《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (4)

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醫論 (4)

1. 《霍亂論》序

乙未六月,點勘王孟英《隨息居霍亂論》畢,不禁慨然於醫術之難言也。霍亂為外感病之一症,六淫之邪混於中者,悉能致此。自霍亂之治,始見於《傷寒論》中,後之學者,遂只知傷寒有霍亂,一以治傷寒之法治之。豈知傷寒有霍亂,猶之傷寒之有發熱頭痛也。傷寒有之,不可謂溫暑、濕熱,遂無其證也。

苟不辨其致此之由,第見其外見吐瀉,即為霍亂,而以傷寒法一例治之,方枘圓鑿,格不相入,其誤人可勝道哉。元、明以來,名賢輩出,亦有見夫法之不盡合,而隨時變法,隨證更方,固亦有取效一時者,而究未能於致病之由探其本源,推其流極,故所立治法,仍不能挈其納領,隨機圓通,致學者靡所適從,而隨手殺人,茫不自覺。此孟英王氏所以大聲疾呼而有霍亂之作也。

且夫內傷之病,千古不易,外感之證,隨時變遷。試觀漢、唐以來,千有餘年,其病為古書所載,而今無之者不少,而今人所患之病,為古書所未載者尤多。誠以風氣之更變,性質之澆漓,人事之消耗,凡古所無而今所有者,幾於不可勝數,而病即隨之。學者苟隨時體察,隨時參詳,庶乎隨病變通,有所領會也。

由是推之,霍亂有傷寒、暑濕之不同,而凡瘧、痢外感所發者,亦各有寒溫、暑濕之各異。苟不究其源,而概執柴胡以治瘧、芩芍以治痢,是何異於執理中、五苓為霍亂之主方,而不知變哉。嗟乎!學者不讀古書,而師心自用,其弊在於蔑古。徒讀古書而拘執不化,其弊又在於泥古。

必也會其意於書之中,復能通其變於書之外,庶幾論病則頭頭是道,用藥則活潑潑地,可以臨大證而應變無窮矣。豈獨霍亂也乎哉。

白話文:

乙未年的六月,我完成了校訂王孟英的《隨息居霍亂論》,對於醫術的深奧與複雜不禁產生了深深的感慨。霍亂是外感疾病的一種,任何六淫(風、寒、濕、暑、燥、火)的邪氣混入人體,都能導致這種病。自從《傷寒論》中首次提及霍亂的治療方法,後世的醫學學子就只知傷寒會引發霍亂,因此一律按照治療傷寒的方法來對待霍亂。然而,他們忽略了傷寒會引起霍亂,就像傷寒會引起發燒和頭痛一樣。傷寒會出現這些症狀,但並不代表溫熱、濕熱等其他疾病就不會出現這些症狀。

如果不辨別導致霍亂的真正原因,只看到患者嘔吐和腹瀉,就認定這是霍亂,然後用治療傷寒的方法去治療,這就像方形的榫頭要塞進圓形的榫眼,兩者根本不匹配,這種錯誤的治療方式對人的傷害實在無法一一陳述。自元朝、明朝以來,許多醫學大家相繼出現,他們也發現了這種方法並不完全適用,於是根據不同的時代調整治療方法,根據不同的症狀更改處方,確實有些方法在短時間內取得了效果。但是,他們始終未能深入探究疾病的根源,因此他們建立的治療方法依然無法抓住核心,無法靈活應變,導致學習的人不知道該如何選擇,往往在不知不覺中奪走了他人性命。這就是為什麼王孟英先生要大力呼籲,並撰寫關於霍亂的研究。

再說,內傷疾病自古以來變化不大,但外感疾病的症狀卻會隨著時代的變遷而改變。試著看看漢朝、唐朝以來,一千多年間,有很多古籍上記載的疾病現在已經看不到了,而現在人們常患的疾病,在古籍上卻沒有記載。這主要是因為環境的變化,人們的生活習慣改變,以及各種社會因素的影響,很多過去不存在的現象,現在卻屢見不鮮,疾病也因此而發生變化。如果學習者能隨時觀察周圍的環境,隨時研究病情,那麼就能夠隨病情變化而調整治療方法,從中獲得新的認識。

由此推論,霍亂有傷寒、暑濕的不同類型,而其他如瘧疾、痢疾等由外感引起的疾病,也有寒熱、暑濕的不同表現。如果不深入瞭解病因,只是死板地使用柴胡來治療瘧疾,或使用黃芩、白芍來治療痢疾,這跟固守理中湯、五苓散作為治療霍亂的主要方劑,而不肯變通又有什麼區別呢?唉!學習醫學的人如果不讀古書,只憑自己的想法行事,容易陷入輕視古人的陷阱;但如果只是死讀古書,固守舊法不肯變通,又容易落入盲從古人的陷阱。

只有當我們理解書中的道理,同時又能將書外的知識融會貫通,這樣才能在論述疾病時條理清晰,用藥時靈活自如,面對重大疾病時也能應變自如,無窮無盡。這不僅僅限於霍亂的治療啊。

2. 霍亂證治

霍亂一症,上吐下瀉,肢冷轉筋,脈伏螺癟。其外象歷年相似,而所以致病之由,各年不同。刻下此症盛行,幾於朝發夕死,不及延醫。今姑就今年之病推論之,並擬治法如下。

今年芒種節內,天氣先熱,至小暑以後,氣候轉涼。寒熱之氣,搏結於內,中虛者受之,中氣被阻,則清濁淆亂,再加新受酷暑,外吸穢氣,發為是病。用奪命丹搐鼻中,再用涼水調服一分,重者二分,或行軍散、紅靈丹均可,須服三、五分方效。再內服煎藥兩劑,俾氣機開通,清濁各歸其所,則體之實者,病之輕者,即此可愈矣。

內服之劑:細川連(薑汁炒,六分),吳萸(鹽水炒,二分),蘇葉(八分),淡芩(酒炒,一錢),薑製半夏(一錢半),晚蠶砂(五分),白苡米(夏布寬扎,三錢),通草(五分),木瓜(酒洗,一錢半),陰陽水煎。

凡吐甚者,重用川連,加石菖蒲。瀉甚者,重用蠶砂,加灶心土。轉筋甚者,重用木瓜、酒炒苡仁,加白芍、牛膝、絲瓜絡。其有舌絳膚黑爪紫,邪毒傷營,壅於血絡者,其勢最急,加紫花地丁、益母草、銀花藤、蒲公英;熱甚者,加犀角。其有挾食挾痰,中宮脹悶,以致不能通達者,加川厚朴、蔻仁、法半夏、橘紅,或加萊菔子、枳實。其或伏溫之邪,乘機挾發,熱結不化者,加豆豉、淡芩、山梔。

此證邪伏有輕重,熱結有淺深,須臨時酌之。

霍亂之最易誤人者,四肢厥冷,脈伏汗淋,全是陽氣欲脫之象。然其中有三證焉。其一:陰寒偏甚,逼陽外越。當用薑、附,以驅寒護陽。所謂中寒霍亂也。其一:真元被擾,虛陽外脫。當用參朮桂附以固本回陽。此正虛霍亂也。其一:熱邪深閉,陽氣外厥,凡內閉者必致外脫。

此須大劑清涼開泄伏熱,俾內閉漸通,外厥自回,此是熱霍亂之最重者也。此三證者,毫里之差,死生反掌,苟非臨證細辨,難以刻定。

凡服藥才入口,未曾停留而即吐出者,須令其坐定,緩緩再服。凡轉筋甚者,用木瓜煎黃酒,再加入燒酒,乘熱用布熨搨。凡足冷甚者,用生附子打爛塗湧泉穴。

白話文:

【霍亂病症與治療】

霍亂這種病症,會出現上吐下瀉,四肢冰冷,肌肉抽筋,脈象隱伏或萎縮的情況。這種病症的外在表現每年相似,但導致疾病的原因,每年卻可能有所不同。目前這種病症非常流行,很多人早上發病晚上就死亡,根本來不及看醫生。現在我就根據今年的病情進行推測,並提出以下的治療方法。

今年在芒種節氣時,天氣開始熱,到了小暑之後,氣候又轉涼。這種冷熱交替的氣候,讓體質虛弱的人容易受影響,他們的中氣被阻塞,導致身體的清濁混亂,再加上新的酷熱天氣,吸入污濁空氣,引發了這種病症。可以使用奪命丹塗抹在鼻子裡,再用涼水調服一分,嚴重的病人服用二分,或者使用行軍散、紅靈丹,通常需要服用三到五分才能見效。再搭配兩劑煎藥內服,使氣機順暢,清濁各歸其位,那麼身體健壯和病情較輕的人,就能因此痊癒。

內服的煎藥配方:細川連(薑汁炒過,六分)、吳茱萸(鹽水炒過,二分)、蘇葉(八分)、淡黃芩(酒炒過,一錢)、薑半夏(一錢半)、晚蠶砂(五分)、白薏米(夏布包裹,三錢)、通草(五分)、木瓜(酒洗過,一錢半),用陰陽水煎煮。

如果嘔吐嚴重,可以增加川連的份量,並添加石菖蒲。若腹瀉嚴重,則應增加蠶砂的份量,並加竈心土。如肌肉抽筋嚴重,應增加木瓜和酒炒薏仁的份量,並添加白芍、牛膝、絲瓜絡。如果舌頭呈紅色,皮膚和指甲發紫,這是邪毒侵襲血液,阻塞血絡的症狀,情況非常緊急,應加入紫花地丁、益母草、銀花藤、蒲公英;若熱度很高,可添加犀角。如果有食物或痰液積滯,導致中宮脹悶,無法順利運行,可以添加厚朴、蔻仁、法半夏、橘紅,或者萊菔子、枳實。如果潛藏的溫熱邪氣,趁機發作,熱結無法化解,可以加入豆豉、淡黃芩、山梔。

這種病症的邪氣潛伏程度和熱結的深淺,需視實際情況斟酌。

霍亂最容易誤診的是,四肢冰冷,脈象隱伏,全身出汗,這些都是陽氣即將流失的徵兆。然而,其中有三種情況。一種是體內陰寒過重,迫使陽氣外泄,應該使用薑和附子驅除寒氣,保護陽氣,這就是中寒型的霍亂。另一種是體內真元受到幹擾,虛弱的陽氣外泄,應該使用人參、白朮、肉桂和附子鞏固體質,恢復陽氣,這就是虛弱型的霍亂。最後一種是體內熱邪深鎖,陽氣外流,體內閉塞必然導致體外脫離。

這種情況需要大量清涼解熱的藥物,讓體內閉塞逐漸暢通,外流的陽氣自然回歸,這是熱型霍亂中最嚴重的一種。這三種情況,差別僅在毫釐之間,生死只在一線間,如果不是在診斷時細心辨別,很難立即判斷。

如果藥物剛入口就馬上吐出來,應該讓他坐定,慢慢再次服藥。對於肌肉抽筋嚴重的人,可以用木瓜煎黃酒,再加入燒酒,趁熱用布沾取熨燙。對於腳部極度冰冷的人,可以用生附子搗碎,塗在湧泉穴上。

3. 伏暑論

暑為薰蒸之熱,濕為黏膩之邪,由口鼻吸受,直行中道,漫布三焦。人在濕蒸熱迫之中,無處可避,適或貪涼,夜當風露臥,日復一日,腠理致密,邪機深伏經絡營衛之間,遇燥涼之氣,感觸而發,即為伏暑。初起形寒如瘧,繼則壯熱煩冤,頭昏噁心,痞悶時作,醫治不中綮,遂變症多端,敗壞難救者,不可勝數。大凡此症先明暑之氣,何者為重,如兼外感,先散表邪,而解表之藥,尤宜分別。

如暑邪重者,舌必乾燥,苔必起沙,邊尖必絳,脈必弦數,頭痛惡心,形寒無汗。治宜開太陰肺氣,梔、豉、薄荷、連翹、蔞皮、鬱金等。如濕邪重者,舌必黏膩,脈必濡滯,胸亦痞悶,形寒無汗。治宜辛溫開解,如羌、防、蔻、殼之類。汗出復熱者,宗諸竹葉石膏、白虎、羚羊之屬。

濕多者,宗諸二陳、達原、五苓之屬。其天水散二症總可加入,使三焦通暢,營衛流行,絲絲入扣,自然逐日向安。病者再能潛心靜養,茹素淡泊,不彌月而告痊矣。且暑為無形,濕為重濁,此類而推,治宜分別,混亂而施,焉能取效乎。醫者但知濕邪傷氣,為痞滿嘔泄,而不知燥邪傷氣,亦能痞滿嘔泄耶。

失之毫釐,謬以千里,可不慎哉。新涼外束,暑熱內蒸,形寒無汗,舌白頭痛,嘔惡,壯熱煩冤,治宜辛涼取汗。

淡豆豉(解表除煩),杏仁(辛苦甘溫,下氣潤肺,解肌潤燥),羌活、防風(發表,祛風濕),紫蘇(發表散寒),厚朴(下氣散滿),白蔻(行氣開濕),牛蒡(辛平),陳皮(辛苦燥濕,調中化痰),茅根(甘寒瀉火,補中,止血,止噦),蔥白(生、辛散。熟,甘溫,發表和里,通陽和血),六一散。

甚者加柴胡(苦辛,微寒,發表退熱升陽,少陽主藥)

如得汗熱緩,復熱煩渴不解者,治宜開解太陰肺氣。

黑山梔(瀉火),連翹(清熱),橘紅(辛溫化痰發表),象貝(苦辛微寒,散結化痰),鬱金(解鬱化痰),薄荷(辛涼解表),枇杷葉(清肺和胃降火),茅根(瀉火),瓜蔞(開肺),穴一散,白豆蔻

口渴,加花粉(酸甘,微苦微寒,潤燥生津),川貝(苦辛微寒,潤肺清火)

熱不退,加元精石(鹹寒瀉熱。)

自利,去山梔,加茯苓(甘淡溫熱利水),豬苓(淡甘苦通,行水),澤瀉(甘淡,行水)

如轉瘧,從少陽和解。小柴胡湯、清脾飲之屬。

如熱入營,宜犀角(苦酸鹹,專瀉心胃火熱),羚羊角(瀉心肝火),鮮生地(瀉火生津),益元散(六一散加硃砂),白薇(苦鹹寒,瀉膽熱),川貝(潤津清火),黑梔(瀉心火),茯神(補心)

如咳嗽,清燥救肺湯,隨症加減。至於竅閉神昏,舌強肢牽,急以牛急丸、至寶丹,與前方兼進,庶可十救一二。

如熱退便燥,甘寒清胃養陰足矣。南沙參(甘苦淡寒,補陰瀉肺火),茯苓(補心脾腎,利水),扁豆(甘溫,祛濕補脾,消暑),金石斛(甘淡,補陰生津),火麻仁(甘平,潤燥清腸)

如病者口腹不慎,暑濕與食滯鬱蒸,醫者不察,誤進寒涼,遂苔黃痞滿,嘔惡便阻,急投苦降辛通。如瀉心、黃連、溫膽、小陷胸湯之屬。

如便解痞悶,溫膽湯隨症加減為主。

孫晉庭先生云:伏邪晚發,天氣已寒,初在三陽之經,治宜分析詳辨。在太陽,蔥豉羌防湯;陽明,桂枝白虎湯;少陽,清脾達原飲;熱耗津液,竹葉石膏;氣血兩燔,玉女煎。《己任編》有石膏逍遙散加入枇杷葉、蘆根之類,皆隨手取效者。

大凡六淫之邪,無論風寒暑濕燥火,溫病、熱病、瘟疫、發斑等,但遇口臭唇焦,多系挾食,醫者不察,輒進寒涼,遂致膠結不化,大便屎如羊糞,苔黃痞悶,嘔惡便阻,三黃、白虎、承氣、陷胸歷進不應,每每縮手待斃。是以病人之死,未必死於六淫之邪,死於挾食者為多。

蓋上唇屬陽明大腸,下唇屬脾胃,食在上焦,唇焦而燥,消渴;食在下焦,唇焦不燥渴,脈滑不數,汗出熱不解。先賢主以保和丸,多加竹瀝、萊菔汁,隨症加減。

痞硬加蔞、連、梔、樸,咳加樸、杏,食加神麯、穀芽,肉加三稜、楂肉、檳榔以分化之。發斑用清胃散加檳榔、樸、半以消之,斑未退,用清胃散加犀角、丹皮以化之。歷治數載,所投輒效,常能起死回生。

今醫者治病,無論在臟在腑,一見熱甚,即用竹葉白虎;一見斑熱,無論已透未透,即用犀角地黃;每每邪閉神昏,口噤不語,呃逆下利者,比比皆是。