《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (6)

1. 胸脅痛論（秦皇士《傷寒大白》）

胸胃皆在中，脅肋在身之側，故脅肋之證，在雜症門中以肝膽肺三經所主，外感門惟一少陽。蓋表邪傳裡，必由胸以至脅，故胸滿多是表證，腹滿方是里證。若脅滿脅痛，皆是半表半裡之證。然傷寒發熱脅滿痛，亦有兼太陽陽明表邪者，故無汗脈浮惡寒脅痛，先用羌活、柴胡、防風湯，發散表邪，然後用小柴胡湯合小陷胸湯，加枳殼、桔梗、山梔、青皮治之。若有痰飲內結，再加豁痰藥。

另有一起即從少陽發寒熱，或兩肋或一肋刺痛，甚則痛極而死。此感時行，燥熱伏積於中，又被風寒外束，鬱於少陽，名肋刺傷寒，又名痧脹是也。若無汗，惡寒脈浮緊，先用羌活敗毒散表邪，隨用小柴胡湯加山梔、青皮、蘇梗、木通疏散少陽。若是燥熱，加知母、石膏，則汗出邪散。

不愈，刺委中、三里，並刺十指出血，即名放痧法。另有脅痛寒熱，又見咳嗽氣逆，此肺受外邪，名金邪入木。有膽經有火，刑剋肺金，名木火刑金。此二證最重。初起發熱脈浮無汗者，防風瀉白散加枳殼、桔梗。若無汗惡寒身痛，有表證者，加羌活、柴胡散表邪。若有汗脈沉數，用黃芩瀉白散、合梔連枳桔湯。

若燥熱流年，重加知母石膏，即見少陽胸脅痛證，亦是金邪入木，仍以肺邪為重，當清肺燥，禁用辛溫。若無肺經喘咳之證，則單治少陽。按外感脅痛，最重肋刺傷寒，以時行厲氣，客人最速，宜詳歲運何司政。予故分詳少陽脅痛，肺邪脅痛二條。其下手認證處：以下咳嗽為少陽，以咳嗽為肺邪。

以左脅痛為少陽，以右脅痛為肺邪。其認脈處以左手脈病為少陽，以右手脈病為肺邪。其論治法：以脈浮身熱無汗，先散表。以脈沉裡熱，時時有汗，清裡熱。其有服發汗之藥，汗大出，邪不解，表藥中重加黃芩、山梔、枳殼、青皮，以清少陽；重加知母、石膏、枳殼、桑皮，以清肺邪。又有用一半散表，一半清裡，重用木通、蘇梗，疏通經絡，得和解之力而愈者。

予嘗以木通、蘇梗各五錢，加入和解方中，以治無汗脅痛身痛，汗必出，痛必減。以木通通竅，蘇梗疏散耳。予嘗以木通、蘇梗各五錢煎湯，治發熱脅痛，多有發斑痧而愈者。按此二味藥未嘗治痛，今以之疏通經絡，通則不痛矣。按此二味藥未嘗主發斑痧，今以之疏通經絡，則邪散而斑出矣。

詒按：若發熱咳嗽胸滿，而兩脅痛如挫者，此邪熱挾濕痰攻注也，小柴胡去參、半，加枳殼、桔梗、栝蔞、杏仁、白芥子，竹瀝、薑汁。若心下痛，其人曾閃挫，大便黑而脅下刺痛者，此有瘀血也，桃核承氣加枳殼、柴胡；不應加生附子。脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，大黃附子湯。

白話文：

[胸部與脅部疼痛論述（源自秦皇士《傷寒大白》)]

胸部和胃部都在人體中部，脅部則位於身體兩側。因此，脅部病症通常歸類於雜症門中，涉及肝、膽、肺三條經脈，而在外感門中，則主要關聯少陽經。當表邪傳入體內，必然會從胸部蔓延到脅部，所以胸部脹滿往往是表證的表現，腹部脹滿纔是裏證。如果脅部出現脹滿或疼痛，這都是半表半里的症狀。然而，在傷寒發熱伴隨脅部脹痛的情況下，也可能同時存在太陽和陽明表邪，表現爲無汗、脈浮、惡寒等症狀時，應先使用羌活、柴胡、防風湯來發散表邪，之後再使用小柴胡湯配合小陷胸湯，加上枳殼、桔梗、山梔、青皮進行治療。如果患者體內有痰飲凝結，可進一步添加化痰藥物。

另外，也有部分病例自少陽開始就出現寒熱交替，或是雙側脅部，或是一側脅部劇烈疼痛，嚴重時甚至會致死。這類情況是因爲時行燥熱積聚於內，又被外來的風寒束縛，鬱結在少陽經，被命名爲肋刺傷寒，也稱爲痧脹。如果無汗、惡寒且脈浮緊，首先應用羌活敗毒散來驅除表邪，隨後使用小柴胡湯加山梔、青皮、蘇梗、木通等藥物來疏散少陽。如果是燥熱體質，可以加入知母和石膏，促使汗出，從而驅散邪氣。

如果上述方法未能見效，可以採用刺委中穴、三里穴，同時刺十個指尖出血的方法，這被稱爲放痧法。此外，還有一種脅部疼痛伴有寒熱症狀，同時出現咳嗽、呼吸困難的情況，這是肺部受到外來邪氣影響，稱爲金邪入木。另一種情況是膽經有火，侵犯肺金，稱爲木火刑金。這兩種情況都非常嚴重。初期發熱、脈浮但無汗的患者，可用防風瀉白散加枳殼、桔梗治療。如果無汗、惡寒並伴有全身疼痛，呈現表證時，可在方劑中加入羌活、柴胡來驅散表邪。如果患者有汗、脈沉數，則應使用黃芩瀉白散，結合梔連枳桔湯。

在乾燥炎熱的季節，可重用知母、石膏，以應對可能出現的少陽胸脅痛症狀，這也是金邪入木的一種表現，此時肺部邪氣最爲嚴重，應着重清肺燥，避免使用辛溫藥物。如果沒有肺部喘咳症狀，只需專門針對少陽進行治療。根據臨牀經驗，對於外感脅痛，肋刺傷寒是最嚴重的類型之一，因爲時行厲氣侵襲速度極快，需密切關注當年的歲運狀況。因此，我詳細區分了少陽脅痛和肺邪脅痛兩種情況。在辨證過程中，以下咳嗽爲特徵的，屬於少陽證；以咳嗽爲特徵的，屬於肺邪。左脅痛的，歸爲少陽證；右脅痛的，視爲肺邪。在脈象上，左側脈象異常指向少陽，右側脈象異常指向肺邪。

在治療方法上，脈浮、身熱無汗時，首先應該散表。脈沉、裏熱持續時，需要清裏熱。如果服用發汗藥後大量出汗，但邪氣仍未解除，可以在表藥中加重黃芩、山梔、枳殼、青皮，以清少陽邪氣；加重知母、石膏、枳殼、桑皮，以清肺邪。還有些情況，一半散表，一半清裏，重用木通、蘇梗，疏通經絡，通過和解之力達到治癒效果。

我曾經嘗試將木通和蘇梗各5錢加入和解方中，用於治療無汗脅痛和身體疼痛，發現服用後汗液必然排出，疼痛也會減輕。這是因爲木通能夠通竅，蘇梗有助於疏散。我還曾用木通和蘇梗各5錢煎湯，治療發熱脅痛，結果多數情況下出現了斑痧，病情得以緩解。這兩味藥物本身並不直接治療疼痛，但通過疏通經絡，達到“通則不痛”的效果。同樣地，這兩味藥物並非專門用於引發斑痧，但在疏通經絡後，邪氣散去，斑點自然顯現。

最後，如果出現發熱咳嗽、胸部脹滿以及雙側脅部如挫傷般疼痛的症狀，這可能是邪熱夾溼痰所致。治療時，可使用小柴胡湯去掉人參、半夏，加入枳殼、桔梗、栝樓、杏仁、白芥子、竹瀝、薑汁。如果心下疼痛，患者曾有過閃挫經歷，大便顏色變黑且脅部刺痛，這可能是由於瘀血造成的，此時可選用桃核承氣湯加枳殼、柴胡；但不應添加生附子。如果脅部一側疼痛併發高燒，且脈象緊張呈弦狀，這表明是寒邪所致，應當使用溫性藥物進行治療，如大黃附子湯。

以上就是對胸部和脅部疼痛的論述，希望對大家有所幫助。