《馤塘醫話》~ 正文 (17)

1. 溫熱論

溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛心，心主血屬營。辨營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。蓋傷寒之邪，留變在表，然後化熱入里。溫邪則熱變最速，未傳心胞，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。不爾，風挾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣，不能上榮，兩陽相劫也。

溫於濕合，蒸鬱而矇蔽於上，清竅為壅塞，濁邪害清也，其病有類傷寒。其驗之之法，傷寒多有變症，溫熱雖久，在一經不移，以此為辨。

前言辛涼散風，甘淡驅濕。若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬。如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急退斑為要。

若斑出熱不解者，胃津亡也。主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮蔗漿之類，或其腎水毒虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗之於舌。如甘寒之中，加入鹹寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出。解後胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。

蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫症。此時宜令病者安舒靜臥，以養陽氣來復。旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫症。若脈急疾，躁擾不臥，膚汗大出，便為氣脫之症矣。更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知。

再論氣病，有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢，隨症變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰汗。大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透勢轉氣，如犀角、元參、羚羊等物；入血恐就耗血動血，宜須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍之類。否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯，反生慌張矣。

且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。法應清涼，然到十分之六七，即不可過於寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽息亦衰微也。面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖息，灰中有火也。須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。

白話文：

溫熱病邪從上侵入人體，首先侵犯肺部，如果病情惡化會逆傳到心包。肺主管氣，屬於衛氣，心主管血，屬於營氣。辨別營衛氣血的病變，雖然和傷寒有相似之處，但在治療方法上卻與傷寒大不相同。因為傷寒的病邪，會停留在體表，然後化熱進入體內。而溫熱病邪的熱變速度很快，還沒傳到心包，病邪就還停留在肺部。肺主管氣，與皮毛相合，所以說病邪還在體表。在體表初期要使用辛涼的輕劑，如果夾雜風邪，就加入薄荷、牛蒡等藥物，如果夾雜濕邪，就加入蘆根、滑石等藥物，目的是讓風邪從熱的外部散去，讓濕邪從熱的下方滲透出去，不讓病邪與熱相互搏鬥，這樣熱邪就會孤立無援。如果不用這種方法，風邪挾帶溫熱就會產生乾燥，導致清竅乾澀，這是因為水主導的氣不能上行滋養，是兩陽相搏的現象。

溫邪如果與濕邪結合，就會蒸騰鬱積，蒙蔽於頭部，導致清竅阻塞，濁邪會傷害清氣，這種病症與傷寒有些類似。區分的方法是，傷寒的病症變化多端，而溫熱病即使病程長，也只會停留在一經不變，可以以此來區分。

前面說過要用辛涼的藥物來疏散風邪，用甘淡的藥物來驅除濕邪。如果病情仍然沒有好轉，就說明病邪逐漸要進入營分了。營分受到熱邪侵襲，就會導致血液受損，心神不安，晚上病情加重，難以入睡，或者出現隱隱約約的斑點，這時就要停止使用理氣的藥物。如果是從風熱轉入的，要使用犀角、竹葉等藥物。如果是從濕熱轉入的，要使用犀角、花露等藥物，並將這些藥物加入到涼血清熱的方劑中。如果病人出現煩躁、大便不通的情況，也可以加入金汁。老年人或者平時體質偏寒的人，可以用人中黃代替，當務之急是要盡快讓斑點消退。

如果斑點出現而熱邪不退，說明胃津已經耗盡。要用甘寒的藥物來滋養，嚴重的情況可以用玉女煎，輕微的情況可以用梨皮甘蔗汁等。或者可能是腎水虧虛，雖然還沒有到下焦，但是病邪已經開始亂竄了，這一定要在舌象上仔細觀察。在甘寒藥物中加入鹹寒的藥物，務必先安穩好尚未受邪的地方，防止病邪更容易深入。如果病邪始終在氣分流連，可以期待通過發汗來使病邪透散出去，治療方法應該是益養胃氣，讓病邪隨著汗液一起排出，等到熱邪到達皮膚毛孔張開，病邪就會從汗液排出。病好之後，胃氣空虛，皮膚會發冷一天一夜，等到陽氣恢復，體溫就會自行回暖。

發汗而病解，說明病邪退去而正氣虛弱，陽氣隨著汗液外洩，所以皮膚會逐漸變冷，但這未必就是脫症。這個時候應該讓病人安靜地休息，以恢復陽氣。旁邊的人不要驚慌，頻繁地呼喊病人，擾亂他的元神，使他煩躁。只要診斷脈象，如果脈象虛軟平和，即使病人倦怠臥床不語，出汗皮膚發冷，也不是脫症。如果脈象急促，躁動不安，不能臥床，皮膚大汗淋漓，那就是氣脫的症狀了。還有一種情況是邪氣太盛而正氣太虛，不能一次發汗就痊癒，要停一兩天再發汗才能痊癒，這一點必須要知道。

再來說氣分的病症，有時候病邪不傳入血分，而是停留在三焦，這種情況類似於傷寒中的少陽病。傷寒的少陽病要用和解表裡的藥物，而溫病的三焦病要用分消上下的藥物，根據病情變化靈活使用藥物，例如近來常用的杏仁、厚朴、茯苓等藥物，或者像溫膽湯這樣走泄的藥物。因為病邪還在氣分，仍然可以期待通過發汗來使病邪透散出去。總的來說，要先看衛分的情況，再看氣分，再看營分，再看血分。在衛分的時候可以用發汗的方法，到了氣分才可以用清氣的方法，到了營分還可以通過透邪的方法把病邪轉移到氣分，可以使用犀角、玄參、羚羊角等藥物；到了血分恐怕會耗血動血，應該使用涼血散血的方法，例如生地、丹皮、阿膠、赤芍等藥物。否則不按照先後緩急的原則用藥，恐怕會一開始就用錯，反而會讓人慌張。

而且我們吳地濕邪害人最廣，如果面色發白的病人，一定要顧護他的陽氣，因為濕邪太盛會導致陽氣虛弱。治療方法應該是清涼，但是當病情的進展到十分之六七時，就不能過於寒涼了，以免前功盡棄。這是為什麼呢？因為濕熱一旦退去，陽氣也會隨之衰弱。如果面色蒼白的病人，一定要顧護他的津液，清涼藥用到十分之六七時，往往會出現熱退身寒的情況，這時不能就說他是虛寒而使用補藥，以免像爐火熄滅，灰中還有餘火一樣。必須仔細地觀察和分析，才可以少量地給予補藥，千萬不要冒然行事。