《延陵弟子紀要》~ 桐涇橋孫 (15)

1. 憩岩楊

中虛濕熱生痰生飲，為咳為嗽，甚至為喘。喘出於肺，關於腎。肺病及腎水，失金之母也。如此日虛一日，而所患之濕熱菀蒸於內，化熱傷陰，溺黃，口乾，味苦，苔白，脘痞，頭昏，耳閉，小有寒熱等證，繼之於後，更覺無力以消。所以右脈雖空，其形弦大且數；左部雖沉，反見弦急不舒。從肺腎立方，本屬堂堂正正，無如濕熱反蒸乎？

甘露飲，去草水泛。資生丸，取炒香花生果肉煎湯代水。

復診

寒熱一除，精神有半日之爽。未幾復蹈則轍，是濕邪尚盛為熱，熱又蒸濕蒙其清竅。將前之減其補者，重乎清降。

大生地、麥冬、半夏、茵陳、西洋參、川斛、枳殼、蘇子、枇杷葉、桑皮、通草、竹瀝。

白話文：

[楊憩巖]所述內容如下：

因脾胃虛弱導致濕熱內生，進而產生痰與水飲，引起咳嗽和喉嚨痛，甚至發展到呼吸困難。呼吸困難源自肺部，但與腎臟健康有關。當肺部疾病影響到腎臟，即所謂的金克水，病情便逐日虛弱。同時，體內的濕熱蒸騰，轉化為熱度傷害陰液，出現尿黃、口渴、口苦、舌苔白、胃部脹滿、頭暈、耳鳴、輕微發燒等症狀，這些後續問題讓人更難應對。因此，即使右手脈象空虛，但仍呈現弦大且快；左手脈象雖沉，卻顯得緊繃不舒適。從肺腎兩臟著手治療，本是正確路線，然而濕熱反覆蒸騰，情況複雜。

藥方建議：甘露飲，去除草藥與水的浮沫部分。資生丸，使用炒香的花生仁煎湯替代清水服用。

再診時：

發冷發熱的症狀消失後，患者精神狀態恢復半天的清爽。然而不久後，病情再次反覆，這是由於濕邪仍舊旺盛，轉化為熱度，進一步蒸騰濕氣，影響了清竅。因此，先前的補藥需減少，而強調清熱降火。

開立藥方：大量生地、麥門冬、半夏、茵陳、西洋參、石斛、枳殼、紫蘇子、枇杷葉、桑白皮、通草、竹瀝。

2. 楓橋徐

咳嗽於前風也，痛痹於後濕也。風濕一病於外，伏暑內動於中，以致寒熱如瘧八日不退。診得右脈弦中帶數，左部雖數偏見濡象。數之一脈誠屬暑氣所形，而弦且濡者又屬風少濕多。因思汗出不已，而多暑之不能速化者，原被暑氣肋遏，難以因風而達。然則面色黃滯，舌苔滿白，小溲短赤，從未發渴，豈非熱處濕中之謂乎？若就暑邪透達，非先化去其濕則不能也。然遲之又久，往往暑不外達，反從內走，增出一番險症，不可不防。

蓋以邪無中立，不出則進耳。

赤苓茅朮製厚朴滑石炙草丹皮草果仁陳皮杏仁桑葉淡乾薑

次診

面之滯色已開，濕邪有暗化之機矣。是以右脈弦象稍緩，左之濡脈略弦。脈之轉移，病之化動，自然相應。惟數象仍然，寒熱稍輕，舌苔漸薄，小溲亦不為短。明系暑氣尚留，濕還內勝。無他，暑必夾濕，濕去則暑亦自消。若非此理，古人之消暑在消其濕，何以言之？宗消暑法，參入苓朮湯中，以使再減。然體質素虧，不得不以一甘一寒之法佐之。

酷炒半夏赤苓甘草橘紅淡乾薑杏仁藿香滑石草果仁桑葉川樸茅朮

三診

濕從溫燥而減，病情已緩。然濕為黏膩之邪，最難驟愈。無怪乎暑氣還郁，小有寒熱如瘧而作。舌苔雖薄，口尚不渴，面滯雖開，其色未亮。加以小溲不利，肢體不松，脈弦帶滯。所謂脾為濕所浸淫而重滯，其在斯乎？轉以縮脾飲佐以五苓散。

草果仁砂仁桂枝赤苓醋炒半夏豬苓茅朮葛根建澤瀉扁豆

四診

濕衰大半，是以諸恙輕減。所嫌但熱不寒，一日兩度，有似癉瘧而並不煩嘔發渴。脈弦帶滯，無他。暑濕之邪尚留脾部，兼涉少陽。所以白苔之外，咽乾帶苦，每見於清晨也。古語云：「含助陽，別無驅濕之法。」又云：「治濕不利小便，非其治也。」宗此兩條而出一清脾飲，仍佐五苓散，以使脾陽漸勝，邪從小便而出，不再入於少陽，恰合現在病機。

清脾飲用芎術五苓散

五診

白苔化為黃色，濕邪退矣。暑猶在也。暑之所在，布於三焦。脈來濡數。今口知干，小便未利，胸次或痞，發熱兩度，正須透達之時。法宜提化。但苔有剝處，陰被暑傷。際此秋氣平分，雖難滋補，亦不可不顧其陰。

青蒿丹皮滑石甘草茯苓澤瀉淡芩橘紅萆薢薏仁穀芽

六診

診得脈數者熱也。內由暑邪所化也。暑必夾濕，起於傷風。是以午後發熱，夜半而衰，尚有如瘧之狀。中土之邪，究涉少陽。近來之口苦咽乾，實出於此。至於疹塊外發，風之餘氣，亦屬透達。所

白話文：

[楓橋徐]的醫案中描述的情況如下：

患者先前有咳嗽的症狀，是因為感受了風邪；後來感到關節疼痛僵硬，是因為濕氣所致。風濕這類疾病是由外部因素引起的，而體內的暑熱則是由內而發，導致患者像得了瘧疾一樣，寒熱交錯，連續八天沒有好轉。經過診斷，發現患者的右手脈象呈現弦中帶數的特徵，左手脈象雖然也是數象，但同時呈現出濡象。數象的脈象確實是由暑氣所引發的，而弦且濡的脈象則顯示風邪較少，濕氣較重。

思考到患者汗出不止，但體內的暑氣卻無法迅速化解，這是因為暑氣受到阻礙，無法順利地通過汗液排出。再看患者臉色黃滯、舌苔厚重且白色、小便短赤，但並未感到口渴，這些症狀都表明患者體內存在濕熱。要讓暑邪得以透達，首先必須化解體內的濕氣，否則暑氣很難自行消失。然而，如果拖延太久，暑氣不僅無法向外排出，反而可能向內蔓延，導致病情加重，必須提前防範。

因為邪氣不會停滯不動，如果不被排出，就會進一步侵入體內。

藥方包括赤苓、茅朮、厚朴、滑石、炙草、丹皮、草果仁、陳皮、杏仁、桑葉和淡乾薑。

再次診療時，患者臉色已不再黃滯，濕邪有逐漸消散的跡象。右手脈象的弦象稍微減輕，左手的濡象變得略帶弦象。脈象的變化與病情的好轉相互呼應。雖然數象的脈象依然存在，但寒熱的症狀已經有所減輕，舌苔逐漸變薄，小便也不再短赤。這說明暑氣仍然殘留在體內，濕氣仍然佔優勢。但這也無可厚非，因為暑氣總是會夾雜著濕氣，只有當濕氣去除，暑氣才會自然消散。如果不是這樣，古人為什麼說消暑就要先消除濕氣呢？根據消暑的原則，將苓朮湯加入治療，以幫助病情進一步改善。然而，考慮到患者體質素來虛弱，因此需要配合甘寒的方法來輔助治療。

第二次藥方包括酷炒半夏、赤苓、甘草、橘紅、淡乾薑、杏仁、藿香、滑石、草果仁、桑葉、川樸和茅朮。

第三次診療時，濕氣在溫燥的作用下已經減少了大半，病情也已經緩解。然而，濕氣是一種黏膩的邪氣，非常難以迅速治癒。因此，暑氣仍然在體內鬱積，偶爾會出現類似瘧疾的寒熱症狀。舌苔雖然已經變薄，但口渴的症狀仍未出現，臉色雖然不再黃滯，但仍未恢復明亮。此外，小便不利、肢體僵硬，脈象仍有弦象和滯象。這表明脾臟受到濕氣的影響，導致身體沉重和滯澀。轉而使用縮脾飲，配合五苓散來治療。

第三次藥方包括草果仁、砂仁、桂枝、赤苓、醋炒半夏、豬苓、茅朮、葛根和建澤瀉、扁豆。

第四次診療時，濕氣已經減少了大半，各種症狀也已經明顯減輕。但患者仍然只有熱感而無寒感，每天出現兩次，類似瘧疾，但沒有煩躁、嘔吐或口渴的症狀。脈象仍然呈現弦象和滯象。這表明暑濕邪氣仍然殘留在脾臟部位，同時影響到少陽經。因此，除了舌苔變薄外，清晨時還會出現咽喉乾燥和苦味。古語有云：「含助陽，別無驅濕之法。」又說：「治濕不利小便，非其治也。」根據這兩句古語，選擇使用清脾飲，仍然配合五苓散，以幫助脾臟陽氣逐漸強化，邪氣通過小便排出，不再進入少陽經，正好符合目前的病情。

第四次藥方使用清脾飲和五苓散。

第五次診療時，舌苔從白色轉為黃色，表明濕邪已經消退。但暑氣仍然存在，它遍佈在三焦部位。脈象呈現濡數的特徵。現在患者感覺口幹，小便仍然不暢，胸部有些許痞滿，每天發熱兩次，正是需要透達的時候。治療方法應該是提升和化解。但舌苔有剝落的地方，表示陰分被暑氣傷害。在秋季氣候平穩的時節，雖然難以進行滋補，但也不能完全忽略對陰分的保護。

第五次藥方包括青蒿、丹皮、滑石、甘草、茯苓、澤瀉、淡芩、橘紅、萆薢、薏仁和穀芽。

第六次診療時，脈象仍然呈現數象，表明體內仍有熱氣，這是暑邪所引起的。暑氣通常夾雜著濕氣，最初是由風邪引起。因此，患者在下午會發熱，到半夜才會減退，仍然呈現出類似瘧疾的症狀。中土部位的邪氣，確實涉及到了少陽經。最近的口苦和咽喉乾燥，就是由此產生的。至於皮膚上出現的疹塊，是風邪的餘氣，也屬於一種透達現象。然而，這些症狀仍然存在。