《柳寶詒醫論醫案》~
1. 醫論
2. 論「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」《溫熱論》
歷代諸家論溫，均附於傷寒篇中，所論者皆伏氣發溫之證，名之曰類傷寒。從未有專論暴感之溫邪者。自葉天士《溫熱論》出，首用辛涼，而暴感之溫邪，始有一定之證治矣。
夫內伏者，由冬時受寒，邪伏於』腎，至春則寒邪化熱，乘陽氣之上升而出，此伏氣發溫之原也。外感者，乃春時風溫盛行，邪襲於肺而發，此外感溫病之原也。受病既殊，則治法亦異。論治者，必須分析清楚，庶使後人可以遵循施治。乃觀其篇首所云：「溫邪上受，首先犯肺」二句，既實提外感溫邪而言，而又未將暴感與伏氣兩層提清眉目。若謂溫邪只有此一種者，致後來醫家囿於葉氏之論，混稱溫邪初起，只用辛涼一法。
設有以伏氣發溫告者，彼且茫然不知為何病，謂非葉氏此論，有以作之俑哉。
雖然，葉氏之論，正不可謂其概無足取也，夫暴感溫邪，即春令風溫之邪也，以傷寒溫散之法治之，固不相宜，即以伏溫清托之法治之，亦多不合。葉氏倡輕清之論，立辛涼之法，使後人於暴感溫邪之證，有成法可循，其功正復不少。宜乎吳鞠通、章虛谷輩，為之極口稱揚而不置也。
而愚則更有辨者，設葉氏於溫邪犯肺之後，但列外感之證，如咳嗽頭痛諸候，則後人讀之，猶得謂葉氏此論專指暴感而言，不至與伏氣相混也，而不謂其下文有熱傳心包一語，竟將伏氣之病，混入其中，而不自覺其過也。蓋邪傳心包之證，皆因伏溫蘊熱過重，有熱壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有熱不外達，徑由陰經陷入者，是仍伏溫中至重之證。
若暴感風溫，由外入內，最重者，不過鬱於營絡，發為斑疹喉痧而已，未必有蒙陷心包之重候也。自葉氏以此語扭合於暴感之中，於是後人愈不識有伏溫之病，即見有蒙陷痙閉諸險證，亦不知其邪從內發，而概以葉氏逆傳心包一語為詞，病原既混，則治法焉能絲絲入扣。夫溫邪為時邪中常有之病，伏溫為時邪中最重之證。
葉氏此論，為習醫者初起必讀之書，絲毫含混，性命所關，是不可以不辨。
白話文：
從古至今，各家對溫病的討論，都附在傷寒的篇章中，他們討論的都是冬天感受寒氣，到了春天才發病的溫病，這種病被命名為類似傷寒的疾病。然而，從來沒有一個專門討論突然感染的溫病。直到葉天士的《溫熱論》出現，他首次使用了辛涼的治療方法，對於突然感染的溫病，終於有了一套固定的診療方法。
內伏的溫病，是因為冬天受到寒氣，邪氣潛藏在腎臟，到了春天，寒氣轉化為熱，隨著陽氣的上升而發病，這是內伏溫病的起源。外感的溫病，是在春天風溫盛行時，邪氣侵襲肺部而發病，這是外感溫病的起源。由於病源不同，所以治療的方法也會有所不同。對於治療的討論，必須要分析得非常清楚，這樣後人才能根據這些理論來進行治療。
然而，葉天士在他的文章開頭說的「溫邪上受，首先犯肺」這兩句話，雖然確實是在描述外感的溫病，但是他又沒有把突然感染和內伏的兩種情況分得更清楚。如果說溫病只有這一類，那麼後世的醫生們就會被葉天士的理論限制住，認為溫病初期只能用辛涼的治療方法。
如果有人告訴你，他是因為冬天的寒氣潛藏，到了春天才發病的溫病，那麼醫生可能會感到困惑，不知道該怎麼辦，因為他們認為，根據葉天士的理論，溫病只有突然感染這一類。
然而，葉天士的理論並不是完全沒有價值的。突然感染的溫病，就是春天的風溫，用傷寒的治療方法來處理，當然不適合，即使是用內伏溫病的治療方法，也常常不適用。葉天士提倡輕清的理論，建立了辛涼的治療方法，使得後世在面對突然感染的溫病時，有了一套可以遵循的治療方法，他的貢獻確實不小。因此，吳鞠通、章虛谷等人，都極力讚揚他的理論。
然而，我還有不同的看法。如果葉天士在提到溫病侵襲肺部之後，只列出了外感的症狀，比如咳嗽、頭痛等等，那麼後世讀者就能理解，葉天士的理論專門針對的是突然感染的溫病，不會和內伏的溫病混淆。但是他接下來提到的「熱傳心包」，卻將內伏的溫病混入其中，他自己似乎也沒有意識到這個錯誤。因為邪氣傳到心包的症狀，都是因為內伏的溫病蘊藏的熱氣過重，有的是由於熱氣堵塞肺胃，由肺胃的蒸騰而陷入心包；有的是由於熱氣不能向外發散，直接由陰經進入心包，這是內伏溫病中最嚴重的症狀。
然而，突然感染的風溫，是由外向內發展，最嚴重的，也只是在營絡中鬱結，引發斑疹、喉痧等症狀，不一定會有邪氣矇蔽心包的嚴重症狀。自從葉天士將這句話混入突然感染的溫病中，後世的人就越來越不清楚有內伏溫病的存在，即使看到有邪氣矇蔽、痙閉等危險的症狀，也不知道這是邪氣從內部發出的，只是簡單地用葉天士的「逆傳心包」這句話來描述，病因混淆，治療方法又怎能精確到位。溫病是季節性疾病中常見的疾病，而內伏溫病是季節性疾病中最嚴重的一種。
葉天士的理論，是學醫的人必讀的書籍，任何一點模糊不清的地方，都可能關係到人的生命安全，這是不能不分辨的。
3. 「傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移，以此為辨」解
（《溫熱論》）
傷寒之邪，隨經氣而內傳，其證即隨經氣而變，此傷寒所以多有變證也。溫熱之病，由內而發，其熱一潰，則或竄於臟，或結於腑，雖輾轉纏綿，變相不一，而熱邪所結聚之處，則始終不遷，此溫熱病所以一經不移也。傷寒自外傳內，日深一日，故病情日見其遷變。溫熱由內達外，觀各經兼見之證，病機雖有進退，而病根則著於一經而不動。
學者察其外見證，而為寒為溫，固已灼然不惑矣。唐笠山改作「總在一經」，似乎一經之外，毫無兼證，其意已執滯不通。章虛谷改作「而少傳變」，則似乎溫熱病之見證，自始至終不容稍有更變者，豈理也哉。
又：趙樹誠：仲景《傷寒論》謂寒邪初犯太陽，見脈浮頭項痛惡寒之證，傳至陽明，則太陽證罷，而變胃家實，身熱汗自出，不惡寒反惡熱之證。各經見證，界劃昭然。所謂傷寒多有變證也。惟少陰伏溫則不然，《經》云：冬傷於寒，春必病溫。又云：至春發為溫病，至夏變為熱病。
其邪受於冬、藏於腎，至春夏陽氣上升而始發，其鬱伏有數月之久，而未發之前，初不轉稱於他經。不若傷寒之感而即發，發即傳變也。此所謂溫熱雖久，在一經不移也。其發也，或由三陽，或由三陰，本無一定，但病雖由六經而外達，而少陰之伏邪，尚未能一律清透，則雖屢清屢泄，苔退舌淡，神清風平，乃逾一二日，而伏邪又熾，舌復干絳，苔復黃燥，痙蒙復作者，亦往往有之。蓋至既發之後，其變證雖多，其原仍不離乎少陰也。
此亦可謂雖久不移也。彼笠山、虛谷輩，妄為竄易，蓋未能識葉氏之微意耳。
柳谷孫評：說一經不移處，分未發、已發兩層作解，思路親切，詞句亦圓轉不滯。
白話文：
《溫熱論》中提到，傷寒這種疾病，其邪氣會隨著體內經絡的氣血運行而向內傳導，因此疾病的症狀也會隨著經絡的變化而改變，這就是為什麼傷寒會有很多不同的症狀表現的原因。然而，溫熱病是由體內發出，一旦熱邪在體內爆發，它可能會竄入臟器，或者在腑部形成結塊，即使病情反覆纏繞，病徵多變，但是熱邪聚集的地方卻始終固定不變，這就是溫熱病即便經過長時間，其主要病徵仍然停留在某一經絡的原因。傷寒是從外部向內部傳播，且病情逐日加重，因此其病徵也會隨之不斷變化。而溫熱病則是由內部向外擴散，觀察每一經絡的病徵，雖然病情可能有進有退，但病根卻始終固定在某一經絡，不會移動。
對於研究者來說，只要觀察病人的外在症狀，就能清楚分辨是屬於寒性還是熱性病徵，這個區別已經非常明顯，不會有混淆。唐笠山將原文中的“在一經”改為“總在一經”，似乎暗示除了這一經絡外，其他經絡完全沒有任何病徵，這樣的解釋顯得過於狹隘，不通暢。章虛谷則將其改為“而少傳變”，彷彿溫熱病從開始到結束，其病徵絕對不容許有任何的變化，這樣的理解合理嗎？
另外，趙樹誠在討論張仲景的《傷寒論》時指出，當寒邪首次侵襲太陽經絡，會出現脈搏浮動、頭部和頸部疼痛以及畏寒等症狀，當病邪傳至陽明經絡，太陽經絡的病徵就會消失，取而代之的是胃部實滿、身體發熱、出汗且不畏寒反而怕熱等新的症狀。各個經絡的病徵界限分明，這就是所謂的傷寒有多種變化的病徵。然而，對於潛伏在少陰經絡的溫熱病則不同，《黃帝內經》中提到，如果冬天受到寒邪侵襲，到了春天就可能會發作溫熱病。又說，到了春天，寒邪會發展成為溫熱病，到了夏天，則會進一步轉變為熱病。
這些邪氣在冬天受到侵襲後，會隱藏在腎臟中，直到春夏之交，體內的陽氣上升時才開始發作。這些邪氣可能潛伏數月之久，在發作前，並不會轉移到其他經絡。不像傷寒那樣，一旦感受到邪氣，就會立即發作，並且隨即開始變化。這就是所謂的溫熱病即使持續很長時間，其主要病徵仍然停留在某一經絡。當它發作時，可能從三陽經絡開始，也可能從三陰經絡開始，並沒有固定的模式。但是，即便病徵通過六經絡向體表擴散，少陰經絡中潛伏的邪氣仍未被完全清除。因此，即便經過多次清熱排毒，舌苔消退，舌色變得淡紅，精神狀態恢復正常，風邪平息，然而過了一兩天後，潛伏的邪氣又會再次活躍，舌苔重新變得乾燥，舌色再度變得深紅，黃燥的舌苔再度出現，痙攣和意識混亂的情況也可能再次發生。這是因為，即便在發作後，儘管病徵變化多端，但其根源仍然離不開少陰經絡。
這也可以說是溫熱病即便持續很長時間，其主要病徵仍然停留在某一經絡。唐笠山、章虛谷等人對原文的修改，顯然是未能理解葉天士的精妙意涵。
柳谷孫評價道：對於“在一經不移”的解釋，他將其分為“未發”和“已發”兩個階段來理解，思維親切，詞句也流暢自如，毫不滯澀。
4. 論暴感溫邪與伏氣發溫初起見證如何分別，用藥之法同異若何
溫為陽邪，即暴感亦有兩種，冬溫兼挾寒邪，春溫挾風邪，而均由乎外感。所見之證，不外肺胃兩經。如頭痛咳嗽，氣逆痰多，寒熱痞悶，煩渴嘔惡，皆肺胃外感之證，脈象不外浮弦數大。用藥以辛涼散風，或兼辛溫祛寒，而必以清泄溫邪為主。余則各隨見證而施治焉。此暴感溫邪初起之大概也。
至於伏氣發溫，在《內經》謂冬傷於寒，春必病溫，又謂冬不藏精，春必病溫，即此兩言推之，則此病必少陰陰氣先傷，而寒邪襲之，至春夏化熱而發。故又有先夏至為溫病，後夏至為熱病之文。可知此證隨時可發，不拘拘乎在三春也。（［眉批］溫邪隨時可發，此層補得極圓。
）熱在骨髓，故骨節煩疼，昏昏欲寐，脈象愈按愈數，尺部不靜，尺膚燥熱，或渴或否，舌苔如平人，凡此皆熱內郁之見象，與外感迥殊。其外達也，或出於三陽，則有三陽見證，或燔於肺胃，則有肺胃見證。其重者不外達於陽，而內陷於陰，在厥陰則痙厥昏蒙，太陰則黃浮腹滿，少陰則熱爍咽乾。
凡病入三陰者，無非液涸陰乾，以致危殆。（［眉批］溫邪變證繁多，雖未能闡發無遺，然大致亦不外乎此矣。）更有熱傷血分，營絡沸騰，在上則咯血、衄血，在下則溲血、便血。又或熱壅絡阻，為癰膿瘡毒，為咽乾口腐，為斑毒痧疹。此又伏氣發溫之變態，各隨時令體質而轉移變化者也。
治之之法，總以養陰、托邪、化熱為大綱。蓋初化熱而陰氣先餒，則不能托邪外達。既化熱而陰液內涸，則不能清熱化解。故始則助陰以托之，如梔豉加生地及黃芩湯、黑膏之類，繼則養陰以化之，如犀角地黃、黃連阿膠之類。治溫之大法，不外是矣。
此外更有腎陽不充，致伏寒不能化熱，而冰伏於內者，當依喻氏之論，用《傷寒》少陰篇之麻附細辛等法，參入養陰劑內，以溫托寒邪。此又伏溫中陽虛之變證，不甚多見者。然在醫者，固不可不知伏溫中固有此一候也。
由此觀之，暴感之見證，邪自外來，伏氣之見證，熱由內發，細意辨之，固截然不混也。即有一二條面目相同，而以見症核之，則疆界判然，不容牽混。辨證既清，則藥隨病變，其用藥更自有不容混者，更何待別其名而用藥始有異同哉。
暴感溫病，病淺而易識，伏氣發溫，病變繁多，不易辨認。前路分疏處，詳列伏氣病原，證候亦既詳且盡矣，至末篇總結，將內外合篇，辨析彌精，學者讀之，應不至再有歧途之惑矣。
白話文：
這篇文章主要討論了突發性感受溫邪和潛伏氣發溫兩種情況的區別，以及對應的治療方法。
突發性感受溫邪，指的是突然受到溫熱的邪氣，這種情況又可分為冬天感受夾雜寒邪的溫熱，以及春天感受夾雜風邪的溫熱，但都是外因引起的。常見的症狀包括頭痛、咳嗽、呼吸困難、多痰、寒熱交錯、胸悶、煩躁、口渴、噁心等，這些症狀都出現在肺和胃兩個部位。脈象上，可能會出現浮、弦、數、大的特徵。治療上，主要使用辛涼散風的藥物，或者結合辛溫驅寒的藥物，但核心是清除溫邪。具體治療要根據具體症狀進行。
潛伏氣發溫，根據《內經》的說法，冬天受寒，到春天就會發生溫病，或者冬天精氣不足，到春天也會生病。這種情況下，通常是因為先損傷了身體的陰氣，然後被寒邪侵襲，到了春夏季節，寒邪轉化為熱邪，從而發病。所以，這種情況下，病發的時間不限於春季。熱邪深入骨髓，導致骨節疼痛，精神疲憊，脈搏越按越快，尺脈不安，尺膚燥熱，可能伴有口渴，舌苔正常。這是熱邪內鬱的表現，和外感有很大的區別。熱邪可能出現在三陽經，也可能在肺和胃。嚴重的情況下，熱邪不會出現在陽經，而是進入陰經，比如厥陰經、太陰經、少陰經，會有相應的症狀。
病進入三陰經的情況下，通常都是體液枯竭，陰氣幹涸，非常危險。熱邪還可能傷害血液，導致出血，或者形成膿包、瘡毒、咽喉乾燥、口腔潰瘍、皮疹等。這都是潛伏氣發溫的特殊情況，會根據季節和個人體質不同而有所變化。
治療上，主要是滋養陰氣、排除邪氣、消除熱邪。剛開始，可以使用梔子豆豉湯、生地黃、黃芩湯、黑膏等藥物，來幫助陰氣排出邪氣。之後，可以使用犀角地黃湯、黃連阿膠等藥物，來滋養陰氣，消除熱邪。
另外，如果腎陽不足，導致潛伏的寒邪不能轉化為熱邪，而是冰凍在體內，可以根據喻氏的理論，使用《傷寒論》中的麻黃附子細辛湯等方法，配合滋養陰氣的藥物，來溫暖和排出寒邪。這是潛伏溫病中比較少見的陽虛情況。
總的來說，突發性感受溫邪和潛伏氣發溫的症狀和治療方法都有很大的區別，需要仔細辨別。即使有些症狀看起來相似，但詳細檢查後，仍然可以清楚地區分。一旦辨別清楚，就可以根據病情變化選擇藥物，不用特別去區分兩者的名稱。
突發性感受溫病較為簡單，容易識別；而潛伏氣發溫則病變繁多，不易辨認。前面的分析已經詳細列出了潛伏氣發溫的病因和症狀，到了最後一篇，將內外因素綜合考慮，進一步精確辨析，學習者應該不會再有誤解了。