《証治準繩‧雜病》~ 第六冊 (5)
第六冊 (5)
1. 閉癃遺尿總論
遺尿者，溺出不自知也。閉癃者，溺閉不通而淋瀝滴點也。唯肝與督脈、三焦、膀胱主之。肝脈、督脈主之者。經云：肝足厥陰之脈，過陰器，所生病者，遺溺閉癃。又云：督脈者，女子入系廷孔，其孔溺孔之端也。其男子循莖下至篡，與女子等，其生病癃痔遺溺。故遺溺閉癃，皆取厥陰俞穴、及督脈俞穴也。
三焦主之者。經云：三焦下脈在於足太陽之前，少陽之後，出於膕中外廉，名曰委陽，足太陽絡也。三焦者，足太陽、少陽之所將，太陽之別也，上踝五寸，別入貫腨腸，出於委陽，並太陽之正，入絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺。遺溺則補之，閉癃則瀉之是也。膀胱主之者。
經云：膀胱不利為癃，不約為遺溺是也。然遺溺閉癃，不取膀胱俞穴者，蓋膀胱但臟溺，其出溺，皆從三焦及肝、督脈也。閉癃，合而言之，一病也。分而言之，有暴久之殊。蓋閉者暴病，為溺閉點滴不出，俗名小便不通是也。癃者久病，為溺癃淋瀝點滴而出，一日數十次，或百次，名淋病是也。
今分其病立為二門。
2. 小便不通
丹溪大法，小便不通，有熱、有濕、有氣結於下。宜清、宜燥、宜升，有隔二隔三之治。如因肺燥不能生水，則清金，此隔二。如不因肺燥，但膀胱有熱，則宜瀉膀胱，此正治也。如因脾濕不運而精不升，故肺不能生水，則當燥脾健胃，此隔三。車前子、茯苓清肺也。黃柏、知母瀉膀胱也。
蒼朮、白朮健胃燥脾也。《寶鑑》小便不利有三，不可一概而論。若津液偏滲於腸胃，大便泄瀉而小便澀少，一也，宜分利而已。若熱搏下焦津液，則熱濕而不行，二也，必滲泄則愈。若脾胃氣澀，不能通調水道，下輸膀胱而化者，三也，可順氣，令施化而出也。東垣大法，小便不通，皆邪熱為病，分在氣在血而治之。
以渴與不渴而辨之。如渴而不利者，熱在上焦肺分故也。夫小便者，是足太陽膀胱經所主也。肺合生水，若肺熱不能生水，是絕其水之源。經云：虛則補其母，宜清肺而滋其化源，故當從肺之分，助其秋令，水自生焉。又如雨如霧如霜，皆從天而降下也。且藥有氣之薄者，乃陽中之陰，是感秋清肅殺之氣而生，可以補肺之不足，淡味滲泄之藥是也。
茯苓、澤瀉、琥珀、燈心、通草、車前子、木通、瞿麥、萹蓄之類，以清肺之氣，泄其火，滋水之上源也。如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而小便不通也。熱閉於下焦者，腎也、膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流。易老云：寒在胸中遏塞不入，熱在下焦填塞不便，須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞。《內經》云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。
若服淡滲之藥，其性乃陽中之陰，非純陰之劑，陽無以化，何以補重陰之不足也。須用感地之水運而生大苦之味，感天之寒氣而生大寒之藥，此氣味俱陰，乃陰中之陰也。大寒之氣，人感之生膀胱。寒水之運，人感之生腎。此藥能補腎與膀胱。受陽中之陽熱火之邪，而閉其下焦，使小便不通也。
夫用大苦寒之藥，治法當寒因熱用。又云：必伏其所主，而先其所因，其始則氣同，其終則氣異也。如熱在上焦，以梔子、黃芩。熱在中焦，以黃連、芍藥。熱在下焦，以黃柏。熱在氣分，渴而小便閉，清肺散、豬苓湯、五苓散、茯苓琥珀湯、紅秫散。熱在血分，不渴而小便閉，滋腎丸、黃連丸、導氣除燥湯。
東垣治一人病小便不利，目睛突出，腹脹如鼓，膝以上堅硬，皮膚欲裂，飲食不下，服甘淡滲泄之藥皆不效。曰疾急矣。非精思不能處，思之半夜，曰吾得之矣。經云：膀胱者，津液之腑，必氣化而能出焉。多服淡滲之藥而病益甚，是氣不化也。啟玄子云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。
甘淡氣搏皆陽藥，獨陽無陰，欲化得乎。遂以滋腎丸群陰之劑投服，再服即愈。渴而腹冷，水氣也。《金匱》云：小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之。以小便利，腹中溫為度。小便不通，腹下痛，狀如覆碗，痛悶難忍者，乃腸胃乾涸，膻中氣不下。經云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。
膻中者，臣使之官，三焦相火，腎為氣海也。王注曰：膀胱津液之腑，胞內居之，少腹處間毛內臟胞器，若得氣海之氣施化，則溲便注下，氣海之氣不及，則隱秘不通，故不得便利也。先用木香、沉香各三錢，酒調下，或八正散，甚則宜上湧之，令氣通達，便自通利，經所謂病在下，上取之。王注曰：熱攻於上，不利於下，氣盛於上，則溫辛散之，苦以利之。
一方，煎橘紅、茯苓湯，調木香、沉香末服之，空心下。丹溪云：小便不通，屬氣虛、血虛、有實熱、痰氣閉塞，皆宜吐之，以提其氣，氣升則水自降，蓋氣承載其水者也。氣虛用參、朮、升麻等，先服後吐，或就參、耆藥中調理吐之。血虛用四物湯，先服後吐，或就芎歸湯探吐之。
痰多，二陳湯，先服後探吐之。痰氣閉塞，二陳加香附、木通探吐之。實熱當利之，或用八正散，蓋大便動則小便自通矣。或問以吐法通小便，方論中未嘗有之，理將安在？曰：取其氣化而已。何則？《內經》謂三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。
故上中下三焦之氣，有一不化，則不得如決瀆之水而出矣，豈獨下焦膀胱氣塞而已哉。上焦肺者，主行榮衛，通調水道，下輸膀胱，而腎之合足三焦，下輸又上連肺，此豈非小便從上焦之氣化者乎。張仲景有言，衛氣行則小便宣通，其義亦在是矣。《內經》又謂脾病則九竅不通，小便不利，是其一也。
此豈非小便從中焦之氣化者乎。由是而言之，三焦所傷之邪不一，氣之變化無窮，故當隨處治邪行水，求其氣化，亦無窮也。然而大要在乎陰與陽無相偏負，然後氣得以化。若方盛衰論曰：至陰虛，天氣絕，至陽盛，地氣不足。夫腎肝在下，地道也。心肺在上，天道也。脾胃居中，氣交之分也。
故天之陽絕而不交於地者，尚且白露不下。況人同乎天，其在上之陽不交於陰，則在下之陰無以為化，而水道其能出乎。東垣引《八十一難經》謂，有陰陽相乘，有覆有溢，而為內關，不得小便者。有或在下之陰虛，在上之陽盛，不務其德而乘之，致腎氣之不化者，必瀉其陽而舉之，則陰可得而平也。若此條所敘之證，皆用吐法，蓋因氣道閉塞，升降不前者而用耳。
何嘗舍眾法而獨施是哉。丹溪嘗曰，吾以吐通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下竅無以自通，必上竅開而下竅之水出焉。予嘗推是開竅之法，用之多驗，姑書一二證以明之。甲午秋，治一婦人，年五十，初患小便澀，醫以八止散等劑，展轉小便不通，身如芒刺加於體。予以所感霖淫雨濕，邪尚在表，因用蒼朮為君，附子佐之，發其表，一服即汗，小便即時便通。又治馬參政父，年八旬，初患小便短澀，因服藥分利太過，遂致閉塞，涓滴不出。
予以飲食太過，傷其胃氣，陷於下焦，用補中益氣湯，一服小便通。因先多利藥，損其腎氣，遂致通後遺尿，一夜不止，急補其腎，然後已。凡醫之治是證，未有不用泄利之劑者，安能顧其腎氣之虛哉。表而出之，以為世戒。有瘀血而小便閉者，宜多用牛膝。《本事方》云：頃在毘陵，有一貴官妻妾，小便不通，臍腹脹痛不可忍，眾醫皆作淋治，如八正散之類，數種皆治不通，病愈甚。予診之曰，此血瘕也。
非瞑眩藥不可去。乃用桃仁煎，初服至日午，大痛不可忍，臥少頃，下血塊如拳者數枚，小便如黑豆汁一二升，痛止得愈。此藥猛峻，氣虛血弱者，宜斟酌之。大抵小腹痛脹如覆碗者為實，亦分在氣在血，氣壅塞於下者，木香流氣飲。血汙於下者，桃仁煎、代抵當丸、牛膝膏。
經云：腎合膀胱，膀胱者，津液之腑也。小腸屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之腑也，水液出焉。是屬膀胱，乃腎之腑也。又云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。由是言之，膀胱藏水，三焦出水。治小便不利，故刺灸法但取三焦穴，不取膀胱也。小腸屬腎、肺，故東垣用清肺飲子、滋腎丸利小便也。
運氣小便不利有三：其一，屬濕邪攻三焦。經云：太陰在泉，濕淫所勝，病小腹痛腫，不得小便。又云：水不及曰涸流，涸流之紀，上宮與正宮同，其病癃閉是也。其二，屬風邪攻脾。經云：厥陰司天，風淫所勝，病溏瘕泄、水閉是也。其三，屬燥熱。經云：陽明司天之政，天氣急，地氣明，民病癃閉。
初之氣，其病小便黃赤，甚則淋。又云：少陰司天之政，地氣肅，天氣明。二之氣，其病淋是也。良法治小便不通，諸藥不效，或轉胞至死危困，用豬尿胞一個，底頭出一小眼子，翎筒通過，放在眼兒內，根底以細線系定，翎筒子口細杖子堵定，上用黃蠟封尿胞口，吹滿氣七分，系定了，再用手捻定翎筒根頭，放了黃蠟，塞其翎筒在小便出里頭，放開翎筒根頭，手捻其氣透於裡，小便即出，神效。
【妊娠小便不通】妊娠胎滿逼胞，多致小便不利，若胞系了戾，小便不通，名曰轉胞。丹溪以為多因胎婦虛弱，憂悶性躁，食味厚。古方用滑利疏導藥鮮效，若脬為胎所墜而不通，但升舉其胎，胞系疏而小便自行。若臍腹作脹而小便淋閟，此脾胃氣虛，胎壓尿胞，四物、二陳、參、術，空心服後探吐，數次自安。
薛氏云：前證亦有脾肺氣虛，不能下輸膀胱者；亦有氣熱鬱結，膀胱津液不利者；亦有金為火燥，脾土濕熱甚而不利者。更當詳審施治。《金匱要略》問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之。
（即八味丸，酒下十五丸至三十丸，日再服。）又云：妊娠有水氣，身重小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，知母主之。又云：妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之。丹溪治一婦轉胞，小便閉，脈似澀，重取則弦，左稍和，此得之憂患。澀為血少氣多，弦為有飲。血少則胞不舉，氣多有飲，中焦不清而溢，則胞知所避而就下故墜。
以四物湯加參、朮、半夏、陳皮、甘草、生薑空心飲，隨以指探吐之，俟氣定又與，至八帖而安。此恐偶中，後又治數人皆效。又一婦四十一歲，孕九月轉胞小便閉，腳腫形瘁，脈左稍和而右澀，此飽食氣傷胎系，弱不能自舉而下墜，壓著膀胱，偏在一邊，氣急為其所閉，所以水竅不能出也。宜補血養氣，氣血既正，胎系自舉，則不下墜，方有安之理。
遂用人參、當歸身尾、白芍藥、白朮、陳皮、炙甘草、半夏、生薑煎湯，濃與四帖，次早以渣煎，頓服探吐之，小便即通，皆黑水。後就此方加大腹皮、枳殼、青蔥葉、砂仁二十帖與之，而得以安產。一孕婦小便不通，脈細弱，乃氣血俱虛，胎壓膀胱下口。用補藥升起恐遲，反加急滿。
令穩婆以香油抹手，入產戶托起其胎，溺出如注。卻以參、耆、升麻大劑服之。一法將孕婦倒豎起，胎自運，溺自出，勝手托遠矣。
【產後小便不通】舊方用陳皮去白為末，空心酒調二錢，外用鹽填臍中，卻以蔥白剝去粗皮，十餘根作一縛，切作一指厚，安鹽上，用大艾炷滿蔥餅上，以火灸之，覺熱氣入腹內，即時便通。按此唯氣壅不得通者宜之，若氣虛源涸與夫熱結者，不可泥也。