《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (1)

1. 論「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」《溫熱論》

歷代諸家論溫，均附於傷寒篇中，所論者皆伏氣發溫之證，名之曰類傷寒。從未有專論暴感之溫邪者。自葉天士《溫熱論》出，首用辛涼，而暴感之溫邪，始有一定之證治矣。

白話文：

歷代醫家討論溫病，都附在傷寒論中，討論的都是潛伏在體內的邪氣發作而引起的溫熱病，稱之為類傷寒。從來沒有專門討論暴發性溫熱病邪的。自《溫熱論》問世以來，葉天士首次使用辛涼藥物，暴發性溫熱病邪纔有了明確的診治方法。

夫內伏者，由冬時受寒，邪伏於』腎，至春則寒邪化熱，乘陽氣之上升而出，此伏氣發溫之原也。外感者，乃春時風溫盛行，邪襲於肺而發，此外感溫病之原也。受病既殊，則治法亦異。論治者，必須分析清楚，庶使後人可以遵循施治。乃觀其篇首所云：「溫邪上受，首先犯肺」二句，既實提外感溫邪而言，而又未將暴感與伏氣兩層提清眉目。若謂溫邪只有此一種者，致後來醫家囿於葉氏之論，混稱溫邪初起，只用辛涼一法。

白話文：

身體內伏的溫熱病，是因為冬天受了寒邪，邪氣藏伏在腎臟，到了春天，寒邪就會化為熱邪，隨著陽氣的上升而發作，這就是內伏溫熱病發生的原因。而從外部感染的溫熱病，則是春天風溫盛行，邪氣侵襲肺部而發病，這是外感溫熱病發生的原因。

由於得病的原因不同，所以治療方法也不同。醫者在治療時，必須分析清楚病因，後人才能遵循治療方法。

看原文的篇首所說：「溫邪上受，首先犯肺」這兩句話，明明是針對外感溫邪而言，但卻沒有將暴感和內伏兩層原因區分清楚。如果說溫邪只有這一種情況，那麼後來的醫家就會拘泥於葉氏的理論，混淆溫邪初期的症狀，只用辛涼藥物治療。

設有以伏氣發溫告者，彼且茫然不知為何病，謂非葉氏此論，有以作之俑哉。

雖然，葉氏之論，正不可謂其概無足取也，夫暴感溫邪，即春令風溫之邪也，以傷寒溫散之法治之，固不相宜，即以伏溫清托之法治之，亦多不合。葉氏倡輕清之論，立辛涼之法，使後人於暴感溫邪之證，有成法可循，其功正復不少。宜乎吳鞠通、章虛谷輩，為之極口稱揚而不置也。

白話文：

雖然葉天士的學說，並非完全不能借鑒。突然感染風溫邪氣，也就是春季風溫邪氣，是用治療寒症溫散的治療方法來治療，肯定不適合；用治療伏溫的清託方法來治療，也多數不對症。葉天士提倡輕清的學說，建立辛涼的治療方法，讓後人治療突然感染風溫邪氣的症狀時，有了遵循的準則，他的功績確實不小。難怪吳鞠通、章虛谷這些人，對他極力稱讚，讚不絕口。

而愚則更有辨者，設葉氏於溫邪犯肺之後，但列外感之證，如咳嗽頭痛諸候，則後人讀之，猶得謂葉氏此論專指暴感而言，不至與伏氣相混也，而不謂其下文有熱傳心包一語，竟將伏氣之病，混入其中，而不自覺其過也。蓋邪傳心包之證，皆因伏溫蘊熱過重，有熱壅肺胃，由肺胃熏蒸而陷入者；有熱不外達，徑由陰經陷入者，是仍伏溫中至重之證。

白話文：

但是愚見更有不同看法。如果葉天士在討論溫邪犯肺之後，只列出外感症狀，例如咳嗽、頭痛等，那麼後人讀了他的論述，仍然可以理解他指的只是急性感染，而不會把它與伏氣混淆。但是葉天士在隨後的文字中提到了「熱傳心包」，這就讓伏氣的病理混雜其中，而後人不自覺地犯了錯誤。

所謂「邪傳心包」的症狀，都是因為伏溫蘊熱過於嚴重，導致熱氣鬱積於肺胃，從肺胃燻蒸而侵入心包造成的。也有熱氣無法向外發散，直接從陰經侵入心包的，這也是伏溫病中極為嚴重的證候。

若暴感風溫，由外入內，最重者，不過鬱於營絡，發為斑疹喉痧而已，未必有蒙陷心包之重候也。自葉氏以此語扭合於暴感之中，於是後人愈不識有伏溫之病，即見有蒙陷痙閉諸險證，亦不知其邪從內發，而概以葉氏逆傳心包一語為詞，病原既混，則治法焉能絲絲入扣。夫溫邪為時邪中常有之病，伏溫為時邪中最重之證。

白話文：

如果突然感染風熱之邪，由外而內，最嚴重的，也不過是鬱結在體質的營絡中，形成斑疹和喉嚨腫痛，未必會發展成侵犯心包的嚴重情況。自從葉氏用這句話來解釋急症，後人就越來越不認識伏溫病了。即使看到有心包受侵、痙攣昏迷等危險症狀，也不知道這些邪氣是從內部發生的，而普遍以葉氏「逆傳心包」的說法為依據。病因混淆不清，治療方法怎麼能準確有效呢？風熱之邪是時常有的常見病，伏溫是時邪中最嚴重的證候。

葉氏此論，為習醫者初起必讀之書，絲毫含混，性命所關，是不可以不辨。

2. 「傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移，以此為辨」解

（《溫熱論》）

傷寒之邪，隨經氣而內傳，其證即隨經氣而變，此傷寒所以多有變證也。溫熱之病，由內而發，其熱一潰，則或竄於臟，或結於腑，雖輾轉纏綿，變相不一，而熱邪所結聚之處，則始終不遷，此溫熱病所以一經不移也。傷寒自外傳內，日深一日，故病情日見其遷變。溫熱由內達外，觀各經兼見之證，病機雖有進退，而病根則著於一經而不動。

白話文：

傷寒的病理機制:

傷寒病邪會隨著經脈氣血內侵，病症也會隨著經脈氣血的變化而變化。因此，傷寒的變證很多。

溫熱病的病理機制:

溫熱病是由內部發作的，一旦熱邪發作，可能會蔓延到臟腑，或積結在腑中。雖然病勢會不斷轉移，表現出不同的症狀，但熱邪聚集的地方始終不會改變。這就是溫熱病一經不移的原因。

傷寒和溫熱病的區別:

傷寒病邪是由外向內傳入，病情會隨著時間推移而加重，所以病症會不斷變化。溫熱病則是由內向外發作，從各經絡所見的症狀來看，病邪雖然會轉移，但病根卻固定在一條經絡上。

學者察其外見證，而為寒為溫，固已灼然不惑矣。唐笠山改作「總在一經」，似乎一經之外，毫無兼證，其意已執滯不通。章虛谷改作「而少傳變」，則似乎溫熱病之見證，自始至終不容稍有更變者，豈理也哉。

白話文：

學者觀察患者的外在症狀，而判斷是寒證還是溫證，這已經非常明確而沒有疑惑了。唐笠山把這句話改為「總在一經」，似乎認為除了這一途徑之外，沒有其他加減證據，他的理解已經固執而不通達。章虛谷改為「而少傳變」，則好像認為溫熱病的症狀，從頭到尾都不容許稍有變化，這怎麼可能是道理呢？

又：趙樹誠：仲景《傷寒論》謂寒邪初犯太陽，見脈浮頭項痛惡寒之證，傳至陽明，則太陽證罷，而變胃家實，身熱汗自出，不惡寒反惡熱之證。各經見證，界劃昭然。所謂傷寒多有變證也。惟少陰伏溫則不然，《經》云：冬傷於寒，春必病溫。又云：至春發為溫病，至夏變為熱病。

白話文：

趙樹誠指出，張仲景的《傷寒論》記載，寒邪最初侵犯太陽經，會出現脈象浮、頭項疼痛、怕冷等症狀。寒邪傳至陽明經後，太陽經的症狀就會消失，轉而出現胃部實熱、身熱出汗、怕熱不畏寒等陽明經症狀。各個經絡出現的證狀都有明顯的區別。這說明傷寒病常有變證。

然而，少陰經伏溫卻不是這樣。經典記載：冬天受寒，春天一定會得溫病。又說：到了春天，發作為溫病；到了夏天，轉為熱病。

其邪受於冬、藏於腎，至春夏陽氣上升而始發，其鬱伏有數月之久，而未發之前，初不轉稱於他經。不若傷寒之感而即發，發即傳變也。此所謂溫熱雖久，在一經不移也。其發也，或由三陽，或由三陰，本無一定，但病雖由六經而外達，而少陰之伏邪，尚未能一律清透，則雖屢清屢泄，苔退舌淡，神清風平，乃逾一二日，而伏邪又熾，舌復干絳，苔復黃燥，痙蒙復作者，亦往往有之。蓋至既發之後，其變證雖多，其原仍不離乎少陰也。

白話文：

疾病的病邪在冬季侵入人體，寄存在腎臟裡，等到春夏陽氣上升時才會發作。這種疾病潛伏在體內已經有好幾個月，而且在發病前並不轉移到其他經絡上。這與傷寒病邪侵入人體後立即發作不同，發作後就會傳變。這就是所謂的「溫熱病」，雖然發病時間長，但一直侷限在一個經絡上。疾病發作時，可能會從三陽經或三陰經開始，並沒有固定的規律。但是，即使疾病從六經傳變到外，少陰經的潛伏病邪也還不能完全清除乾淨。所以，即使多次清熱、瀉下，苔退、舌淡、神清、脈平，但過一兩天後，潛伏的病邪又會發作，舌頭又會變得乾燥絳紅色，苔又會變黃乾燥，抽筋、蒙眊的症狀也會復發。總之，疾病發作後，雖然症狀變化多端，但根本原因仍然離不開少陰經。

此亦可謂雖久不移也。彼笠山、虛谷輩，妄為竄易，蓋未能識葉氏之微意耳。

柳谷孫評：說一經不移處，分未發、已發兩層作解，思路親切，詞句亦圓轉不滯。

3. 論暴感溫邪與伏氣發溫初起見證如何分別，用藥之法同異若何

溫為陽邪，即暴感亦有兩種，冬溫兼挾寒邪，春溫挾風邪，而均由乎外感。所見之證，不外肺胃兩經。如頭痛咳嗽，氣逆痰多，寒熱痞悶，煩渴嘔惡，皆肺胃外感之證，脈象不外浮弦數大。用藥以辛涼散風，或兼辛溫祛寒，而必以清泄溫邪為主。余則各隨見證而施治焉。此暴感溫邪初起之大概也。

白話文：

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溫邪是一種陽性病邪，突然感染時也有兩種情況：

• 冬天的溫邪同時伴有寒邪。
• 春天的溫邪夾雜風邪。

但它們都是由外感引起的，症狀主要表現在肺和胃兩條經絡上。

常見的症狀包括：頭痛、咳嗽、氣息急促、痰多、寒熱交替、腹脹腹悶、煩渴、嘔吐噁心等，這些都是肺胃外感溫邪的表現。

脈象大多浮弦、數大。

治療方法以辛涼藥物散風為主，或兼用辛溫藥物驅寒，但必須以清泄溫邪為主要目的。

至於具體治療方案，則根據不同的症狀而定。這些是溫邪初起的常見情況。

至於伏氣發溫，在《內經》謂冬傷於寒，春必病溫，又謂冬不藏精，春必病溫，即此兩言推之，則此病必少陰陰氣先傷，而寒邪襲之，至春夏化熱而發。故又有先夏至為溫病，後夏至為熱病之文。可知此證隨時可發，不拘拘乎在三春也。（［眉批］溫邪隨時可發，此層補得極圓。

白話文：

至於病情出現發熱，在《黃帝內經》中提到，冬天受到寒氣損傷，春天必定會得溫熱病；還提到，冬天沒有將精氣儲藏好，春天必定會得溫熱病。根據這兩句話推斷，這種疾病一定是少陰之氣先前受傷，而後寒邪侵襲，等到春天夏天轉變成熱氣而發作。所以又有「先夏至為溫熱病，後夏至為熱病」的說法。可以知道這種疾病隨時都可能發作，不拘泥於春天。（眉批：溫熱病邪隨時都可能發作，這一層解釋得非常全面。）

）熱在骨髓，故骨節煩疼，昏昏欲寐，脈象愈按愈數，尺部不靜，尺膚燥熱，或渴或否，舌苔如平人，凡此皆熱內郁之見象，與外感迥殊。其外達也，或出於三陽，則有三陽見證，或燔於肺胃，則有肺胃見證。其重者不外達於陽，而內陷於陰，在厥陰則痙厥昏蒙，太陰則黃浮腹滿，少陰則熱爍咽乾。

白話文：

這種發熱，熱氣進入骨髓，所以會出現關節痠痛、昏昏欲睡等症狀。脈搏按起來會跳得非常快，特別是手腕靠近小拇指的那一側，脈搏很難平靜下來，而且那裡皮膚燥熱。患者可能感覺口渴，也可能不覺得口渴。舌苔與正常人一樣。這些都是熱氣內鬱導致的症狀，與外感風寒引起的發熱截然不同。熱氣如果發散出來，可能會通過太陽、陽明、少陽三條經絡排出，到時候就會出現相應的三陽經絡的症狀。如果熱氣停留在肺胃，就會出現肺胃的症狀。嚴重的熱病如果無法發散出來，就會向內深入，侵犯陰經。如果侵犯厥陰經，就會出現抽搐昏迷的症狀；如果侵犯太陰經，就會出現黃疸、腹脹的症狀；如果侵犯少陰經，就會出現咽喉灼熱乾燥的症狀。

凡病入三陰者，無非液涸陰乾，以致危殆。（［眉批］溫邪變證繁多，雖未能闡發無遺，然大致亦不外乎此矣。）更有熱傷血分，營絡沸騰，在上則咯血、衄血，在下則溲血、便血。又或熱壅絡阻，為癰膿瘡毒，為咽乾口腐，為斑毒痧疹。此又伏氣發溫之變態，各隨時令體質而轉移變化者也。

白話文：

任何感染三陰的疾病，大多是因為體液耗盡、陰氣乾枯造成的，這會導致危急的狀態。（筆記：溫邪變化的證狀繁多，雖然無法一一說明，但是大致上也脫離不了這一原則。）還有因為熱氣損傷血脈，營血沸騰，在上面會引起咳血、流鼻血，在下面會導致血尿、便血。又或因熱氣阻塞脈絡而引起膿瘡毒、咽喉乾燥口腔潰爛、斑毒或蕁麻疹。這些都屬於伏氣發溫的變態，會隨著時令和體質的不同而變化。

治之之法，總以養陰、托邪、化熱為大綱。蓋初化熱而陰氣先餒，則不能托邪外達。既化熱而陰液內涸，則不能清熱化解。故始則助陰以托之，如梔豉加生地及黃芩湯、黑膏之類，繼則養陰以化之，如犀角地黃、黃連阿膠之類。治溫之大法，不外是矣。

白話文：

治療溫熱病的基本原則，總是以養護陰氣、託邪外出、化解熱氣為綱領。因為剛開始化解熱氣，陰氣就已經先衰弱，這時就無法託邪外出。等到化解熱氣後，體內的陰液也已經乾涸，這時也無法清熱化解。所以一開始要幫助陰氣來託邪外出，例如使用梔子豉加生地及黃芩湯、黑膏等藥物。接著再用養陰液來化解熱氣，例如使用犀角地黃、黃連阿膠等藥物。治療溫熱病的大原則不外乎這些。

此外更有腎陽不充，致伏寒不能化熱，而冰伏於內者，當依喻氏之論，用《傷寒》少陰篇之麻附細辛等法，參入養陰劑內，以溫托寒邪。此又伏溫中陽虛之變證，不甚多見者。然在醫者，固不可不知伏溫中固有此一候也。

白話文：

此外，還有腎陽不足，導致潛伏的寒氣無法化為熱氣，而寒氣潛伏在體內的，應依據喻氏的論述，引用《傷寒論》少陰篇中的麻黃、附子、細辛等方法，加入養陰的藥劑中，以溫暖並驅逐寒邪。這是潛伏的溫熱病症中陽虛的變證，較少見。但是作為醫生，必須知道潛伏的溫熱病症中確實有這種情況。

由此觀之，暴感之見證，邪自外來，伏氣之見證，熱由內發，細意辨之，固截然不混也。即有一二條面目相同，而以見症核之，則疆界判然，不容牽混。辨證既清，則藥隨病變，其用藥更自有不容混者，更何待別其名而用藥始有異同哉。

白話文：

由此可見，急性發作的證據是邪氣從外而來，伏氣發作的證據是熱氣從內產生。仔細辨別，這兩種證據是截然不同的。即使有一兩條症狀相同，但通過驗證症狀，就可以清楚地劃分界限，不容混淆。辨證清楚了，治療方法就會隨著病情變化，所使用的藥物也自然不同，怎麼會因為名稱不同而用藥也跟著不同呢？

暴感溫病，病淺而易識，伏氣發溫，病變繁多，不易辨認。前路分疏處，詳列伏氣病原，證候亦既詳且盡矣，至末篇總結，將內外合篇，辨析彌精，學者讀之，應不至再有歧途之惑矣。

白話文：

突然發生的疫病，症狀淺顯易見。潛伏的病氣引發的溫熱病，症狀變化繁多，不易辨認。在前面的章節中，詳細列舉了潛伏的病氣病原，症狀也十分詳細。而在最後的總結篇，將內外兩篇合在一起，辨析更加精細。讀者研讀此文，不至於再有偏離正道的困惑了。