《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (3)

1. 胸脅痛論（秦皇士《傷寒大白》）

胸胃皆在中，脅肋在身之側，故脅肋之證，在雜症門中以肝膽肺三經所主，外感門惟一少陽。蓋表邪傳裡，必由胸以至脅，故胸滿多是表證，腹滿方是里證。若脅滿脅痛，皆是半表半裡之證。然傷寒發熱脅滿痛，亦有兼太陽陽明表邪者，故無汗脈浮惡寒脅痛，先用羌活、柴胡、防風湯，發散表邪，然後用小柴胡湯合小陷胸湯，加枳殼、桔梗、山梔、青皮治之。若有痰飲內結，再加豁痰藥。

另有一起即從少陽發寒熱，或兩肋或一肋刺痛，甚則痛極而死。此感時行，燥熱伏積於中，又被風寒外束，鬱於少陽，名肋刺傷寒，又名痧脹是也。若無汗，惡寒脈浮緊，先用羌活敗毒散表邪，隨用小柴胡湯加山梔、青皮、蘇梗、木通疏散少陽。若是燥熱，加知母、石膏，則汗出邪散。

不愈，刺委中、三里，並刺十指出血，即名放痧法。另有脅痛寒熱，又見咳嗽氣逆，此肺受外邪，名金邪入木。有膽經有火，刑剋肺金，名木火刑金。此二證最重。初起發熱脈浮無汗者，防風瀉白散加枳殼、桔梗。若無汗惡寒身痛，有表證者，加羌活、柴胡散表邪。若有汗脈沉數，用黃芩瀉白散、合梔連枳桔湯。

若燥熱流年，重加知母石膏，即見少陽胸脅痛證，亦是金邪入木，仍以肺邪為重，當清肺燥，禁用辛溫。若無肺經喘咳之證，則單治少陽。按外感脅痛，最重肋刺傷寒，以時行厲氣，客人最速，宜詳歲運何司政。予故分詳少陽脅痛，肺邪脅痛二條。其下手認證處：以下咳嗽為少陽，以咳嗽為肺邪。

以左脅痛為少陽，以右脅痛為肺邪。其認脈處以左手脈病為少陽，以右手脈病為肺邪。其論治法：以脈浮身熱無汗，先散表。以脈沉裡熱，時時有汗，清裡熱。其有服發汗之藥，汗大出，邪不解，表藥中重加黃芩、山梔、枳殼、青皮，以清少陽；重加知母、石膏、枳殼、桑皮，以清肺邪。又有用一半散表，一半清裡，重用木通、蘇梗，疏通經絡，得和解之力而愈者。

予嘗以木通、蘇梗各五錢，加入和解方中，以治無汗脅痛身痛，汗必出，痛必減。以木通通竅，蘇梗疏散耳。予嘗以木通、蘇梗各五錢煎湯，治發熱脅痛，多有發斑痧而愈者。按此二味藥未嘗治痛，今以之疏通經絡，通則不痛矣。按此二味藥未嘗主發斑痧，今以之疏通經絡，則邪散而斑出矣。

詒按：若發熱咳嗽胸滿，而兩脅痛如挫者，此邪熱挾濕痰攻注也，小柴胡去參、半，加枳殼、桔梗、栝蔞、杏仁、白芥子，竹瀝、薑汁。若心下痛，其人曾閃挫，大便黑而脅下刺痛者，此有瘀血也，桃核承氣加枳殼、柴胡；不應加生附子。脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，大黃附子湯。

白話文：

標題翻譯爲：[胸部與脅部疼痛論述（源自秦皇士《傷寒大白》)]

內容翻譯如下：

胸部和胃部都在人體中部，脅部則位於身體兩側。因此，脅部病症通常歸類於雜症門中，涉及肝、膽、肺三條經脈，而在外感門中，則主要關聯少陽經。當表邪傳入體內，必然會從胸部蔓延到脅部，所以胸部脹滿往往是表證的表現，腹部脹滿纔是裏證。如果脅部出現脹滿或疼痛，這都是半表半里的症狀。然而，在傷寒發熱伴隨脅部脹痛的情況下，也可能同時存在太陽和陽明表邪，表現爲無汗、脈浮、惡寒等症狀時，應先使用羌活、柴胡、防風湯來發散表邪，之後再使用小柴胡湯配合小陷胸湯，加上枳殼、桔梗、山梔、青皮進行治療。如果患者體內有痰飲凝結，可進一步添加化痰藥物。

另外，也有部分病例自少陽開始就出現寒熱交替，或是雙側脅部，或是一側脅部劇烈疼痛，嚴重時甚至會致死。這類情況是因爲時行燥熱積聚於內，又被外來的風寒束縛，鬱結在少陽經，被命名爲肋刺傷寒，也稱爲痧脹。如果無汗、惡寒且脈浮緊，首先應用羌活敗毒散來驅除表邪，隨後使用小柴胡湯加山梔、青皮、蘇梗、木通等藥物來疏散少陽。如果是燥熱體質，可以加入知母和石膏，促使汗出，從而驅散邪氣。

如果上述方法未能見效，可以採用刺委中穴、三里穴，同時刺十個指尖出血的方法，這被稱爲放痧法。此外，還有一種脅部疼痛伴有寒熱症狀，同時出現咳嗽、呼吸困難的情況，這是肺部受到外來邪氣影響，稱爲金邪入木。另一種情況是膽經有火，侵犯肺金，稱爲木火刑金。這兩種情況都非常嚴重。初期發熱、脈浮但無汗的患者，可用防風瀉白散加枳殼、桔梗治療。如果無汗、惡寒並伴有全身疼痛，呈現表證時，可在方劑中加入羌活、柴胡來驅散表邪。如果患者有汗、脈沉數，則應使用黃芩瀉白散，結合梔連枳桔湯。

在乾燥炎熱的季節，可重用知母、石膏，以應對可能出現的少陽胸脅痛症狀，這也是金邪入木的一種表現，此時肺部邪氣最爲嚴重，應着重清肺燥，避免使用辛溫藥物。如果沒有肺部喘咳症狀，只需專門針對少陽進行治療。根據臨牀經驗，對於外感脅痛，肋刺傷寒是最嚴重的類型之一，因爲時行厲氣侵襲速度極快，需密切關注當年的歲運狀況。因此，我詳細區分了少陽脅痛和肺邪脅痛兩種情況。在辨證過程中，以下咳嗽爲特徵的，屬於少陽證；以咳嗽爲特徵的，屬於肺邪。左脅痛的，歸爲少陽證；右脅痛的，視爲肺邪。在脈象上，左側脈象異常指向少陽，右側脈象異常指向肺邪。

在治療方法上，脈浮、身熱無汗時，首先應該散表。脈沉、裏熱持續時，需要清裏熱。如果服用發汗藥後大量出汗，但邪氣仍未解除，可以在表藥中加重黃芩、山梔、枳殼、青皮，以清少陽邪氣；加重知母、石膏、枳殼、桑皮，以清肺邪。還有些情況，一半散表，一半清裏，重用木通、蘇梗，疏通經絡，通過和解之力達到治癒效果。

我曾經嘗試將木通和蘇梗各5錢加入和解方中，用於治療無汗脅痛和身體疼痛，發現服用後汗液必然排出，疼痛也會減輕。這是因爲木通能夠通竅，蘇梗有助於疏散。我還曾用木通和蘇梗各5錢煎湯，治療發熱脅痛，結果多數情況下出現了斑痧，病情得以緩解。這兩味藥物本身並不直接治療疼痛，但通過疏通經絡，達到“通則不痛”的效果。同樣地，這兩味藥物並非專門用於引發斑痧，但在疏通經絡後，邪氣散去，斑點自然顯現。

最後，如果出現發熱咳嗽、胸部脹滿以及雙側脅部如挫傷般疼痛的症狀，這可能是邪熱夾溼痰所致。治療時，可使用小柴胡湯去掉人參、半夏，加入枳殼、桔梗、栝樓、杏仁、白芥子、竹瀝、薑汁。如果心下疼痛，患者曾有過閃挫經歷，大便顏色變黑且脅部刺痛，這可能是由於瘀血造成的，此時可選用桃核承氣湯加枳殼、柴胡；但不應添加生附子。如果脅部一側疼痛併發高燒，且脈象緊張呈弦狀，這表明是寒邪所致，應當使用溫性藥物進行治療，如大黃附子湯。

以上就是對胸部和脅部疼痛的論述，希望對大家有所幫助。

2. 伏溫論

論伏寒何以不伏別經而必伏少陰，馮子可章日：邪而曰伏，必伏於幽隱之地，其在陰分可知。厥陰疏泄，太陰運動，邪不能留。惟北方癸水，職主封藏，冬時主令，水寒冰凍，邪易藏匿。寒犯水腑，故成感而即病之傷寒。寒犯水臟，故成伏而後發之溫病也。

詒按：名言至理。

白話文：

在討論為什麼寒邪只會潛伏在少陰經而不是其他經絡時，有人指出：邪氣如果要潛伏，一定會選擇隱蔽的地方，由此可知它會選擇陰性部位。厥陰經負責調節，太陰經負責運作，邪氣無法在此停留。只有北方的癸水，其功能是主掌封閉和儲藏，冬天時，癸水掌控季節，水冷結冰，邪氣容易在此藏匿。當寒氣侵犯到與水相關的腑臟，就會形成立即發病的傷寒。但當寒氣侵犯到與水相關的臟器，就會形成潛伏後才發作的溫病。

我的評論是：這是一個非常有道理且精闢的見解。

3. 書《溫病條辨》後

上《溫病條辨》四卷，原病一卷，上中下三焦各一卷，又附雜說一卷，解兒難、解產難各一卷，共合為七卷。吳子鞠通所著。乃溫熱病中發聾振瞶之書也。吳子生於嘉、道間，承吾吳大醫葉天士先生之後，奮然著書，大旨以千百年來醫家以傷寒之法治溫病為大誤，處處將傷寒與溫病對勘。

如傷寒分六經，溫病分三焦，傷寒宜辛溫，溫病宜辛涼，傷寒重誤下，溫病重誤汗，逐條剖別，辨析毫釐。又歷論宋、元以來諸家治溫病得失，詳列於篇。上則推本河間，近則淵源葉氏，議論明暢，治法森列。近醫於溫暑之治，得以稍有遵循，不偭規錯矩者，不可謂非此書之功也。

第其書於外感中，專詳溫病，其於暑濕諸證，不過連類及之，而此書之謬誤，亦專在於溫病。《內經》云：「冬傷於寒，春必病溫」，此溫病由於伏寒之經訓也。仲景云：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」，此溫病分六經之聖法也。乃吳氏墨守葉氏「溫邪上受，首先犯肺」之說。

又狃於葉案所載輕清之方，遂毅然謂溫病皆因新感傷肺而起，不信伏邪之說。闢去六經之範圍，而以三焦立淪，固已不遵聖法，顯背聖訓矣。夫溫邪之始於肺者，在冬春間，時或有之，不過溫風外襲，咳嗽頭疼，俗所謂重傷風也。以辛涼輕劑解之即愈，從未見此等輕證，而有熱傳心包，譫語神昏之變也。

其伏邪內發之溫，類多從少陰外達，假道三陽，而出於陽明一經者為多。苟熱蘊陽明而不得外解，或其人陰氣素虛，或醫家治不如法，其熱竄擾於足厥陰則痙厥，熏灼於手厥陰則昏蒙，種種險象，由茲而見。然則伏溫之來，大抵發於下焦，盛於中焦，而後燔及上焦者也。吳子既定三焦之程法，必從上焦說法，不得不將伏寒發溫一層，概行抹去，而以銀翹、桑菊，不中病之輕劑，為開手治法。迨至熱竄厥陰，遂以犀羚紫雪、清宮涼營等藥，倉猝雜投。

不尋其發熱之源，但治其受熱之地，遺本逐末，病安從愈。此非吳子之大誤哉。且吳子致誤之由，不過欲以三焦分治者，拔奇於前人名論之外耳。殊不知外感病分六經，聖法昭然，不可改易，如傷寒則由三陽以內傳於陰，溫病則由少陰而外出於陽，雖一內一外，一寒一熱，迥乎不同，而六經所見之證，疆界井然，確有可指。醫家得以察病候之淺深，而按經施治，胥恃此也。

若廢六經而論三焦，則病機之進退，證候之淺深，悉無把握，而分經用藥之法，亦無從理論矣。此書之謬誤，其大端不越乎是。愚本不敢妄議前人，特以此書盛行江浙，為業醫者所必讀。倘讀之者篤信此編，而承偽襲謬，不能別白而善用之，將執此以辨症施治，其貽誤良非淺甚少。爰詳論之，以諗世之讀是書者。

白話文：

《溫病條辨》這本書共有七卷，包含四卷主述溫病，一卷解析病因，另有三卷分別針對上、中、下三焦進行深入探討，並附有一卷綜合討論，以及兩卷專門解答兒童和產婦難題。此書為吳鞠通所撰寫，主要聚焦於溫熱疾病的治療。

吳鞠通生活在清朝嘉慶、道光年間，他繼承了吳地名醫葉天士的學術思想，積極撰書，指出自古以來醫家常將治療傷寒的方法錯誤地應用於溫病上。他強調傷寒與溫病應當區別對待，比如傷寒疾病以六經分類，溫病則以三焦區分；傷寒宜採用辛溫藥物，溫病則應使用辛涼藥材；傷寒需防範誤用下法，溫病則應避免誤汗。吳鞠通詳細分析了自宋代至元代以來各家治療溫病的得失，並推崇河間學派的思想，同時沿襲葉氏的觀點，他的論點清晰，治療方法井然有序。

近年來，醫學界在治療溫暑疾病時，能夠遵循一定的原則，不至於偏離正軌，很大程度上歸功於此書的影響。

然而，這本書專注於外感疾病中的溫病，對於暑濕等其他症狀只做了一帶而過的描述，且其誤區也主要集中在溫病的處理上。根據《黃帝內經》的記載：“冬季感受寒邪，春季可能引發溫病”，這是關於溫病起源的經典訓誡。張仲景也曾提到：“太陽病，如果出現發熱、口渴但不畏寒的情況，可以診斷為溫病”，這是按照六經來劃分溫病的聖賢之法。然而，吳鞠通卻堅守葉天士“溫邪先從上部侵入，首當其衝的是肺臟”的觀點，並且受到葉氏病例中輕清方劑的影響，認為所有溫病都是由新的外感傷肺引起的，並拒絕接受潛藏於體內的邪氣說法。他摒棄了六經的範疇，轉而以三焦為基礎建立理論，這無疑違背了張仲景的法則，與《內經》的教導相悖。

溫邪從肺開始的案例，在冬春之交偶爾會出現，這種情況通常是溫風外侵導致的咳嗽和頭痛，俗稱為嚴重的風寒感冒。使用辛涼輕劑就能痊癒，但從未見過這種輕微的病症會演變成熱毒侵犯心包，導致神志不清的危急情況。

對於潛伏於體內的邪氣所引發的溫病，大多數是由少陰經脈外達，借道三陽經脈，最終在陽明經脈中表現出來。如果熱毒滯留在陽明經脈無法散出，或者患者本身陰氣不足，或者醫生治療方法不當，那麼熱毒可能會擾亂足厥陰肝經導致抽搐，或燻蒸手厥陰心包經導致昏迷，這些危險的徵兆由此產生。因此，潛藏的溫病通常在下焦開始發作，在中焦達到高峯，然後才蔓延至上焦。然而，吳鞠通既然已經確定了三焦的治療程序，必然要從上焦開始論述，因此他不得不完全忽視潛藏於體內的寒邪引發溫病這一層次，而選擇使用像銀翹散和桑菊飲這樣的輕度方劑作為初治方法。等到熱毒竄入厥陰經脈，他就匆忙使用犀角地黃湯、羚羊角粉、紫雪丹、清宮涼營等藥物隨意投用。

他沒有追根溯源地找到發熱的根本原因，只是單純地處理受熱的部位，捨本逐末，疾病怎麼可能得到治癒？這難道不是吳鞠通的重大誤區嗎？再者，吳鞠通之所以犯錯，不過是為了在前人的名論之外，通過三焦分治的方式突顯自己的獨到見解。然而，他並不知道外感疾病按照六經劃分，乃是張仲景的明確法則，不可更動。例如，傷寒病從三陽經脈向內傳至陰經，而溫病則從少陰經脈向外傳至陽經。儘管一個是向內傳導，另一個是向外出現，一個是寒性疾病，另一個是熱性疾病，存在明顯的差異，但六經所呈現的症狀界限分明，有具體的依據。醫生可以根據病程的深淺程度，按照經絡進行治療，這正是依賴於六經劃分。

如果拋棄六經而談論三焦，那麼疾病的進展和症狀的深淺程度就失去了把握，分經用藥的方法也就無法理論化了。這本書的誤區，其主要問題就在這裡。我本不敢妄評前人，但鑑於這本書在江浙地區廣泛流傳，成為醫學界必讀之作。如果讀者對此書深信不疑，繼承其錯誤觀念，無法辨別真偽並善加利用，那麼將會根據這本書來辨識症狀和施治，其造成的誤差絕對不小。因此，我詳細地論述了這些問題，希望能夠警示那些閱讀此書的人。