《柳寶詒醫論醫案》~ 醫論 (3)

1. 胸脅痛論（秦皇士《傷寒大白》）

胸胃皆在中，脅肋在身之側，故脅肋之證，在雜症門中以肝膽肺三經所主，外感門惟一少陽。蓋表邪傳裡，必由胸以至脅，故胸滿多是表證，腹滿方是里證。若脅滿脅痛，皆是半表半裡之證。然傷寒發熱脅滿痛，亦有兼太陽陽明表邪者，故無汗脈浮惡寒脅痛，先用羌活、柴胡、防風湯，發散表邪，然後用小柴胡湯合小陷胸湯，加枳殼、桔梗、山梔、青皮治之。若有痰飲內結，再加豁痰藥。

白話文：

胸腔和胃部都位於身體中部，肋骨位於身體兩側。因此，與肋骨相關的疾病在雜症門中主要由肝、膽和肺三條經絡控制，在外感門中則僅由少陽經絡控制。

當外邪侵犯身體時，必定會從胸部傳達到肋骨，因此胸部脹滿通常是外感證。而腹部脹滿纔是裡證。如果肋骨脹滿或疼痛，都是半表半裡證。然而，傷寒發燒時肋骨脹滿疼痛，也有可能是太陽經絡和陽明經絡同時受到外邪侵犯。因此，如果患者沒有出汗、脈搏浮緩、惡寒和肋骨疼痛，可以先用羌活、柴胡和防風湯來散發外邪，然後再用小柴胡湯和陷胸湯，加入枳殼、桔梗、山梔子和青皮來治療。如果患者還有痰飲內結的情況，再加入化痰藥。

另有一起即從少陽發寒熱，或兩肋或一肋刺痛，甚則痛極而死。此感時行，燥熱伏積於中，又被風寒外束，鬱於少陽，名肋刺傷寒，又名痧脹是也。若無汗，惡寒脈浮緊，先用羌活敗毒散表邪，隨用小柴胡湯加山梔、青皮、蘇梗、木通疏散少陽。若是燥熱，加知母、石膏，則汗出邪散。

白話文：

另外有一種情況，從少陽經開始發作寒熱，有時伴隨著兩側肋骨區或單側肋骨區刺痛，嚴重者會劇烈疼痛而死亡。這是由於時令溫燥邪氣積聚於體內，又被風寒邪氣從外部束縛，鬱結在少陽經，稱為「肋刺傷寒」，又名「痧脹」。

如果沒有出汗，畏寒，脈象浮緊，首先使用羌活敗毒散發散表邪，然後使用小柴胡湯加山梔、青皮、蘇梗、木通疏通少陽經。如果是燥熱內盛，再加知母、石膏，這樣就能出汗，發散邪氣。

不愈，刺委中、三里，並刺十指出血，即名放痧法。另有脅痛寒熱，又見咳嗽氣逆，此肺受外邪，名金邪入木。有膽經有火，刑剋肺金，名木火刑金。此二證最重。初起發熱脈浮無汗者，防風瀉白散加枳殼、桔梗。若無汗惡寒身痛，有表證者，加羌活、柴胡散表邪。若有汗脈沉數，用黃芩瀉白散、合梔連枳桔湯。

白話文：

如果疾病沒有好轉，可以針刺委中穴和三里穴，以及十個手指頭，直到出血為止，這稱為放痧法。

另外還有脇痛伴隨發熱或發冷，同時出現咳嗽和氣喘，這是由於肺受到外邪侵犯，稱為「金邪入木」。如果膽經有火，會剋制肺金，稱為「木火刑金」。這兩種病症最為嚴重。

初期發燒，脈搏浮動而沒有出汗，可以服用防風瀉白散，並加入枳殼和桔梗。如果沒有出汗，怕冷，身體疼痛，有外感症狀，可以加上羌活和柴胡來驅散外邪。如果出汗，脈搏沉細而有力，可以服用黃芩瀉白散，同時服用梔連枳桔湯。

若燥熱流年，重加知母石膏，即見少陽胸脅痛證，亦是金邪入木，仍以肺邪為重，當清肺燥，禁用辛溫。若無肺經喘咳之證，則單治少陽。按外感脅痛，最重肋刺傷寒，以時行厲氣，客人最速，宜詳歲運何司政。予故分詳少陽脅痛，肺邪脅痛二條。其下手認證處：以下咳嗽為少陽，以咳嗽為肺邪。

白話文：

如果燥熱的年份，再添加知母和石膏，就會出現少陽經胸脇疼痛的症狀。這也是金邪入侵木臟所致，仍然以肺臟的邪氣為重，因此應該清肺燥，禁用辛溫藥物。如果沒有肺經咳嗽的症狀，就單獨治療少陽經。

對於外感引起的脇痛，肋刺傷寒是最嚴重的。因為時行厲氣，侵襲人體的速度最快，需要仔細查看歲運是由哪個星宿掌管。所以我特別詳述了少陽脇痛和肺邪脇痛這兩種情況。

辨證時要注意：有咳嗽的屬於少陽脇痛，沒有咳嗽的屬於肺邪脇痛。

以左脅痛為少陽，以右脅痛為肺邪。其認脈處以左手脈病為少陽，以右手脈病為肺邪。其論治法：以脈浮身熱無汗，先散表。以脈沉裡熱，時時有汗，清裡熱。其有服發汗之藥，汗大出，邪不解，表藥中重加黃芩、山梔、枳殼、青皮，以清少陽；重加知母、石膏、枳殼、桑皮，以清肺邪。又有用一半散表，一半清裡，重用木通、蘇梗，疏通經絡，得和解之力而愈者。

白話文：

如果左邊肋骨痛，表示是少陽經出問題；如果右邊肋骨痛，表示是肺部有問題。

檢查脈搏時，左手脈搏有問題表示少陽經出問題；右手脈搏有問題表示肺部有問題。

治療方法如下：

• 如果脈搏浮且身體發熱但不出汗，先發散體表的邪氣。
• 如果脈搏沉且身體內部發熱，時常出汗，則清裡熱。
• 如果服用了發汗藥物，卻汗出很多但邪氣仍然沒有解除，則在表藥中加重黃芩、山梔、枳殼、青皮，以清少陽經的熱。
• 如果加重知母、石膏、枳殼、桑皮，以清肺部的熱。
• 另外還可以用一半發散表邪，一半清熱裡的方法治療，加重木通、蘇梗的用量，疏通經絡，取得和解的力量而康復。

予嘗以木通、蘇梗各五錢，加入和解方中，以治無汗脅痛身痛，汗必出，痛必減。以木通通竅，蘇梗疏散耳。予嘗以木通、蘇梗各五錢煎湯，治發熱脅痛，多有發斑痧而愈者。按此二味藥未嘗治痛，今以之疏通經絡，通則不痛矣。按此二味藥未嘗主發斑痧，今以之疏通經絡，則邪散而斑出矣。

白話文：

我曾經在和解方劑中加入木通和蘇梗，各五錢。用於治療沒有汗液、脅肋疼痛、身體疼痛的患者。服用後，患者一定會出汗，疼痛也會減輕。因為木通有疏通經絡的作用，而蘇梗可以疏散氣滯。

我也曾經使用木通和蘇梗，各五錢，煎服後治療發熱、脅肋疼痛的患者。其中有很多患者在服用後，發出了紅斑、痧點，但這些症狀後來都痊癒了。

根據《本草綱目》，木通和蘇梗這兩味藥並沒有記載有治療疼痛的功效。但我現在用它們來疏通經絡，經絡通暢之後，疼痛自然就會消失。

同樣地，木通和蘇梗這兩味藥也沒有記載有治療紅斑、痧點的功效。但我現在用它們來疏通經絡，邪氣就會被疏散，紅斑和痧點就會出現。

詒按：若發熱咳嗽胸滿，而兩脅痛如挫者，此邪熱挾濕痰攻注也，小柴胡去參、半，加枳殼、桔梗、栝蔞、杏仁、白芥子，竹瀝、薑汁。若心下痛，其人曾閃挫，大便黑而脅下刺痛者，此有瘀血也，桃核承氣加枳殼、柴胡；不應加生附子。脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，大黃附子湯。

白話文：

中醫師的說明：

• 如果發燒咳嗽、胸部脹滿，而兩側肋骨疼痛像被重擊一樣，這是因為邪熱挾帶著濕痰侵犯所致。可以服用去參、半的小柴胡湯，再加上枳殼、桔梗、栝蔞、杏仁、白芥子、竹瀝和薑汁。
• 如果心窩痛，又曾經閃到腰，大便呈黑色，而且肋骨下方疼痛刺痛，說明有瘀血。可以服用桃核承氣湯，再加上枳殼和柴胡；不應該加入生附子。
• 如果肋骨下方偏痛發熱，脈搏緊而弦，說明是寒邪造成的。可以服用溫熱的藥物瀉下，例如大黃附子湯。

2. 伏溫論

論伏寒何以不伏別經而必伏少陰，馮子可章日：邪而曰伏，必伏於幽隱之地，其在陰分可知。厥陰疏泄，太陰運動，邪不能留。惟北方癸水，職主封藏，冬時主令，水寒冰凍，邪易藏匿。寒犯水腑，故成感而即病之傷寒。寒犯水臟，故成伏而後發之溫病也。

白話文：

為何伏寒不會入侵其他經絡，而必定入侵少陰經？馮子可章說：「邪氣之所以叫做伏，是因為它隱藏在深處不易察覺的地方，它所入侵的必定是陰經。厥陰經負責疏通泄散，太陰經負責運化水液，邪氣不能在這些經絡中停留。只有北方的癸水，主掌收斂收藏，在冬季發揮作用，水寒會結冰，邪氣容易藏匿其中。寒氣侵犯水腑，就會導致感寒而發病的傷寒。寒氣侵犯水臟，就會導致潛伏後發作的溫病。」

詒按：名言至理。

3. 書《溫病條辨》後

上《溫病條辨》四卷，原病一卷，上中下三焦各一卷，又附雜說一卷，解兒難、解產難各一卷，共合為七卷。吳子鞠通所著。乃溫熱病中發聾振瞶之書也。吳子生於嘉、道間，承吾吳大醫葉天士先生之後，奮然著書，大旨以千百年來醫家以傷寒之法治溫病為大誤，處處將傷寒與溫病對勘。

白話文：

《溫病條辨》一書由四卷組成，包含原病一卷、上、中、下三焦各一卷，另附雜說一卷、解兒難和解產難各一卷，共計七卷。本書作者為吳鞠通。它是針對溫熱病的一部劃時代著作。吳鞠通出生於清朝嘉慶、道光年間，承襲了吳地名醫葉天士的醫術，勇於著書立說。書中主旨認為，過去千年來醫家沿用治療傷寒的方法來治療溫熱病是一個大錯誤，並詳細比較了傷寒和溫熱病的區別。

如傷寒分六經，溫病分三焦，傷寒宜辛溫，溫病宜辛涼，傷寒重誤下，溫病重誤汗，逐條剖別，辨析毫釐。又歷論宋、元以來諸家治溫病得失，詳列於篇。上則推本河間，近則淵源葉氏，議論明暢，治法森列。近醫於溫暑之治，得以稍有遵循，不偭規錯矩者，不可謂非此書之功也。

白話文：

如果把傷寒病分為六個病區，溫病分為三焦，則傷寒病宜辛溫藥，溫病宜辛涼藥。傷寒病最怕誤下，溫病最怕誤汗。每一條都要仔細辨別，區分毫釐之差。書中還歷歷論述了宋元以來各家治療溫病的得失，詳細記載在書中。上承河間張仲景的理論，近宗葉天士的學說，論述清晰，治法詳備。後世醫生在治療溫熱病上，得以略有遵循，不致於犯錯，這不能不說是這本書的功勞。

第其書於外感中，專詳溫病，其於暑濕諸證，不過連類及之，而此書之謬誤，亦專在於溫病。《內經》云：「冬傷於寒，春必病溫」，此溫病由於伏寒之經訓也。仲景云：「太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病」，此溫病分六經之聖法也。乃吳氏墨守葉氏「溫邪上受，首先犯肺」之說。

白話文：

這個醫書主要探討外感疾病中的溫病。對於暑濕等其他病症只是順帶提及。然而，這本書的錯誤主要也出在溫病的論述上。《內經》說：「冬天受到寒邪的侵襲，春天必定會發溫病」，這是溫病是由於潛伏在經絡中的寒邪所致的理論。仲景說：「太陽病，發熱口渴，不畏寒的，是溫病」，這是將溫病區分為六經的正確方法。然而，吳氏卻死守著葉氏「溫邪由上侵入，首先侵犯肺」的說法。

又狃於葉案所載輕清之方，遂毅然謂溫病皆因新感傷肺而起，不信伏邪之說。闢去六經之範圍，而以三焦立淪，固已不遵聖法，顯背聖訓矣。夫溫邪之始於肺者，在冬春間，時或有之，不過溫風外襲，咳嗽頭疼，俗所謂重傷風也。以辛涼輕劑解之即愈，從未見此等輕證，而有熱傳心包，譫語神昏之變也。

白話文：

又因為拘泥於葉天士書中記載的治療輕微風寒的藥方，所以堅決認為溫病都是因為新感受到的寒氣傷肺引起的，而不相信邪氣伏藏的說法。摒棄了六經病的範圍，而以三焦來建立立論，本來就已經不遵循醫聖的經典，明顯違背了醫聖的教導。溫邪從肺部開始，在冬春季，有時會發生，不過只是溫風從外部侵襲，導致咳嗽頭痛，俗稱重傷風。用辛涼性質的輕微藥物治療即可痊癒，從來沒有見過這樣的輕微症狀，而出現熱氣傳到心包，導致胡言亂語、神志昏迷的變化。

其伏邪內發之溫，類多從少陰外達，假道三陽，而出於陽明一經者為多。苟熱蘊陽明而不得外解，或其人陰氣素虛，或醫家治不如法，其熱竄擾於足厥陰則痙厥，熏灼於手厥陰則昏蒙，種種險象，由茲而見。然則伏溫之來，大抵發於下焦，盛於中焦，而後燔及上焦者也。吳子既定三焦之程法，必從上焦說法，不得不將伏寒發溫一層，概行抹去，而以銀翹、桑菊，不中病之輕劑，為開手治法。迨至熱竄厥陰，遂以犀羚紫雪、清宮涼營等藥，倉猝雜投。

白話文：

那些隱伏體內的邪氣引發的溫熱病，大多由少陰經向外發散，假借三陽經的通路，最後多在陽明經上顯現出來。如果熱氣積聚在陽明經，無法從外面解除，或者這個人的陰氣本來就虛弱，或者醫生治療方法不當，那麼熱氣就會竄擾足厥陰經，導致抽搐昏厥；灼傷手厥陰經，則會出現昏迷濛蔽的症狀。各種險象環生的情況，都是由此而產生的。因此，隱伏的溫熱病，一般都是從下焦開始發病，在中焦達到最盛，最後再燒到上焦的。吳醫師既然制定了三焦的調理方法，必然要從上焦開始講解，那就不免把隱伏的寒邪發為溫熱病這一層道理概略地抹去，而用銀翹、桑菊這些不對症的輕微藥劑作為治療疾病的初步方法。等到熱氣竄擾厥陰經，就倉促地使用犀羚紫雪、清宮涼營等藥物雜亂地治療。

不尋其發熱之源，但治其受熱之地，遺本逐末，病安從愈。此非吳子之大誤哉。且吳子致誤之由，不過欲以三焦分治者，拔奇於前人名論之外耳。殊不知外感病分六經，聖法昭然，不可改易，如傷寒則由三陽以內傳於陰，溫病則由少陰而外出於陽，雖一內一外，一寒一熱，迥乎不同，而六經所見之證，疆界井然，確有可指。醫家得以察病候之淺深，而按經施治，胥恃此也。

白話文：

如果不追究發熱的根本原因，只治療發熱的部位，捨本逐末，疾病怎麼會痊癒呢？這不是吳子的一個重大錯誤嗎？

而且吳子產生錯誤的原因，不過是想用三焦理論來區分治療，想在名醫的理論之外標新立異。卻不知道外感病證分為六經，這是聖人的經典法規，不可改變。如傷寒病證由三陽深入到陰經；溫病病證由少陰而出達於陽經。雖然一內一外，一寒一熱，差異很大，但六經所見到的症狀，界限分明，可以明確指出。醫生憑借這個才能瞭解病情深淺，按照經脈進行治療，都是依賴於此。

若廢六經而論三焦，則病機之進退，證候之淺深，悉無把握，而分經用藥之法，亦無從理論矣。此書之謬誤，其大端不越乎是。愚本不敢妄議前人，特以此書盛行江浙，為業醫者所必讀。倘讀之者篤信此編，而承偽襲謬，不能別白而善用之，將執此以辨症施治，其貽誤良非淺甚少。爰詳論之，以諗世之讀是書者。

白話文：

如果捨棄六經理論而只談論三焦，那麼疾病病情的變化、症狀的輕重緩急，就完全無法把握，而且劃分經絡用藥的方法也無從談起。這本書的錯誤，主要就出現在這裡。我原本不敢隨意評論前輩，但因為這本書在江浙一帶流傳得很廣，學習醫術的人必定會閱讀。如果讀者深信這本書，繼承它的錯誤，不能辨別真偽而妥善運用，將會以此書來診斷和治療疾病，那造成的誤導將非常嚴重。所以我詳細地討論它，希望能讓讀者們有所思考。