《証治準繩‧雜病》~ 第二冊 (11)
第二冊 (11)
1. 水腫
《素問》湯液醪醴論帝曰：其有不從亳毛而生，五臟陽以竭也。津液充郭，其魄獨居，孤精於內，氣耗於外，形不可與衣相保，此四極急而動中，是氣拒於內而形施於外，治之奈何？岐伯曰：平治於權衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形；開鬼門，潔淨府，精以時服，五陽以布，疏滌五臟。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。
釋云：不從毫毛生者，明其邪不自腠理入，是水從內而溢出於外者也。五臟陽以竭者，為由脾胃虛弱。夫脾胃者土也，法天地，生萬物，故水穀入胃，清陽化氣，濁陰成味，五臟稟其氣曰陽，稟其味曰精，即經之謂五陽者，胃脘之陽是也。氣和精生。今不得稟水穀氣，則無氣以生，不得稟五味，則無精以化。
肺主氣而魄臟焉，無氣則魄獨居，腎為陽，故動之，經脈行則脾胃之水穀得以化，四臟亦得以稟之，然後可以施治。其水在表在上者汗之，在下、在裡者分利之。夫如是，此條所治，正與評熱論陰虛者對待而言也。彼為腎之陰虛，不能敵夫所湊之陽，此為胃之陽虛，不能制夫溢水之陰也。
仲景法，諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。防己黃耆湯、防己茯苓湯、蒲灰散。（以上利小便。）越婢湯、越婢加朮湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、杏子湯。（以上發汗。）觀此可見仲景之法，一出於《內經》。後世治水腫方，有五皮散、香蘇散，中用薑、橘、紫蘇、大腹皮辛以散之，茯苓、防己、木通、桑皮淡以滲之，是開鬼門潔淨府同用也。
丹溪云：因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參、術補脾，氣得實則自能健運，自能升降，運動其樞機，則水自行，非五苓之行水也。又云：《內經》曰，諸氣膹郁，皆屬於肺。諸濕腫滿，皆屬於脾。諸腹脹大，皆屬於熱。是三者相因而為病。蓋濕者土之氣，土者火之子，故濕每生於熱，熱氣亦能自濕者，母氣感子濕之變也。
濕氣盛，肺氣不行而膹郁矣。故水腫病者，脾失運化之職，清濁混淆，因鬱而為水。脾土既病，肺為之子，而肺亦虛，榮衛不布，氣停水積，凝聚濁液，滲透經絡，涵流溪谷，窒礙津液，久久灌入隧道，血亦化水矣。凡治腫，皆宜以治濕為主，所挾不同，故治法亦異。更宜清心經之火，補養脾土，火退則肺氣下降而水道通，脾土旺則運化行，清濁分，其清者復回而為氣、為血、為津液。其敗濁之甚者，在上為汗，在下為溺，以漸而分消矣。
盧砥鏡治水腫類例，以肺金盛而生水，水溢妄行，氣息閉、樞機壅而為腫，必欲導腎以決去之，豈理也哉。夫肺者腎之母，其氣清肅，若果由肺盛生水，則將奉行降令，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，而何病腫之有。或問丹溪所論水病之源，在於脾土。盧氏論水，宗於水熱篇，陰盛水溢，其源在腎。
白話文：
《素問》裡說，如果水腫不是從皮膚表面開始，而是因為五臟的陽氣衰竭，導致體內液體充斥，魂魄獨自存在，精氣內耗，而體外氣虛，形體虛弱到無法靠衣物保暖，這時四肢出現緊急狀況並牽動身體內部，是體內氣機受阻而表現在外。這種情況該如何治療呢？岐伯說，治療原則是平衡陰陽，清除體內積滯的穢濁，微微活動四肢，注意保暖，針對病灶處進行針刺，使形體恢復原狀；打開皮膚毛孔讓汗液排出，清潔體內排泄通道，按時服用滋養精氣的藥物，使五臟的陽氣布散全身，疏通清理五臟。這樣一來，精氣自然產生，形體自然強盛，筋骨肌肉相互維護，體內氣機就能夠恢復正常。
這裡解釋說，不是從皮膚表面開始的水腫，說明邪氣不是從皮膚侵入，而是體內的水液從內部溢出到體表。五臟陽氣衰竭，主要是由於脾胃虛弱。脾胃屬土，效法天地，孕育萬物，所以水穀進入胃部後，清陽轉化為氣，濁陰形成味道。五臟從脾胃吸收的氣稱為陽，吸收的味道稱為精。這裡說的五陽，指的是胃脘之陽。氣和則精生，如果脾胃不能吸收水穀之氣，就沒有氣產生；不能吸收五味，就沒有精化生。
肺主氣，魄藏於肺，沒有氣，魄就會獨自存在。腎為陽，所以會有所動作。經脈運行，脾胃中的水穀才能得以消化，其他臟器也能夠從中得到滋養，之後才能進行治療。如果水在體表且在上半身，就用發汗的方式排除；如果水在下半身或者在體內，就用利小便的方式排除。這麼看來，這裡所說的治療方法，正好與《評熱論》中針對陰虛的治療方法相對應。陰虛是指腎陰不足，無法抵抗外來的陽氣；而這裡指的是胃陽虛弱，無法控制體內溢出的水液。
張仲景的治水方法是，如果水腫在腰部以下，就應當利小便；如果水腫在腰部以上，就應當發汗才能痊癒。他所用的方劑有防己黃耆湯、防己茯苓湯、蒲灰散（以上用於利小便），越婢湯、越婢加朮湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、杏子湯（以上用於發汗）。由此可見，仲景的治療方法源於《黃帝內經》。後世治療水腫的方子，如五皮散、香蘇散，其中使用生薑、橘皮、紫蘇、大腹皮等辛溫的藥材來發散，用茯苓、防己、木通、桑白皮等淡滲的藥材來滲濕，這也是開鬼門、潔淨府的原理。
朱丹溪認為，水腫是因為脾虛不能控制水液，導致水液肆意妄行，應當用人參、白朮來補益脾氣，當脾氣充足，自然能夠健運，自然能夠升清降濁，當脾的樞機正常運作，水液就能自行排出，並非是五苓散這類直接利水的藥物。他又說，《內經》提到「諸氣膹郁，皆屬於肺」，「諸濕腫滿，皆屬於脾」，「諸腹脹大，皆屬於熱」，這三者相互影響而導致疾病。濕是土的氣，土是火的子，所以濕常因熱而生，熱氣也能因濕而產生，這是母親之氣影響到作為兒子的濕氣變化。
濕氣旺盛，肺氣就會運行不暢而出現壅塞。所以水腫病患者，是脾失去了運化功能，導致清濁混淆，鬱結而形成水濕。脾土生病，肺作為脾的兒子，也會跟著虛弱，榮衛之氣不能正常布散，氣機停滯，水液積聚，形成濁液，滲入經絡，流向溪谷，阻礙津液的運行，久而久之，就會灌入血脈通道，導致血液也化成水。總之，治療水腫，都應當以祛濕為主，根據兼有的不同病症，治療方法也不同。更應當清瀉心經的火熱，補養脾土，當火熱消退，肺氣就能下降，水道就能疏通；當脾土旺盛，運化功能正常，清濁能夠分開，其中清的部分就會恢復為氣、血、津液；而濁的部分，如果很嚴重，在上則通過汗液排出，在下則通過小便排出，慢慢將其消除。
盧砥鏡在治療水腫時，認為是由於肺金過盛導致水液產生，水液溢出肆意妄行，氣息閉塞、樞機壅塞而形成水腫，認為應當引導腎氣來排除水液，這是沒有道理的。肺是腎的母親，其氣清肅，如果真的是肺氣過盛導致水液產生，那麼肺氣自然會遵循下降的規律，疏通水道，向下輸送到膀胱，使水液散布全身，五條經脈都能順暢運行，又怎麼會出現水腫呢？有人問，朱丹溪認為水病的根源在於脾土，而盧氏的理論則基於《水熱篇》，認為是陰盛導致水液溢出，病根在於腎，這兩種觀點有什麼差異？