《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (5)

1. 呂文清痢疾論治

謹查休息痢一症，其故皆由余邪未盡，早服兜澀之劑，或早食葷油酸斂之物，致余垢留匿於大腸曲折之處。人之精液氣血，流行輸貫，每至其處，即留滯於此，蒸化而為垢。傷氣液者化為白垢，傷營血者化為紅垢。凡經年累月，垢下已多，而其中仍不能盡者，即此故也。調治之法，門徑雖多，不外虛實二端。

此病由余垢而起，本無純虛之證。不過因痢久正虛，或質弱，或年老，邪少虛多者，苟能溫養脾腎，扶助正氣，氣機得旺，則餘邪自不能留，此治虛之一法也；其實者，或因寒積，或因濕熱，或因痰瘀，凡腸中稍有阻窒，即能致痢。治之者，寒積用溫化，濕熱用清泄，痰瘀用攻消。

但總須用丸劑緩緩化之，與初痢之可以煎劑盪滌者不同。俟宿垢一淨，即用培補之品以善其後。否則中氣虛陷，身中一切病邪，均易下注。每有積垢已清，而滯痢仍不能止者，職是故耳。更有消補兼治之法，一面扶正，一面祛邪。前人醫案，有用補中益氣，或四君子、八珍湯等，送下疏積導滯之丸藥者，即此意也。

此治實症之又一法也。尊體向來多濕，前年痢疾，恐系濕蘊生熱所致，俱不知垢色如何？不能決其所傷者為氣為血耳。鴉膽子即苦參子，瀕湖《本草納目》不載其能治痢疾，惟趙恕軒《本草綱目拾遺》盛推其治痢之功。惟其味至為苦寒，苦能燥濕，寒能泄熱，服之而去濕熱無疑。

其服法用囫圇者，以龍眼肉包一錢，空心吞下；或去油作丸，外加導滯行氣之藥，食前空心服。此因餘邪留匿於腸中曲折之處，非此不能到達病所也。理中湯溫補脾陽而未免助熱，歸脾湯養血濡脾而不免助濕，其不能收效者，或此故歟！以愚見懸揣之，閣下病經兩載，脾胃必傷。（［眉批］：能納而不能運，病在脾；能運而不能納，病在胃。

）刻下既得暫止，無論內伏之濕積，清與不清，總當以補中益氣為主方。其中有濕熱未清，或復作病，或糞後有余垢。如紅垢，病在血分，於煎劑外，間服駐車丸二錢；如白垢，病在氣分，凡尋常休息痢，可望痊愈。其或久痢而致滑脫者，當兼固澀；久痢而傷腎臟者，當用溫補。

此須有見證可據，非憑空懸擬，所可作為定論也。病未一診，路隔千里，而談病議治，娓娓不已，閣下得毋笑其紙上談兵，猶是書生結習乎。特以夙承摯愛也，又不能奮飛至前，一片愚悃，用敢以一知半解，藉作芻議之獻，涉筆所至，亦不自覺其狂直者，伏冀採擇而訓正之。幸甚！幸甚！

白話文：

經過審慎檢查，休息痢這疾病，其原因都是因為殘餘的病邪未能徹底清除，過早地服用止瀉藥物，或是太早攝入葷食、油脂及酸性收斂的食物，導致殘餘的污垢藏匿在大腸的彎曲部位。人體的精華液體和氣血，在全身流動傳遞，一旦到達這些地方，就會在此滯留，然後蒸發轉化為污垢。如果影響的是氣液，就會形成白色的污垢，若是營血受損，就會形成紅色的污垢。即使經過長時間，排出的污垢已經很多，但其中仍無法完全清除的，就是這個原因。調理治療的方法雖然有很多種，但基本上不出虛和實兩種情況。

此病是因為殘餘的污垢引起的，本來並無純粹虛弱的情況。只是因為痢疾持續時間過長，導致身體正氣虛弱，或者本身體質較弱，或年紀較大，邪氣少而虛弱多的人，若能溫暖養護脾腎，扶助身體正氣，讓氣血功能旺盛，那麼殘餘的病邪自然無法停留，這是治療虛弱的一種方法；而實證的情況，可能是因為寒涼積聚，或是濕熱，或是痰瘀，只要腸道中稍微有阻塞，就會引發痢疾。對待這種情況，寒涼積聚的用溫熱化解，濕熱的用清熱利濕，痰瘀的用攻逐消除。

但是，總的來說，必須使用丸藥慢慢化解，這和初期痢疾時可以用煎藥沖洗不同。等到陳舊的污垢全部清除乾淨後，就要用滋補的藥物來善後。否則，如果中氣虛弱，身體中的所有病邪都容易向下沉積。常常會出現污垢已經清理乾淨，但慢性痢疾仍然無法停止的情況，這就是因為這個緣故。還有另一種方法，同時使用滋補和治療，一方面扶助正氣，一方面驅除邪氣。前人的醫學案例中，有用補中益氣湯，或是四君子湯、八珍湯等，配著疏導積滯的丸藥服用，就是這個意思。

這是治療實證的另一種方法。你的身體一直多濕，前年的痢疾，恐怕是由於濕氣蘊積生熱造成的，只是不知道污垢的顏色是什麼樣的？無法確定是氣還是血受到了影響。鴉膽子就是苦參子，《本草綱目》並沒有記載它可以治療痢疾，只有趙恕軒的《本草綱目拾遺》大力推崇它對痢疾的療效。只是它的味道極為苦寒，苦能燥濕，寒能清熱，服用後去除濕熱是毫無疑問的。

其服用方法是，用龍眼肉包裹一錢，空腹吞下；或者去油做成丸藥，外面加上疏導腸胃氣機的藥物，飯前空腹服用。這是因為殘餘的病邪藏匿在腸道的彎曲部分，不用這種方式無法達到病竈。理中湯溫補脾陽，但可能助長了熱氣，歸脾湯滋養血液濡潤脾臟，但可能助長了濕氣，其無法見效的原因，或許就是這個！以我的推測，你的病已經持續兩年，脾胃必然受到了傷害。

現在既然病情得到了暫時的控制，無論體內潛伏的濕氣積聚是否已被清除，都應該以補中益氣作為主要的治療方案。其中如果還有濕熱未清，或是再次發病，或是排便後仍有殘餘的污垢。如紅色的污垢，表示病在血分，除了煎藥外，可以間歇性服用駐車丸二錢；如白色的污垢，表示病在氣分，對於一般的休息痢，可以期待痊癒。如果長期痢疾導致了滑脫，應該同時進行固澀；如果長期痢疾傷害到了腎臟，應該使用溫補。

這需要有具體的臨牀證據，不能僅憑空想像，作為確定的判斷。我未曾親自診斷你的病情，我們之間相隔千裡，卻在這裡詳細討論病情和治療，你或許會嘲笑我只會紙上談兵，還保持著書生的習慣吧。但因為我一向受到你的厚愛，又無法飛到你的面前，一片誠摯的心意，冒昧地以我有限的知識，作為建議的獻言，寫到這裡，也沒意識到自己的狂妄和直率，希望你能採納並指導我。非常感謝！非常感謝！

2. 咳嗽病原虛實證治通論

《內經·咳論》備詳五臟六腑之咳，而推其病原，則括之以內外合邪一語，是《內經》所論，只有外感之寒咳，而未及乎他也。《金匱》以咳嗽分列兩門，其與肺痿、肺癰並論者，多痰壅熱鬱之證；與痰飲同論者，多水停氣逆之證。是《金匱》所論，亦只有痰熱飲寒之咳，而未及乎他也。

厥後《千金》《外臺》，以及宋、元諸家，推究病原，詳求治法，由六淫而及七情，則有志火刑金之咳；由外感而及內傷，則有虛熱爍肺之咳。循實課虛，愈推愈細，咳嗽之治，蓋至是始無餘蘊矣。溯自醫學之興，黃農以來，四五千年，風氣遞遷，病情各異。有古書所載而今無其病者，亦有今人所病而古無其名者，甚或同此一症，而致病之由，古今不同。

因之病候之傳變，方藥之補瀉，古與今有迥乎不同者，蓋雜症中往往有之，而於咳嗽一證為尤甚。間嘗比而論之，《內經》《金匱》所論，咳嗽之實證也。後賢所論，或先實後虛，或標實本虛，咳嗽之虛證也。古人起居有常，飲食清淡，所病者多外感而少內傷。晚近以來，嗜欲日多，凡飲食之醞釀，虛火之薰灼，皆足以生痰而致咳。

故今人所患，有濁淡壅肺而化熱者，有陰虛火炎而傷肺者，有天時炎敲而爍金者，如葦莖湯、瓊玉膏，以及清燥救肺諸法，後賢所著，皆切於用而不可廢。設以今人所患咳嗽之虛證，而必執《金匱》之法，動輒以麻、桂、青龍從事焉，其不至於液涸金枯而敗者，蓋亦解矣。

且夫病原者，論治之要旨也；虛實者，論治之通義也。何獨於咳嗽而辨之？則以咳嗽一症，病原有虛實之不同，論治有古今之各異。執《金匱》之法者，方自許取法之高，而習近時之治者，又自恃認病之切。夫以飲寒之實證，而以參地麥味滋斂其肺，則邪錮不達，徐洄溪嘗齗齗致辨矣；以火炎之虛咳，而以麻、辛，薑、桂溫理其肺，則金涸液枯，喻西昌又大聲疾呼矣。二者交譏，果孰得而孰失乎？要在通古今以辨明其虛實而已。

是故論治病者，固當推究其病原，而治咳嗽者，尤必先明夫虛實。

白話文：

【咳嗽病因虛實治療總論】

《內經·咳論》詳細討論了五臟六腑引起的咳嗽，進一步探究病因，歸納為內外邪氣結合的一句話，顯示《內經》所討論的主要是外感寒邪引起的咳嗽，未涉及其他類型。《金匱》將咳嗽分為兩種情況來討論，一種與肺萎、肺膿相提並論，多為痰多熱鬱的病症；另一種與痰飲相關，多是水液停留、氣逆的病症。因此，《金匱》所討論的，主要是痰熱飲寒引起的咳嗽，尚未涵蓋其他類型。

之後的《千金》、《外臺》及宋代、元代等諸多醫學著作，深入研究病因，詳細探討治療方法，從六淫到七情，提出了心火克金導致的咳嗽；從外感轉向內傷，有了虛熱損肺的咳嗽。根據實際情況，深入淺出，咳嗽的治療至此已無遺漏。自醫學起源以來，從黃帝、神農時代至今，約四五千年，社會風氣不斷變化，疾病種類也隨之不同。有些古籍記載的病症現在已經不存在，也有現代人患病但古代無此名稱的，甚至同一種病症，古今病因可能不同。

因此，疾病的轉化、方藥的補瀉，古今之間存在巨大差異，這在雜症中常常出現，尤其在咳嗽這一病症上表現得更為明顯。比較而言，《內經》、《金匱》討論的是咳嗽的實證。後世醫家討論的，或是先實後虛，或是表面實質虛，這是咳嗽的虛證。古人生活規律，飲食清淡，多為外感，少有內傷。近年來，人們慾望增多，飲食過度，虛火熾盛，都足以生成痰液，導致咳嗽。

因此，現代人所患的咳嗽，有的是痰濕壅塞肺部，轉化為熱；有的是陰虛火旺，傷害肺部；有的是天氣炎熱，損害肺金。如葦莖湯、瓊玉膏以及清燥救肺等療法，後世醫家所著，貼近實際，不可廢棄。如果將現代人所患咳嗽的虛證，堅持按照《金匱》的方法，頻繁使用麻、桂、青龍等藥物，很可能導致體液乾涸，肺部衰竭，這種情況是應該避免的。

病因是治療的關鍵；虛實是治療的基本原則。為什麼單單對咳嗽進行區別呢？因為咳嗽這一病症，病因有虛實之分，治療方法古今各有不同。若將實證咳嗽當作虛證，使用參地麥味滋潤肺部，則邪氣被封閉，無法散去，徐洄溪曾強烈反對；若將虛證咳嗽當作實證，使用麻、辛、薑、桂溫暖肺部，則肺金乾涸，體液枯竭，喻西昌也曾嚴肅警告。兩種觀點相互批評，到底誰對誰錯呢？關鍵在於要全面理解古今，明確辨別虛實。

因此，對於治療疾病，當然要深入瞭解病因，而對於治療咳嗽，更必須首先明確虛實。

3. 咳嗽續論

愚嘗謂咳嗽一證，古今不同，治法各異，已於前論中暢其義矣。而世運之變遷，人事之澆漓，於古今所以不同之故，意猶未盡，敢復即前論而申言之。考咳嗽二字，前人謂有聲無痰曰咳，有痰無聲曰嗽，有痰有聲曰咳嗽。《內經》無痰字，其咳論中亦不及嗽字，即他處咳嗽二字並舉者，亦不多見。

至《金匱》備論咳嗽，其治法亦詳於飲而略於痰。至宋、元以後，始專立治痰之方，可見上古有飲而無痰，漢時猶飲多而痰少，至近時而痰之為病始多也。

夫痰與飲同出一原，所謂飲者，積水也。所謂痰者，蓋即所積之水而熬煉以成者也。上古之人，淡泊無為，內火不生，故無痰。中古以後，嗜欲漸多，情志之火熏於肺，飲食之毒蒸於胃，其始也爍飲而為痰，其繼也因痰而壅熱，蓋咳嗽之病變多矣。其尤甚者，腎陰告損，水衰不能制火，火炎則金傷，金傷則乾咳，蓋至是而咳嗽門中且多不治之症矣。此非古今來病原治法之一大變哉。

而愚則更有進焉者，自元季以來，菸草日行日盛，其氣隨呼吸以出入，日引日長，熏爍肺津，變而為痰。試觀吸菸日久之人，無不痰多作咳者，謂非煙氣之所致歟。至近二百年，鴉片盛行，其煙氣較和而煙毒更盛，其性不至熏熬而兼能吸聚，年久癮深者，類能聚津液而為痰，痰愈多而咳愈甚，而生痰致咳之原，更日出而無窮矣。

夫咳嗽之病，多由乎痰，而生痰之原，古與今既若是其變遷也，而謂論治者，猶可執古法而不知化裁哉。故愚嘗謂治病當變通夫古者，惟咳嗽為尤要云。

白話文：

我曾經說過，咳嗽這種症狀，從古到今的情況大相逕庭，治療方式也各有差別，我在前面的討論中已經充分闡述了這一點。然而，隨著世事的變遷，人際關係的複雜，對於古今之所以不同的原因，我認為還有未盡之意，因此，我再次基於之前的討論進一步闡述。

研究咳嗽兩個字，前人認為只有聲音沒有痰叫咳，只有痰沒有聲音叫嗽，有痰又有聲音才叫咳嗽。在《內經》中並無提到"痰"這個字，即使在討論咳的篇章中也沒有提及嗽，即便在其他地方出現咳嗽二字一起使用的情形，也不多見。

到了《金匱要略》中詳細討論了咳嗽，其治療方法也是更注重飲而對痰的處理則較為簡略。直到宋、元時期後，才開始專門設立了治療痰的方法，由此可見，上古時代只有飲而無痰，漢朝時期飲仍多於痰，直到近世，痰作為疾病的原因才開始增多。

痰與飲源出同一，所謂的飲，就是積水。所謂的痰，就是積水經過熬煉形成的。上古的人們生活淡泊，內心沒有過多的慾望，因此不會產生痰。中古時期後，人們的慾望逐漸增多，情緒的熱度影響到肺部，飲食中的毒素在胃中蒸發，最開始會使飲轉化為痰，然後因為痰而產生熱量，可見咳嗽的病變有多種多樣。尤其嚴重的是，當腎臟的陰氣受損，水分減少無法控制火氣，火氣旺盛則會傷害肺部，肺部受傷則會引起乾咳，至此，咳嗽病症中有很多已經是無法治癒的了。這不是自古至今疾病源頭及治療方式的一大變化嗎？

而我還有進一步的看法，自元末以來，吸菸的人越來越多，煙霧隨著呼吸進入和排出，日積月累，灼燒肺部津液，轉化為痰。我們可以觀察到，長期吸菸的人，無不痰多咳嗽，這難道不是吸菸導致的嗎？近二百年來，鴉片吸食風行，其煙霧雖然溫和但毒性更強，它的特性不僅不會灼燒，還能聚集津液，長年吸食，煙癮深重的人，往往會聚積津液形成痰，痰越多咳嗽越嚴重，產生痰和導致咳嗽的原因，更是日益增多。

咳嗽的疾病，大多是由痰引起的，而產生痰的根源，從古到今已經有了如此大的變化，如果治療者仍然固守舊法不知變通，那怎麼可能呢？所以我曾經說過，治病應當根據古人的方式進行變通，其中咳嗽的治療尤其重要。