《景景醫話》~ 景景醫話 (3)
景景醫話 (3)
1. 神昏譫語
葉天士曰：「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心胞。」又云「舌色純絳鮮澤者，胞絡受邪也。平素心虛有痰，外熱一陷，里絡即閉，非菖蒲、鬱金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類，以開其閉，恐其昏厥為痙也。」吳鞠通云：「太陰溫病，汗出過多者，必神昏譫語，清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之。」又云「溫毒神昏譫語者，先與安宮牛黃丸、紫雪丹之屬，繼以清宮湯。
」又云「手厥陰暑溫，身熱不惡寒，清神不了了，時時譫語者，安宮牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。」又云「夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，暑入手厥陰也，清宮湯主之，舌白滑者不可與也。」王孟英說亦大略相同。
於是後之醫家，因陋就簡，據此數書，遂以為道盡於斯也，一遇神昏譫語，為葉吳輩印定眼目，便以為治溫熱病在手經而不在足經，一若人身果分兩截，漠然不相關者，於是群以為心包絡病矣，詎知其不專屬心包絡乎。王晉三云：「病起頭痛，而後神昏不語者，此肝虛魂升於頂，當用龍骨、牡蠣救逆以降之，非至寶丹等所能蘇也。」此則神昏屬諸肝。
李東垣云：「熱入血室，晝則明瞭，夜則譫語。」夫血室者，肝臟也，既曰晝則明瞭，夜必不明瞭可知，不明瞭即神昏之謂，此則神昏亦屬諸肝。但王說魂升於頂之神昏，乃肝虛。李說熱入血室之神昏，乃肝實。此則有異。《內經·熱論》云：「陽明者，十二經脈之海，其氣血盛，故不知人。
」《金匱·中風篇》云：「邪入於府，即不識人。」趙以德注謂胃為六府總司，諸府經絡受邪，必歸於胃，胃熱甚，津液壅溢，結為痰涎，閉塞隧道，堵其神氣出入之竅，故不識人。徐忠可注謂將頸兩人迎脈按住，其氣即壅遏不識人。人迎者，胃脈也。夫所謂不知人、不識人者，非即神昏而何？此則神昏又屬諸胃。
裴兆期《醫談》曰：「人謂神昏之病原於心，心清神乃清。」余謂神昏之病原於胃，胃清神乃清，胃氣一有不清，即不能攝神歸舍，是神之昏不昏，專在乎胃之清不清。不觀酒醉之人乎？酒醉之人，醉胃不醉心也，何以神昏而言語無倫也；不觀飽食填息之人乎？飽食之人，飽胃不飽心也，何以神昏而一時瞀亂也；不觀痰涎壅塞之人乎？痰塞之人，塞胃不塞心也，何以神昏而瞑眩無知也。
以上諸說，豈醫者未之見耶？抑以為不足信耶？他書姑勿論，至《內經》、《金匱》而未之見，不復信，則何必為醫。然近人亦非無知之者，余伯陶云：「陽明之火蒸騰入腦，神即昏矣。」則神經之昏，明明是神經受熱，究其神經之所以熱，仍由陽明而來，即經所謂「悍氣上衝」頭也。余氏說與徐忠可說當互參。
蓋人迎胃脈，由胃過頸後入腦，悍氣即循此脈上衝，然則臚考諸說，神昏屬胃者多，屬肝者亦有之，安得專屬諸心包絡哉？
再論譫語，《內經·厥論》云：「陽明之厥，妄見而妄言。」張仲景云：「三陽合病，腹滿身重，口不仁而面垢，譫語遺尿，白虎湯主之。」雖曰三陽合病，而六腑之邪，盡歸於胃，此則譫語屬諸胃。仲景又云：「陽明病，其人多汗，以津液外出，腸中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。」又云：「陽明病，譫語，有潮熱反不能食，胃中必有燥矢，宜大承氣湯下之。
」此則譫語亦屬諸胃。惟《內經》論厥而妄言，統胃經、胃腑言之。仲聖論用白虎湯者，屬胃經之熱；用大小承氣湯者，屬胃腑之實，此則有辨，而其譫語屬胃則一也。故崔尚書云：「胃有燥糞，令人錯語；邪熱盛，亦令人錯語。若〔便〕秘而錯語者，宜承氣湯；〔便〕通而錯語者，宜黃連解毒湯。
」錯語，語言錯亂之謂，與譫語義同，是崔說亦分胃腑、胃經以論治。然亦有不屬胃者，《內經·厥論》云：「厥陰厥逆譫語。」張隱菴注，謂肝主語。譫語者，肝氣鬱也。《傷寒論》中讝語，《千金方》俱作譫語，可見二字音義並同。王肯堂云：「下血譫語頭汗出者，熱入血室也。
」葉天士云：「熱陷血室，與陽明胃實，多有譫語如狂之象，當辨之血結者身體必重，非若陽明之輕旋便捷。」此則譫語又屬諸肝。然則臚考諸說，譫語亦屬胃者多，屬肝者間有之，安得專屬諸心包絡哉？余上年治城內和尚濱馬姓兒，病神昏譫語，當時以伊父亦知醫理，與之辯論後，開方而未列案，即就肝胃兩經用藥，為羚羊角、石決明、陳膽星、枳實汁、鮮竹瀝、生瓜蔞（打）、元明粉等，寥寥數味，乃諸醫見之，群譁為非，因補一案曰：「病交十二日矣，初起發黃咳嗽，或有外感，辛以散之，理原不謬，但辛熱以治風寒，辛涼以治風熱，已自有別。以辛溫治風熱，已致引動木火，已屬醫家之用藥不細。
三四日間，案中有左脅痛，惡吐，環唇青等候，脅屬肝之部分，唇屬脾胃部分，青乃肝色，全屬肝邪犯胃見症，此時何猶因咳嗽未止，而純用肺家開泄藥耶，內僅一方加用鉤藤，是肝藥矣。
然鉤藤雖清肝熱，而息肝風為主，肝熱而不至熱極生風者，與夫肺表外感風熱者，早用之反足以引動內風，醫家曾知之否？此時之咳嗽未止，已屬木火刑金，所以愈開泄而愈劇也，洎乎木火熾盛，爍胃液而成痰，復挾痰以上蒙，遂致神昏譫語，理當援仲景胃熱之例，兼涼肝降痰以清之；以其又大便久不通，滿腹脹痛拒按轉矢氣也，當兼參仲景胃實之例以下之。
何諸醫於辛散泄肺而後，一變而即用清宮湯、至寶丹耶？前者失諸不及，後者失諸太過，其為誅伐無過則一也。余方不用白虎、承氣，而另撰一方者，以其病不獨在胃，而肝邪特甚，故用仲聖之法，而不用仲聖之藥，師其意不必襲其方也。」質諸高明，以為然否？
按前期「寒包暑熱」條，阮某譫語，即屬胃熱，如誤用牛黃丸、至寶丹等，領邪入內，必然不救，並無繞臍痛，按之有物，轉矢氣等候，倘用承氣亦不救。胃熱之中，又有兩法：其不兼濕者，則用白虎湯；其兼濕邪者，則用三黃石膏湯、黃連解毒湯，以苦能燥濕也。上期《醫學報》袁桂生札記，與予說同。
余君伯陶之論神昏屬陽明，袁君桂生之論神昏譫語，不可只用清宮湯、紫雪丹、至寶丹，可見世固不乏高明之士，殆所謂鐵中錚掙，庸中佼佼者歟！