關於各種出血的重點，追究起來，如果是實火引起的出血，調理氣機是首要的；如果是虛火引起的出血，滋養正氣是當務之急，但最終都離不開用脾胃的藥物來收效。
仔細分析歸脾湯這個方子，它是調養心、肝、脾三經的主要方劑。遠志、酸棗仁能夠補肝以產生心火；茯神、龍眼肉能夠補心以產生脾土；人參、黃耆、白朮、甘草能夠補脾來增強陽氣。木香這味藥，因為香味能先入脾經，總體來說是想使血歸屬於脾，所以才取名為歸脾湯。這是健脾陽氣的方子，有三個很好的作用。
脾中的陽氣旺盛，就像晴空萬里、陽光普照，而潛藏的雷電也會安靜下來。脾中的陽氣旺盛，那麼胸中鬱積的陰氣，就像廣闊的天空不會留下絲毫塵埃。脾中的陽氣旺盛，那麼飲食就能夠運化出精微物質，進而產生陰血。何況地氣必須先蒸發成濕氣，然後上升為雲。如果土壤沒有蒸發而不能產生濕氣，那麼地氣就會被隔絕，天氣怎麼可能清明呢？而且萬物都以土地為根本，人體的元氣也以脾土為家，怎麼能不重視呢？至於脾土旺盛能產生金，金又產生水，這也是很明顯的道理。
那些只知道用知柏地黃丸來滋陰降火的人，會用寒涼的藥性來引導陰邪之氣向上逆行，必定會導致胸膈阻塞，食慾每天減少，甚至會出現滑瀉。而且陰氣長期停留在上面，勢必會引起下焦的龍雷之火更加旺盛，難以控制。仲景說：「陽氣旺盛能夠產生陰血。」這句話是指人體的真陽旺盛，自然能夠化生陰血，這也是八味地黃丸成立的基礎。張璐說：「人生以胃為本。」
凡是久病不癒，各種藥物都沒效果的情況，只有益胃和補腎這兩條路。但應當先培養中焦脾胃，使藥氣能夠四處到達，這樣全身的氣機才能夠運行通暢，水穀的精微物質才能夠敷布全身，還怕藥物不見效嗎？喻嘉言說：「虛勞病到了亡血失精，精血枯竭的地步，就難以治療了。應當趕緊建立中焦脾胃的功能，使飲食增加，陰血就會旺盛起來。所以只要用甘味的食物來產生精血，而酸、辛、鹹、苦味的藥物就不用了，沒有比這更好的方法了。」所以人參、茯苓、白朮、甘草組成的四君子湯才是根本。此外，張景岳有溫甘純靜的用藥方法，馮楚膽有脾胃為主的理論，都抓住了要點。
即使出血是因為火熱逼迫而導致的暴吐暴衄，不得不暫時止血，也應當考慮李時珍用童便的方法，必須趁熱服用，不要用冷的東西。民間流傳的回輪湯這個方法，在道理上是說不通的。因為人只有把飲食中的精華物質轉化為氣血的來源，而剩下的渣滓則會化為污穢之物，排出體外，這是臟腑所不能容納的，怎麼能讓這些東西反而回到體內去產生精血呢？那些不明事理的人不足為怪，但往往有些明白道理的人，也把這個方法當成靈丹妙藥，這真是令人費解。
我診治各種出血症狀，救治了很多人，所以特意在這裡闡明這些道理。
2. 傷寒脈要
夫傷寒之脈，表裡虛實宜急辨也。初持輕手候之，脈見皮膚之間便得，曰浮，是太陽經脈也。有力者主寒邪在裡，無汗為寒傷營血，表實宜汗之。無力者主風邪在表，有汗為風傷衛氣，表虛宜實之。重手候之，脈附於肌肉之下筋骨之間而得，曰沉，是三陰經脈也。三陰經俱是沉脈，要在指下有力無力細分之，有力者主熱邪在裡，為裡實，宜下之。
無力者主寒邪中里，為裡虛，宜溫之。不輕不重取之，脈應於血肉之分，陰陽相半曰中，中者半表半裡是也。若見微洪是陽明經脈也，主邪在表多里少，宜解肌。若見弦數是少陽經脈也，主邪在半表半裡，宜和解。蓋陰陽表裡虛實寒熱俱在浮中沉三按中分，有力者為陽、為實、為熱，無力者為陰、為虛、為寒。若浮中沉之不見，則委曲求之，若隱若見，乃陰陽伏匿之脈也。
然三脈中有進退焉，脈大者邪氣勝為病進，脈緩者胃氣和為邪退，又有伏脈焉，一手無脈曰單伏，兩手無脈曰雙伏。如病初起，頭痛發熱惡寒而脈伏者，緣陰邪陷於陽中不得越發，此欲汗而當攻之，使邪氣退而正氣復，脈自至而病自除也。若七八日以來，別無刑剋症候，或昏冒不知人事，或脈全無者，此欲汗而勿攻之，回陽之吉兆也。
又有可解不可解焉，脈浮緊在表者，以汗解之，脈沉實在裡者以下解之，脈沉遲而無力者以溫解之。然又有浮而宜下者，則因大便難也。沉而宜汗者，則因表有熱也。又有歇至焉，如陰寒直中陰經，溫之而斷續者是也。又有躁亂焉，因汗下後脈當靜今反盛者是也。
夫傷寒之脈，浮大動數滑為陽，沉澀弱弦微為陰。而其弦緊浮滑沉澀六者，為殘賊之脈。傷寒先入皮膚肌肉，次入筋骨腸胃，專以浮中沉遲數辨其陰陽寒熱及表裡虛實而斷之。諸浮為在表屬陽，諸沉為在裡屬陰，諸遲為在臟屬寒，諸數為在府屬熱。雜病以弦為陽，傷寒以弦為陰。
雜病以緩為弱，傷寒以緩為和。傷寒以大為進病，以緩為邪退，以緩為胃氣。寸口陽脈中或見沉細無力者，為陽中伏陰，尺部陰脈中或見沉數有力者，為陰中伏陽。寸口數大有力為重陽，尺部微而無力為重陰。寸口細微如絲為脫陽，尺部細微無力為脫陰。寸脈弱而無力，切忌發汗，尺脈弱而無力，切忌輕下。
初按來疾去遲，名曰內虛外實，去疾來遲名曰內實外虛。尺寸俱同，名曰緩，緩者和而生也。汗下後脈靜者生，躁亂身熱者死，乃邪氣勝也。溫之後脈來歇止者，正氣脫而不復生也。純弦之脈名曰負，負者死。按之解索者名曰陰陽離，離者死。陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。
寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕，此皆不治。脈來藹藹如車蓋者名曰陽結，脈來累累如循長竿者名曰陰結，脈瞥瞥如羹上珠者為陽氣微，脈縈縈如蜘蛛絲者為陰氣衰，脈綿綿如瀉漆之絕者亡其血。脈來緩，時一止復來者曰結。脈來數，時一止復來者曰促。陽盛則促，陰盛則結，此皆病脈。
白話文：
[對於傷寒脈象的理解]
談到傷寒的脈象，我們必須迅速區分出表證、裡證、虛證和實證。剛開始用較輕的手法觸摸脈搏，若能感受到皮膚下的脈動，這種脈象稱為浮脈，表示病在太陽經絡。如果脈象強勁有力，這顯示寒邪已侵入體內，無汗的情況下是寒邪傷害了營血，這種情況應當發汗治療。如果脈象無力，則代表風邪在體表，如果有汗，說明風邪傷害了衛氣，這種表虛的狀況應當固表。
若用較重的手法探測，脈象在肌肉下方、筋骨之間顯現，這種脈象稱為沉脈，顯示病在三陰經脈。三陰經脈都呈現沉脈，關鍵在於能否從指下感知其有力或無力，有力的脈象表示熱邪在體內，這是裡實的病症，應當用瀉下法。無力的脈象表示寒邪已深入體內，屬於裡虛，應當用溫補法。
若以不輕不重的手法取脈，脈象出現在血肉交界處，這種陰陽交錯的脈象稱為中脈，顯示病在半表半裡。如果脈象微顯洪大，這是陽明經脈的特徵，表示邪在表證多，裡證少，應當調和肌腠。如果脈象弦數，這是少陽經脈的特徵，表示邪在半表半裡，應當和解表裡。
陰陽、表裡、虛實、寒熱的判斷，都涵蓋在浮、中、沉三種脈象中，有力的脈象代表陽性、實證、熱性，無力的脈象代表陰性、虛證、寒性。若在浮、中、沉三種脈象中找不到脈象，那就仔細尋找，若隱若現的脈象，可能是陰陽潛藏的脈象。
然而，在這三種脈象中，還存在著病情進展與退縮的變化，脈象大表示邪氣佔優勢，病情正在惡化；脈象緩表示胃氣平和，邪氣正在退縮。此外，還有伏脈，一隻手沒有脈象稱為單伏，兩隻手都沒有脈象稱為雙伏。如果病初起，出現頭痛、發熱、畏寒且脈象伏藏，這是因為陰邪被困在陽氣中無法發散，這時應該出汗治療，讓邪氣退縮，正氣恢復，脈象自然會回歸正常，疾病也會自行消除。如果七八天以來，除了昏睡、失去意識或完全無脈象之外，沒有其他病症，這表示想要出汗但不應該攻邪，這是回陽的吉祥徵兆。
此外，還有可以治療和不可以治療的情況，脈象浮緊在表證的，應當出汗治療；脈象沉實在裡證的，應當用瀉下法；脈象沉遲無力的，應當用溫補法。然而，也有浮脈但適合瀉下的情況，這是由於大便困難。沉脈但適合出汗治療的，這是因為表證有熱。此外，還有歇止的脈象，例如，陰寒直接影響陰經，溫補後脈象斷斷續續。還有躁亂的脈象，這是因為出汗或瀉下後，脈象應該平靜，但現在反而變得旺盛。
對於傷寒的脈象，浮大、動、數、滑為陽性，沉、澀、弱、弦、微為陰性。而弦、緊、浮、滑、沉、澀這六種脈象，被視為疾病發展的脈象。傷寒首先進入皮膚和肌肉，然後進入筋骨和腸胃，主要通過浮、中、沉、遲、數來辨別陰陽、寒熱以及表裡虛實，從而做出診斷。所有浮脈表示病在表證，屬於陽性；所有沉脈表示病在裡證，屬於陰性；所有遲脈表示病在臟器，屬於寒性；所有數脈表示病在腑器，屬於熱性。在雜病中，弦脈表示陽性，但在傷寒中，弦脈表示陰性。
在雜病中，緩脈表示虛弱，但在傷寒中，緩脈表示和諧。在傷寒中，大脈表示病情惡化，緩脈表示邪氣退縮，緩脈表示胃氣平和。在寸口部位，陽脈中如果出現沉細無力的脈象，表示陽中伏陰；在尺部，陰脈中如果出現沉數有力的脈象，表示陰中伏陽。寸口部位脈象數大有力表示重陽；尺部脈象微弱無力表示重陰。寸口部位脈象細微如絲表示脫陽；尺部脈象細微無力表示脫陰。寸脈弱無力，切忌出汗；尺脈弱無力，切忌輕易瀉下。
初按時脈象來得快去得慢，名為內虛外實；去得快來得慢，名為內實外虛。寸脈和尺脈相同，名為緩脈，緩脈表示和諧，有助於康復。出汗或瀉下後脈象平靜的，有助於康復；脈象躁亂伴隨身體發熱的，表示邪氣佔優勢，導致死亡。溫補後脈象停頓的，表示正氣脫離，無法再恢復。純弦脈象名為負脈，負脈表示死亡。按壓後像繩索一樣鬆開的脈象，名為陰陽離脈，離脈表示死亡。陰病出現陽脈有助於康復；陽病出現陰脈導致死亡。
寸脈不到關脈表示陽絕；尺脈不到關脈表示陰絕，這些都是無法治療的情況。脈象如車蓋般蓬鬆表示陽結；脈象如長桿般連綿表示陰結；脈象如湯上的珍珠般微弱表示陽氣微弱；脈象如蜘蛛絲般纖細表示陰氣衰弱；脈象如瀝青斷裂般微弱表示失血。脈象緩慢，偶爾停止再來表示結脈；脈象快速，偶爾停止再來表示促脈。陽氣過剩導致促脈；陰氣過剩導致結脈，這些都是病態的脈象。
至於雙手脈象洪大、緊急、緊盛表示夾食；右手脈象空虛，左手脈象緊盛，表示勞力；左手脈象緊盛，右手脈象洪滑，或者寸脈沉伏，伴有身體發熱、畏寒、隱隱頭痛、喘息咳嗽、煩躁悶悶、胸脅腹痛，表示夾痰；左手脈象緊澀，右手脈象沉數，伴有心胸、脅下、小腹疼痛，表示血鬱。這些都是脈象和症狀相互關聯，不能忽視。
陰脈本質上是沉脈，但也可能出現緊脈或數脈。張仲景只提到微細脈象，因為沉脈必須在深度按壓下才能感知，緊脈和數脈也在沉脈和細脈中出現，不像陽性病症的浮大緊脈。陳氏說：人們知道數脈表示熱症，卻不知道在沉細脈象中出現數脈表示極度寒冷。
真正的陰寒病症，脈象常常達到每分鐘七八次，但按壓下去感覺無力且數。因此，脈象數表示熱症，浮數表示表熱，沉數表示裡熱，數而有力表示實熱，數而無力表示虛熱，何況是沉細脈象呢？如果剛生病就出現譫妄、發熱，六個部位都無脈象，但在大拇指下、寸口上方有脈動，這是鬼脈，不能混淆為反關脈。這些是診斷傷寒的重要原則。