《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (2)

1. 論暴感溫邪與伏氣發溫初起見證如何分別，用藥之法同異若何

溫為陽邪，即暴感亦有兩種，冬溫兼挾寒邪，春溫挾風邪，而均由乎外感。所見之證，不外肺胃兩經。如頭痛咳嗽，氣逆痰多，寒熱痞悶，煩渴嘔惡，皆肺胃外感之證，脈象不外浮弦數大。用藥以辛涼散風，或兼辛溫祛寒，而必以清泄溫邪為主。余則各隨見證而施治焉。此暴感溫邪初起之大概也。

至於伏氣發溫，在《內經》謂冬傷於寒，春必病溫，又謂冬不藏精，春必病溫，即此兩言推之，則此病必少陰陰氣先傷，而寒邪襲之，至春夏化熱而發。故又有先夏至為溫病，後夏至為熱病之文。可知此證隨時可發，不拘拘乎在三春也。（［眉批］溫邪隨時可發，此層補得極圓。

）熱在骨髓，故骨節煩疼，昏昏欲寐，脈象愈按愈數，尺部不靜，尺膚燥熱，或渴或否，舌苔如平人，凡此皆熱內郁之見象，與外感迥殊。其外達也，或出於三陽，則有三陽見證，或燔於肺胃，則有肺胃見證。其重者不外達於陽，而內陷於陰，在厥陰則痙厥昏蒙，太陰則黃浮腹滿，少陰則熱爍咽乾。

凡病入三陰者，無非液涸陰乾，以致危殆。（［眉批］溫邪變證繁多，雖未能闡發無遺，然大致亦不外乎此矣。）更有熱傷血分，營絡沸騰，在上則咯血、衄血，在下則溲血、便血。又或熱壅絡阻，為癰膿瘡毒，為咽乾口腐，為斑毒痧疹。此又伏氣發溫之變態，各隨時令體質而轉移變化者也。

治之之法，總以養陰、托邪、化熱為大綱。蓋初化熱而陰氣先餒，則不能托邪外達。既化熱而陰液內涸，則不能清熱化解。故始則助陰以托之，如梔豉加生地及黃芩湯、黑膏之類，繼則養陰以化之，如犀角地黃、黃連阿膠之類。治溫之大法，不外是矣。

此外更有腎陽不充，致伏寒不能化熱，而冰伏於內者，當依喻氏之論，用《傷寒》少陰篇之麻附細辛等法，參入養陰劑內，以溫托寒邪。此又伏溫中陽虛之變證，不甚多見者。然在醫者，固不可不知伏溫中固有此一候也。

由此觀之，暴感之見證，邪自外來，伏氣之見證，熱由內發，細意辨之，固截然不混也。即有一二條面目相同，而以見症核之，則疆界判然，不容牽混。辨證既清，則藥隨病變，其用藥更自有不容混者，更何待別其名而用藥始有異同哉。

暴感溫病，病淺而易識，伏氣發溫，病變繁多，不易辨認。前路分疏處，詳列伏氣病原，證候亦既詳且盡矣，至末篇總結，將內外合篇，辨析彌精，學者讀之，應不至再有歧途之惑矣。

白話文：

這篇文章主要討論了突發性感受溫邪和潛伏氣發溫兩種情況的區別，以及對應的治療方法。

突發性感受溫邪，指的是突然受到溫熱的邪氣，這種情況又可分為冬天感受夾雜寒邪的溫熱，以及春天感受夾雜風邪的溫熱，但都是外因引起的。常見的症狀包括頭痛、咳嗽、呼吸困難、多痰、寒熱交錯、胸悶、煩躁、口渴、噁心等，這些症狀都出現在肺和胃兩個部位。脈象上，可能會出現浮、弦、數、大的特徵。治療上，主要使用辛涼散風的藥物，或者結合辛溫驅寒的藥物，但核心是清除溫邪。具體治療要根據具體症狀進行。

潛伏氣發溫，根據《內經》的說法，冬天受寒，到春天就會發生溫病，或者冬天精氣不足，到春天也會生病。這種情況下，通常是因為先損傷了身體的陰氣，然後被寒邪侵襲，到了春夏季節，寒邪轉化為熱邪，從而發病。所以，這種情況下，病發的時間不限於春季。熱邪深入骨髓，導致骨節疼痛，精神疲憊，脈搏越按越快，尺脈不安，尺膚燥熱，可能伴有口渴，舌苔正常。這是熱邪內鬱的表現，和外感有很大的區別。熱邪可能出現在三陽經，也可能在肺和胃。嚴重的情況下，熱邪不會出現在陽經，而是進入陰經，比如厥陰經、太陰經、少陰經，會有相應的症狀。

病進入三陰經的情況下，通常都是體液枯竭，陰氣幹涸，非常危險。熱邪還可能傷害血液，導致出血，或者形成膿包、瘡毒、咽喉乾燥、口腔潰瘍、皮疹等。這都是潛伏氣發溫的特殊情況，會根據季節和個人體質不同而有所變化。

治療上，主要是滋養陰氣、排除邪氣、消除熱邪。剛開始，可以使用梔子豆豉湯、生地黃、黃芩湯、黑膏等藥物，來幫助陰氣排出邪氣。之後，可以使用犀角地黃湯、黃連阿膠等藥物，來滋養陰氣，消除熱邪。

另外，如果腎陽不足，導致潛伏的寒邪不能轉化為熱邪，而是冰凍在體內，可以根據喻氏的理論，使用《傷寒論》中的麻黃附子細辛湯等方法，配合滋養陰氣的藥物，來溫暖和排出寒邪。這是潛伏溫病中比較少見的陽虛情況。

總的來說，突發性感受溫邪和潛伏氣發溫的症狀和治療方法都有很大的區別，需要仔細辨別。即使有些症狀看起來相似，但詳細檢查後，仍然可以清楚地區分。一旦辨別清楚，就可以根據病情變化選擇藥物，不用特別去區分兩者的名稱。

突發性感受溫病較為簡單，容易識別；而潛伏氣發溫則病變繁多，不易辨認。前面的分析已經詳細列出了潛伏氣發溫的病因和症狀，到了最後一篇，將內外因素綜合考慮，進一步精確辨析，學習者應該不會再有誤解了。