《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (1)

1. 醫論

2. 論「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」《溫熱論》

歷代諸家論溫，均附於傷寒篇中，所論者皆伏氣發溫之證，名之曰類傷寒。從未有專論暴感之溫邪者。自葉天士《溫熱論》出，首用辛涼，而暴感之溫邪，始有一定之證治矣。

夫內伏者，由冬時受寒，邪伏於』腎，至春則寒邪化熱，乘陽氣之上升而出，此伏氣發溫之原也。外感者，乃春時風溫盛行，邪襲於肺而發，此外感溫病之原也。受病既殊，則治法亦異。論治者，必須分析清楚，庶使後人可以遵循施治。乃觀其篇首所云：「溫邪上受，首先犯肺」二句，既實提外感溫邪而言，而又未將暴感與伏氣兩層提清眉目。若謂溫邪只有此一種者，致後來醫家囿於葉氏之論，混稱溫邪初起，只用辛涼一法。

設有以伏氣發溫告者，彼且茫然不知為何病，謂非葉氏此論，有以作之俑哉。

雖然，葉氏之論，正不可謂其概無足取也，夫暴感溫邪，即春令風溫之邪也，以傷寒溫散之法治之，固不相宜，即以伏溫清托之法治之，亦多不合。葉氏倡輕清之論，立辛涼之法，使後人於暴感溫邪之證，有成法可循，其功正復不少。宜乎吳鞠通、章虛谷輩，為之極口稱揚而不置也。

而愚則更有辨者，設葉氏於溫邪犯肺之後，但列外感之證，如咳嗽頭痛諸候，則後人讀之，猶得謂葉氏此論專指暴感而言，不至與伏氣相混也，而不謂其下文有熱傳心包一語，竟將伏氣之病，混入其中，而不自覺其過也。蓋邪傳心包之證，皆因伏溫蘊熱過重，有熱壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有熱不外達，徑由陰經陷入者，是仍伏溫中至重之證。

若暴感風溫，由外入內，最重者，不過鬱於營絡，發為斑疹喉痧而已，未必有蒙陷心包之重候也。自葉氏以此語扭合於暴感之中，於是後人愈不識有伏溫之病，即見有蒙陷痙閉諸險證，亦不知其邪從內發，而概以葉氏逆傳心包一語為詞，病原既混，則治法焉能絲絲入扣。夫溫邪為時邪中常有之病，伏溫為時邪中最重之證。

葉氏此論，為習醫者初起必讀之書，絲毫含混，性命所關，是不可以不辨。

白話文：

從古至今，各家對溫病的討論，都附在傷寒的篇章中，他們討論的都是冬天感受寒氣，到了春天才發病的溫病，這種病被命名為類似傷寒的疾病。然而，從來沒有一個專門討論突然感染的溫病。直到葉天士的《溫熱論》出現，他首次使用了辛涼的治療方法，對於突然感染的溫病，終於有了一套固定的診療方法。

內伏的溫病，是因為冬天受到寒氣，邪氣潛藏在腎臟，到了春天，寒氣轉化為熱，隨著陽氣的上升而發病，這是內伏溫病的起源。外感的溫病，是在春天風溫盛行時，邪氣侵襲肺部而發病，這是外感溫病的起源。由於病源不同，所以治療的方法也會有所不同。對於治療的討論，必須要分析得非常清楚，這樣後人才能根據這些理論來進行治療。

然而，葉天士在他的文章開頭說的「溫邪上受，首先犯肺」這兩句話，雖然確實是在描述外感的溫病，但是他又沒有把突然感染和內伏的兩種情況分得更清楚。如果說溫病只有這一類，那麼後世的醫生們就會被葉天士的理論限制住，認為溫病初期只能用辛涼的治療方法。

如果有人告訴你，他是因為冬天的寒氣潛藏，到了春天才發病的溫病，那麼醫生可能會感到困惑，不知道該怎麼辦，因為他們認為，根據葉天士的理論，溫病只有突然感染這一類。

然而，葉天士的理論並不是完全沒有價值的。突然感染的溫病，就是春天的風溫，用傷寒的治療方法來處理，當然不適合，即使是用內伏溫病的治療方法，也常常不適用。葉天士提倡輕清的理論，建立了辛涼的治療方法，使得後世在面對突然感染的溫病時，有了一套可以遵循的治療方法，他的貢獻確實不小。因此，吳鞠通、章虛谷等人，都極力讚揚他的理論。

然而，我還有不同的看法。如果葉天士在提到溫病侵襲肺部之後，只列出了外感的症狀，比如咳嗽、頭痛等等，那麼後世讀者就能理解，葉天士的理論專門針對的是突然感染的溫病，不會和內伏的溫病混淆。但是他接下來提到的「熱傳心包」，卻將內伏的溫病混入其中，他自己似乎也沒有意識到這個錯誤。因為邪氣傳到心包的症狀，都是因為內伏的溫病蘊藏的熱氣過重，有的是由於熱氣堵塞肺胃，由肺胃的蒸騰而陷入心包；有的是由於熱氣不能向外發散，直接由陰經進入心包，這是內伏溫病中最嚴重的症狀。

然而，突然感染的風溫，是由外向內發展，最嚴重的，也只是在營絡中鬱結，引發斑疹、喉痧等症狀，不一定會有邪氣矇蔽心包的嚴重症狀。自從葉天士將這句話混入突然感染的溫病中，後世的人就越來越不清楚有內伏溫病的存在，即使看到有邪氣矇蔽、痙閉等危險的症狀，也不知道這是邪氣從內部發出的，只是簡單地用葉天士的「逆傳心包」這句話來描述，病因混淆，治療方法又怎能精確到位。溫病是季節性疾病中常見的疾病，而內伏溫病是季節性疾病中最嚴重的一種。

葉天士的理論，是學醫的人必讀的書籍，任何一點模糊不清的地方，都可能關係到人的生命安全，這是不能不分辨的。

3. 「傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移，以此為辨」解

（《溫熱論》）

傷寒之邪，隨經氣而內傳，其證即隨經氣而變，此傷寒所以多有變證也。溫熱之病，由內而發，其熱一潰，則或竄於臟，或結於腑，雖輾轉纏綿，變相不一，而熱邪所結聚之處，則始終不遷，此溫熱病所以一經不移也。傷寒自外傳內，日深一日，故病情日見其遷變。溫熱由內達外，觀各經兼見之證，病機雖有進退，而病根則著於一經而不動。

學者察其外見證，而為寒為溫，固已灼然不惑矣。唐笠山改作「總在一經」，似乎一經之外，毫無兼證，其意已執滯不通。章虛谷改作「而少傳變」，則似乎溫熱病之見證，自始至終不容稍有更變者，豈理也哉。

又：趙樹誠：仲景《傷寒論》謂寒邪初犯太陽，見脈浮頭項痛惡寒之證，傳至陽明，則太陽證罷，而變胃家實，身熱汗自出，不惡寒反惡熱之證。各經見證，界劃昭然。所謂傷寒多有變證也。惟少陰伏溫則不然，《經》云：冬傷於寒，春必病溫。又云：至春發為溫病，至夏變為熱病。

其邪受於冬、藏於腎，至春夏陽氣上升而始發，其鬱伏有數月之久，而未發之前，初不轉稱於他經。不若傷寒之感而即發，發即傳變也。此所謂溫熱雖久，在一經不移也。其發也，或由三陽，或由三陰，本無一定，但病雖由六經而外達，而少陰之伏邪，尚未能一律清透，則雖屢清屢泄，苔退舌淡，神清風平，乃逾一二日，而伏邪又熾，舌復干絳，苔復黃燥，痙蒙復作者，亦往往有之。蓋至既發之後，其變證雖多，其原仍不離乎少陰也。

此亦可謂雖久不移也。彼笠山、虛谷輩，妄為竄易，蓋未能識葉氏之微意耳。

柳谷孫評：說一經不移處，分未發、已發兩層作解，思路親切，詞句亦圓轉不滯。

白話文：

《溫熱論》中提到，傷寒這種疾病，其邪氣會隨著體內經絡的氣血運行而向內傳導，因此疾病的症狀也會隨著經絡的變化而改變，這就是為什麼傷寒會有很多不同的症狀表現的原因。然而，溫熱病是由體內發出，一旦熱邪在體內爆發，它可能會竄入臟器，或者在腑部形成結塊，即使病情反覆纏繞，病徵多變，但是熱邪聚集的地方卻始終固定不變，這就是溫熱病即便經過長時間，其主要病徵仍然停留在某一經絡的原因。傷寒是從外部向內部傳播，且病情逐日加重，因此其病徵也會隨之不斷變化。而溫熱病則是由內部向外擴散，觀察每一經絡的病徵，雖然病情可能有進有退，但病根卻始終固定在某一經絡，不會移動。

對於研究者來說，只要觀察病人的外在症狀，就能清楚分辨是屬於寒性還是熱性病徵，這個區別已經非常明顯，不會有混淆。唐笠山將原文中的“在一經”改為“總在一經”，似乎暗示除了這一經絡外，其他經絡完全沒有任何病徵，這樣的解釋顯得過於狹隘，不通暢。章虛谷則將其改為“而少傳變”，彷彿溫熱病從開始到結束，其病徵絕對不容許有任何的變化，這樣的理解合理嗎？

另外，趙樹誠在討論張仲景的《傷寒論》時指出，當寒邪首次侵襲太陽經絡，會出現脈搏浮動、頭部和頸部疼痛以及畏寒等症狀，當病邪傳至陽明經絡，太陽經絡的病徵就會消失，取而代之的是胃部實滿、身體發熱、出汗且不畏寒反而怕熱等新的症狀。各個經絡的病徵界限分明，這就是所謂的傷寒有多種變化的病徵。然而，對於潛伏在少陰經絡的溫熱病則不同，《黃帝內經》中提到，如果冬天受到寒邪侵襲，到了春天就可能會發作溫熱病。又說，到了春天，寒邪會發展成為溫熱病，到了夏天，則會進一步轉變為熱病。

這些邪氣在冬天受到侵襲後，會隱藏在腎臟中，直到春夏之交，體內的陽氣上升時才開始發作。這些邪氣可能潛伏數月之久，在發作前，並不會轉移到其他經絡。不像傷寒那樣，一旦感受到邪氣，就會立即發作，並且隨即開始變化。這就是所謂的溫熱病即使持續很長時間，其主要病徵仍然停留在某一經絡。當它發作時，可能從三陽經絡開始，也可能從三陰經絡開始，並沒有固定的模式。但是，即便病徵通過六經絡向體表擴散，少陰經絡中潛伏的邪氣仍未被完全清除。因此，即便經過多次清熱排毒，舌苔消退，舌色變得淡紅，精神狀態恢復正常，風邪平息，然而過了一兩天後，潛伏的邪氣又會再次活躍，舌苔重新變得乾燥，舌色再度變得深紅，黃燥的舌苔再度出現，痙攣和意識混亂的情況也可能再次發生。這是因為，即便在發作後，儘管病徵變化多端，但其根源仍然離不開少陰經絡。

這也可以說是溫熱病即便持續很長時間，其主要病徵仍然停留在某一經絡。唐笠山、章虛谷等人對原文的修改，顯然是未能理解葉天士的精妙意涵。

柳谷孫評價道：對於“在一經不移”的解釋，他將其分為“未發”和“已發”兩個階段來理解，思維親切，詞句也流暢自如，毫不滯澀。