《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (5)

1. 呂文清痢疾論治

謹查休息痢一症，其故皆由余邪未盡，早服兜澀之劑，或早食葷油酸斂之物，致余垢留匿於大腸曲折之處。人之精液氣血，流行輸貫，每至其處，即留滯於此，蒸化而為垢。傷氣液者化為白垢，傷營血者化為紅垢。凡經年累月，垢下已多，而其中仍不能盡者，即此故也。調治之法，門徑雖多，不外虛實二端。

此病由余垢而起，本無純虛之證。不過因痢久正虛，或質弱，或年老，邪少虛多者，苟能溫養脾腎，扶助正氣，氣機得旺，則餘邪自不能留，此治虛之一法也；其實者，或因寒積，或因濕熱，或因痰瘀，凡腸中稍有阻窒，即能致痢。治之者，寒積用溫化，濕熱用清泄，痰瘀用攻消。

但總須用丸劑緩緩化之，與初痢之可以煎劑盪滌者不同。俟宿垢一淨，即用培補之品以善其後。否則中氣虛陷，身中一切病邪，均易下注。每有積垢已清，而滯痢仍不能止者，職是故耳。更有消補兼治之法，一面扶正，一面祛邪。前人醫案，有用補中益氣，或四君子、八珍湯等，送下疏積導滯之丸藥者，即此意也。

此治實症之又一法也。尊體向來多濕，前年痢疾，恐系濕蘊生熱所致，俱不知垢色如何？不能決其所傷者為氣為血耳。鴉膽子即苦參子，瀕湖《本草納目》不載其能治痢疾，惟趙恕軒《本草綱目拾遺》盛推其治痢之功。惟其味至為苦寒，苦能燥濕，寒能泄熱，服之而去濕熱無疑。

其服法用囫圇者，以龍眼肉包一錢，空心吞下；或去油作丸，外加導滯行氣之藥，食前空心服。此因餘邪留匿於腸中曲折之處，非此不能到達病所也。理中湯溫補脾陽而未免助熱，歸脾湯養血濡脾而不免助濕，其不能收效者，或此故歟！以愚見懸揣之，閣下病經兩載，脾胃必傷。（［眉批］：能納而不能運，病在脾；能運而不能納，病在胃。

）刻下既得暫止，無論內伏之濕積，清與不清，總當以補中益氣為主方。其中有濕熱未清，或復作病，或糞後有余垢。如紅垢，病在血分，於煎劑外，間服駐車丸二錢；如白垢，病在氣分，凡尋常休息痢，可望痊愈。其或久痢而致滑脫者，當兼固澀；久痢而傷腎臟者，當用溫補。

此須有見證可據，非憑空懸擬，所可作為定論也。病未一診，路隔千里，而談病議治，娓娓不已，閣下得毋笑其紙上談兵，猶是書生結習乎。特以夙承摯愛也，又不能奮飛至前，一片愚悃，用敢以一知半解，藉作芻議之獻，涉筆所至，亦不自覺其狂直者，伏冀採擇而訓正之。幸甚！幸甚！

2. 咳嗽病原虛實證治通論

《內經·咳論》備詳五臟六腑之咳，而推其病原，則括之以內外合邪一語，是《內經》所論，只有外感之寒咳，而未及乎他也。《金匱》以咳嗽分列兩門，其與肺痿、肺癰並論者，多痰壅熱鬱之證；與痰飲同論者，多水停氣逆之證。是《金匱》所論，亦只有痰熱飲寒之咳，而未及乎他也。

厥後《千金》《外臺》，以及宋、元諸家，推究病原，詳求治法，由六淫而及七情，則有志火刑金之咳；由外感而及內傷，則有虛熱爍肺之咳。循實課虛，愈推愈細，咳嗽之治，蓋至是始無餘蘊矣。溯自醫學之興，黃農以來，四五千年，風氣遞遷，病情各異。有古書所載而今無其病者，亦有今人所病而古無其名者，甚或同此一症，而致病之由，古今不同。

因之病候之傳變，方藥之補瀉，古與今有迥乎不同者，蓋雜症中往往有之，而於咳嗽一證為尤甚。間嘗比而論之，《內經》《金匱》所論，咳嗽之實證也。後賢所論，或先實後虛，或標實本虛，咳嗽之虛證也。古人起居有常，飲食清淡，所病者多外感而少內傷。晚近以來，嗜欲日多，凡飲食之醞釀，虛火之薰灼，皆足以生痰而致咳。

故今人所患，有濁淡壅肺而化熱者，有陰虛火炎而傷肺者，有天時炎敲而爍金者，如葦莖湯、瓊玉膏，以及清燥救肺諸法，後賢所著，皆切於用而不可廢。設以今人所患咳嗽之虛證，而必執《金匱》之法，動輒以麻、桂、青龍從事焉，其不至於液涸金枯而敗者，蓋亦解矣。

且夫病原者，論治之要旨也；虛實者，論治之通義也。何獨於咳嗽而辨之？則以咳嗽一症，病原有虛實之不同，論治有古今之各異。執《金匱》之法者，方自許取法之高，而習近時之治者，又自恃認病之切。夫以飲寒之實證，而以參地麥味滋斂其肺，則邪錮不達，徐洄溪嘗齗齗致辨矣；以火炎之虛咳，而以麻、辛，薑、桂溫理其肺，則金涸液枯，喻西昌又大聲疾呼矣。二者交譏，果孰得而孰失乎？要在通古今以辨明其虛實而已。

是故論治病者，固當推究其病原，而治咳嗽者，尤必先明夫虛實。

3. 咳嗽續論

愚嘗謂咳嗽一證，古今不同，治法各異，已於前論中暢其義矣。而世運之變遷，人事之澆漓，於古今所以不同之故，意猶未盡，敢復即前論而申言之。考咳嗽二字，前人謂有聲無痰曰咳，有痰無聲曰嗽，有痰有聲曰咳嗽。《內經》無痰字，其咳論中亦不及嗽字，即他處咳嗽二字並舉者，亦不多見。

至《金匱》備論咳嗽，其治法亦詳於飲而略於痰。至宋、元以後，始專立治痰之方，可見上古有飲而無痰，漢時猶飲多而痰少，至近時而痰之為病始多也。

夫痰與飲同出一原，所謂飲者，積水也。所謂痰者，蓋即所積之水而熬煉以成者也。上古之人，淡泊無為，內火不生，故無痰。中古以後，嗜欲漸多，情志之火熏於肺，飲食之毒蒸於胃，其始也爍飲而為痰，其繼也因痰而壅熱，蓋咳嗽之病變多矣。其尤甚者，腎陰告損，水衰不能制火，火炎則金傷，金傷則乾咳，蓋至是而咳嗽門中且多不治之症矣。此非古今來病原治法之一大變哉。

而愚則更有進焉者，自元季以來，菸草日行日盛，其氣隨呼吸以出入，日引日長，熏爍肺津，變而為痰。試觀吸菸日久之人，無不痰多作咳者，謂非煙氣之所致歟。至近二百年，鴉片盛行，其煙氣較和而煙毒更盛，其性不至熏熬而兼能吸聚，年久癮深者，類能聚津液而為痰，痰愈多而咳愈甚，而生痰致咳之原，更日出而無窮矣。

夫咳嗽之病，多由乎痰，而生痰之原，古與今既若是其變遷也，而謂論治者，猶可執古法而不知化裁哉。故愚嘗謂治病當變通夫古者，惟咳嗽為尤要云。