《証治準繩‧雜病》~ 第六冊 (1)
第六冊 (1)
1. 泄瀉滯下總論
泄瀉之證，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢或無糟粕，或糟粕相雜。雖有痛不痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人。
潔古論曰：臟腑瀉利，其證多種，大抵從風濕熱論之，是知寒少熱多，寒則不能久也。故曰暴泄非陰，久泄非陽。論云：春宜緩形，形緩動則肝木乃榮，反靜密則是行秋令，金能制木，風氣內臟，夏至則火盛而金去，獨火木旺而脾土損矣。輕則餐泄，身熱脈洪，谷不能化。重則下利，膿血稠黏，裡急後重。
故曰諸泄稠黏，皆屬於火。經曰：溲而便膿血，知氣行而血止也。宜大黃湯下之，是為重劑。黃芩芍藥湯，是為輕劑。是實則泄其子，木能自虛而脾土實矣。故經曰：春傷於風，夏為餐泄。此逆四時之氣，人所自為也。（此一節熱泄，所謂滯下也）。有自太陰脾經受濕，而為水泄虛滑，身重微滿，不知穀味。
白話文：
腹瀉的情況，水穀可能消化或不消化，沒有用力排便，只覺得疲倦。但如果腹瀉是因食物積滯引起的，情況就不同了，可能會有膿、血或膿血混合，也可能排出腸垢或沒有食物殘渣，或者食物殘渣混合在一起。雖然有疼痛程度的差異，但都會出現裡急後重，令人感到不適。
《潔古論》說：臟腑瀉痢，症狀很多，大多從風濕熱的角度分析。要知道寒少熱多，寒氣不能持久。所以說，突然腹瀉不是陰虛，長期腹瀉不是陽虛。古籍記載：春天應該放鬆身體，身體放鬆運動，肝木才能生長，反之，如果靜止密閉，就屬於秋季，金能克木，風氣進入臟腑，夏至時火盛而金氣消失，只剩下火旺木盛，脾土受損。輕者會飯後腹瀉，身體發熱，脈搏洪大，食物不能消化。重者會腹瀉，膿血稠黏，裡急後重。
所以說，所有稠黏的腹瀉，都屬於火熱證。經書說：小便帶膿血，說明氣血運行，血止住了。應該用大黃湯下瀉，這屬於重劑。黃芩芍藥湯，屬於輕劑。這是實證，瀉掉其子，木能自行虛弱，脾土就充實了。所以經書說：春天傷風，夏天會飯後腹瀉。這是逆行四時之氣，是自己造成的。（這段講的是熱瀉，也就是所謂的滯下）。有些人是脾經受濕，而導致水瀉虛滑，身體沉重微脹，沒有食慾。
假令春宜益黃散補之，夏宜泄之。法云宜補、宜泄、宜和、宜止。和則芍藥湯，止則訶子湯。久則防變而為膿血，是脾經傳受於腎，謂之賊邪，故難愈也。若先利而後滑，謂之微邪，故易安也。此皆脾土受濕，天之所為也。雖聖智不能逃，口食味，鼻食氣，從鼻而入，留積於脾，而為水泄也。
（此一節濕泄，所謂泄瀉也）。有厥陰經動下利不止，其脈沉而遲，手足厥逆，膿血稠黏，此為難治，宜麻黃湯、小續命湯汗之。法云謂有表邪縮於內，當散表邪而自愈。（此一節風泄，所謂久泄也）。有暴下無聲，身冷自汗，小便清利，大便不禁，氣難布息，脈微嘔吐，急以重藥溫之，漿水散是也。（此一節寒泄，所謂暴泄也）。
白話文：
春天應該以益黃散來補益，夏天則要清泄。醫理上說，應該補、應該泄、應該調和、應該止瀉。調和可以用芍藥湯，止瀉可以用訶子湯。如果久瀉不愈，就容易轉變成膿血，這是因為脾經受到腎經的影響，稱為賊邪，所以難以痊癒。如果先腹瀉後又變得滑利，稱為微邪，所以容易好轉。這些都是脾土受濕所致，是天意使然，即使是聖人也沒有辦法逃脫。飲食的味道從口入，氣味從鼻入，在鼻腔停留後積聚在脾臟，就會導致水泄。
有一種厥陰經動所致的下利不止，脈象沉而遲，手足厥逆，膿血稠黏，這種情況很難治癒，應該用麻黃湯和小續命湯發汗。醫理上說，這是因為表邪縮在體內，要散掉表邪才能自愈。
還有一種暴下無聲，身體冰冷自汗，小便清利，大便不禁，氣息難以平順，脈象微弱，伴有嘔吐，要立即用重藥溫之，漿水散就是這種情況。
故法曰後重者宜下，腹痛者宜和，身重者宜除濕，脈弦者去風。膿血稠黏者，以重藥竭之。身冷自汗者，以毒藥溫之。風邪內縮者，宜汗之則愈。鶩溏為利，宜溫之而已。又曰在表者發之，在裡者下之，在上者湧之，在下者竭之。身表熱者內疏之，小便澀者分利之。又曰盛者和之，去者送之，過者止之。
兵法曰：避其來銳，擊其惰歸，此之謂也。凡病泄而惡寒，太陰傳少陰，為土來剋水也。用除濕白朮、茯苓，安脾芍藥，桂枝、黃連破血。火邪不能勝水，太陰經不能傳少陰，而反助火邪上乘肺經，而痢必白膿也，加當歸、芍藥之類是已。又裡急後重，脈大而洪實，為裡實證，而痛甚是有物結墜也，宜下之。
白話文：
因此，古人說，下肢沉重應該瀉下，腹痛應該調和，身體沉重應該除濕，脈象弦緊應該祛風。膿血稠黏，用重藥消除。身體冰冷自汗，用毒藥溫暖。風邪內縮，宜發汗則可痊癒。腹瀉稀薄，只要溫和治療即可。還說，病在表層的，應該發散；病在裡面的，應該瀉下；病在上部的，應該嘔吐；病在下部的，應該消除。身體表面發熱的，應該內疏；小便澀滯的，應該分利。又說，盛者調和，去者送之，過者止之。
兵法說：避其鋒芒，擊其疲憊，此乃用兵之道。凡是病患腹瀉並畏寒，太陰經傳少陰經，是土來克水。因此，應使用白朮、茯苓等除濕藥，安脾用芍藥，桂枝、黃連破血。火邪不能勝水，太陰經不能傳少陰經，反而助長火邪上犯肺經，導致痢疾伴白膿，所以要加當歸、芍藥等藥。還有裡急後重，脈象洪大而實，屬於裡實證，疼痛厲害是因有物阻塞墜落，應該瀉下。
若脈浮大，慎不可下。雖裡急後重，脈沉細而弱者，謂寒邪在內而氣散也，可溫養而自安。裡急後重閉者，大腸氣不宣通也。宜加檳榔、木香，宣通其氣。若四肢慵倦，小便少或不利，大便走沉困，飲食減少，宜調胃去濕，白朮、芍藥、茯苓三味水煎服。白朮除脾胃之濕，芍藥除胃之濕熱，四肢困倦，茯苓能通水道走濕。
如發熱惡寒腹不痛，加黃芩為主。如未見膿而惡寒，乃太陰欲傳少陰也，加黃連為主，桂枝佐之。如腹痛甚，加當歸、倍芍藥。如見血加黃連為主，桂枝、當歸佐之。如煩躁或先便白膿後血，或發熱，或惡寒，非黃連不能止上部血也。如惡寒脈沉，先血後便，非地榆不能除下部血也。
白話文：
如果脈象浮大，要小心不可下藥。雖然有裡急後重的情況，但脈象沉細而弱，表示寒邪在體內，而氣散了，可以溫養身體，自然就會好。裡急後重閉塞，是大腸氣機不通暢。應該加入檳榔、木香，來宣通氣機。如果四肢疲倦，小便少或排尿不順，大便沉重難解，食慾減退，就應該調理脾胃，去除濕氣，可以用白朮、芍藥、茯苓三味藥水煎服用。白朮可以去除脾胃的濕氣，芍藥可以去除胃的濕熱，四肢困倦，茯苓可以通利水道，去除濕氣。
如果發熱惡寒，肚子不痛，就應該以黃芩為主藥。如果沒有看見膿液，卻出現惡寒，表示太陰欲傳少陰，就應該以黃連為主藥，桂枝為輔。如果肚子疼痛得很厲害，就應該加入當歸，芍藥加倍。如果出現血便，就應該以黃連為主藥，桂枝、當歸為輔。如果出現煩躁，或者先排出白色膿液，之後再出血，或者發熱，或者惡寒，非黃連不可止住上部出血。如果惡寒，脈象沉，先出血，之後才排便，非地榆不可止住下部出血。
如惡寒脈沉，或腰痛，或臍下痛，非黃芩不能除中部血也。如便膿血相雜而脈浮大，慎勿以大黃下之，下之必死，謂氣下竭也，而陽無所收。凡陰陽不和，惟以分陰陽之法治之。又曰：暴泄非陰，久泄非陽。有熱者脈疾，身動聲亮，麻黃湯，此陽也。寒者脈沉而細，身困，鼻息微者，姜附湯主之。
身重不舉，朮附湯主之。渴引飲者，是熱在膈上，水多入則自胸膈入胃中，胃本無熱，因不勝其水，胃受水攻，故水穀一時下。此證當灸大椎三五壯立已，乃督脈瀉也。如用藥使，車前子、雷丸、白朮、茯苓之類，五苓散亦可。又有寒泄者，大腹滿而泄。又有鶩溏者，是寒泄也。
白話文：
如果病人感到惡寒、脈象沉沉，或腰部疼痛，或肚臍下方疼痛，就必須用黃芩來去除中部的血瘀。如果病人排泄物中有膿血混合，而且脈象浮大，千萬不能用大黃瀉下，否則必死無疑，因為這樣會導致氣血下陷，陽氣無處收斂。所有陰陽失調的病症，都要用分陰陽的方法來治療。另外，突然腹瀉不是陰虛，長期腹瀉不是陽虛。如果病人發熱，脈象快速，身體躁動，聲音洪亮，就用麻黃湯治療，這是陽虛的表现。如果病人畏寒，脈象沉細，身體乏力，呼吸微弱，就用姜附湯治療。
如果病人身體沉重无力，無法站立，就用朮附湯治療。如果病人口渴，喝了水馬上就想喝，這是熱邪在膈膜上，喝太多水就會直接從胸膈进入胃中，胃原本沒有熱，但無法承受過多的水，被水攻克，因此水穀一起向下排泄。这种病症应该灸大椎穴三五壯，這是督脈瀉法。也可以用藥物治療，比如車前子、雷丸、白朮、茯苓等，五苓散也可用。此外，还有寒泄，表现为肚子胀满，腹泻不止；還有鶩溏，也是寒泄的表现。
鶩者、鴨也，大便如水，其中有少結糞者是也。如此者，當用天麻、附子、乾薑之類。又法曰泄有虛實寒熱，虛則無力，不及拈衣，未便已泄出，謂不能禁固也。實則數至圊而不便，俗云虛坐努責是也。裡急後重，皆依前法，進退大承氣湯主之。太陽病為挾熱痢，涼膈散主之。
（表證誤下，因而下利不止，為挾熱利）。陽明為痼瘕，進退大承氣湯主之。太陰濕勝濡瀉，不可下，而可溫，四逆湯主之。少陰蟄風不動，禁固可澀，赤石脂丸、乾薑湯主之。厥陰風泄以風治，宜小續命湯、消風湯主之。少陽風氣自動，大柴胡湯主之。胃泄，飲食不化，色黃。
白話文：
鶩就是鴨子，牠的糞便像水一樣稀薄，偶爾會帶有一些小糞塊。遇到這種情況，可以用天麻、附子、乾薑等藥物治療。另外，腹瀉分為虛實寒熱四種，虛證表現為乏力，連衣服都拿不住就拉肚子，說明腸胃不能固守。實證則是指經常想上廁所卻排不出，俗稱「虛坐努責」。裡急後重的情況，可以服用加減大承氣湯來治療。太陽病引起的熱性痢疾，可以用涼膈散治療。如果因為表證誤下導致的腹瀉不止，也是熱性痢疾，可以用涼膈散治療。陽明病引起的久病積聚，可以使用加減大承氣湯治療。太陰病由於濕氣過盛導致的腹瀉，不能用瀉藥，可以用溫藥，例如四逆湯。少陰病由於寒氣凝滯導致的腹瀉，要收斂止瀉，可以用赤石脂丸、乾薑湯治療。厥陰病由於風邪入侵導致的腹瀉，可以用小續命湯、消風湯治療。少陽病由於風氣引起的腹瀉，可以用大柴胡湯治療。胃泄是指飲食不消化，糞便顏色發黃。
（承氣湯。）脾泄，腹脹滿泄注，食即嘔吐逆。（建中、理中湯。）大腸泄，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。（乾薑附子湯。）小腸泄，溲而便膿血，少腹痛。（承氣湯。）大瘕泄，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛。五泄之病，胃、小腸、大瘕三證，皆以清涼飲子主之，其泄自止。
厥陰證，加甘草以緩之。少陰證，裡急後重加大黃。又有太陰、陽明二證，當進退大承氣湯主之。太陰證，不能食是也，當先補而後泄之，乃進藥法也。先煎厚朴半兩，制，水煎，二三服後，未已，謂有宿食未消，又加枳實二錢，同煎，二三服泄又未已，如稍進食，尚有熱毒，又加大黃三錢推過，泄止住藥。如泄未已，為腸胃有久塵垢滑黏，加芒硝半合，宿垢去盡則愈也。
白話文：
脾胃虛弱導致腹脹滿、吃東西就嘔吐反胃，可以用建中湯、理中湯調理；大腸虛弱導致吃飽後肚子不舒服，大便白色、腸鳴疼痛，可以用乾薑附子湯調理；小腸虛弱導致小便帶膿血，下腹疼痛，可以用承氣湯調理；大腸積聚導致裡急後重，多次想上廁所卻無法順利排便，肛門疼痛，可以用承氣湯調理。這五種泄瀉症狀中，胃、小腸、大腸積聚三種症狀，都可以用清涼飲子治療，瀉止之後就會痊癒。
厥陰證可以用甘草緩解；少陰證裡急後重可以用加大黃治療。另外，太陰證、陽明證可以用調整大承氣湯的劑量來治療。太陰證的患者不能進食，需要先補後瀉，才能達到治療效果。可以用厚朴先煎半兩，製成藥汁，喝兩三劑之後，如果症狀沒有改善，就代表還有宿食未消，可以再加枳實二錢一起煎服。如果再喝兩三劑還是沒有改善，並且吃少量食物後還是有發熱症狀，可以再加大黃三錢，瀉止後就停止用藥。如果瀉瀉還沒有止住，可能是腸胃有久積的塵垢和滑黏物，可以加芒硝半合，將宿垢排乾淨之後就會痊癒。
陽明證，能食是也，當先泄而後補，謂退藥法也。先用大承氣湯五錢，水煎服，如利過泄未止，去芒硝；後稍熱退，減大黃一半，再煎兩服，如熱氣雖已，其人必腹滿，又減去大黃，與枳實厚朴湯，又煎三兩服；如腹滿退，泄亦自愈，後服厚朴湯數服則已。按進退承氣法，須審之脈證的，知有積熱，及形病俱實，而後可下。
此以上雖出《潔古家珍》、東垣《活法機要》而多出於劉河間《保命集》之文，故其用藥於疏蕩為多，觀者會其意，毋泥其辭可矣。東垣云：胃氣和平，飲食入胃，精氣則輸於脾，上歸於肺，行於百脈，而養榮衛也。若飲食一傷，起居不時，損其胃氣，則上升精華之氣反下降，是為餐泄，久則太陰傳少陰而為腸澼。假令傷寒冷飲食，䐜滿而脹，傳為餐泄者，宜溫熱之劑以消導之。
白話文：
陽明證的病人，通常能吃東西，治療上要先瀉後補，這叫做退藥法。首先用大承氣湯五錢，水煎服用，如果腹瀉過度且未停止，就去除芒硝；之後熱度稍微退去，就將大黃減半，再煎服兩劑；如果熱氣已經消退，但病人仍然腹脹，就再減少大黃的用量，改用枳實厚朴湯，再煎服三到兩劑；如果腹脹消退，腹瀉也會自然痊癒，之後服用厚朴湯幾劑即可。使用進退承氣的方法，要仔細觀察脈象和病症，確定是積熱，以及形體和疾病都實證，才能使用瀉下藥。
以上內容雖然出自《潔古家珍》和李東垣的《活法機要》，但大部分源自劉河間的《保命集》，因此藥物多用於疏通和瀉泄。讀者只要理解其意，不必拘泥於文字即可。李東垣說：胃氣平和，飲食進入胃部，精華之氣就會輸送到脾臟，向上歸於肺，運行於全身經脈，滋養氣血。如果飲食失調，作息不規律，就會損傷胃氣，導致上升的精華之氣反而下降，這就是餐泄。久而久之，就會由太陰傳至少陰，造成腸澼。假設是因食用了寒冷的食物而導致腹脹、餐泄，就應該用溫熱的藥劑來消導。
傷濕熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之。風邪下陷者升舉之。濕氣內盛者分利之。裡急者下之。後重者調之。腹痛者和之。洞泄腸鳴無力，不及拈衣，其脈細微而弱者，溫之收之。膿血稠黏，數至圊而不能便，其脈洪大而有力者，下之寒之。大抵治病，當求其所因，察何氣之勝，取相剋之藥平之，隨其所利而利之，以平為期。
此治之大法也。瀉利久不止，或暴下者，皆太陰受病，不可離甘草、芍藥。若不受濕則不利，故須用白朮。是以聖人立法，若四時下利，於芍藥、白朮內，春加防風，夏加黃芩，秋加厚朴，冬加桂、附。然更詳外證寒熱處之，如裡急後重，須加大黃。如身困倦，須用白朮。若自汗逆冷氣息微，加桂、附以溫之。
白話文：
如果因為傷風濕熱而產生膿血，應該用苦寒的藥物從內部疏導。風寒下沉的，要升舉它；濕氣內盛的，要利水消腫；裡急後重的，要通便瀉下；排便不暢的，要調和它；肚子痛的，要和緩它。如果腹瀉不止，腸鳴無力，連衣服都提不起，脈象細微而弱，就要溫暖身體，收斂止瀉。如果膿血稠黏，排便困難，脈象洪大有力，就要用寒涼的藥物瀉下。總之，治療疾病要找出病因，觀察哪種氣盛，用相剋的藥物來平衡它，根據病情需要進行治療，以恢復平衡為目標。
這是治療疾病的總綱。如果腹瀉久治不愈，或者突然腹瀉，都是太陰受病，不可缺少甘草、芍藥。如果不受濕氣影響，就不會腹瀉，所以必須用白朮。因此，古人制定法規，無論四季腹瀉，都在芍藥、白朮的基础上，春天加防風，夏天加黃芩，秋天加厚朴，冬天加桂枝、附子。但是，還要根據外在表現的寒熱來治療，比如裡急後重，就要加大黃。如果身體困倦，就要用白朮。如果自汗、逆冷、呼吸微弱，就要加桂枝、附子來溫暖身體。
如或後重，膿血稠黏，雖在盛冬，於溫藥內亦加大黃。
【診】：胃脈虛則泄。脈滑按之虛絕者，其人必下利。肺脈小甚為泄。（小者，氣血皆虛。）腎脈小甚為洞泄。（小者，氣血皆少，腎主閉臟，今氣血俱少，無以閉臟，故泄）。尺寒脈細，謂之後泄。尺膚寒，其脈小者，泄，少氣。下利脈沉弦者，下重。下利寸口反浮數，尺中自澀者，必清膿血。
病若腹大而泄者，脈當細微而澀，反緊大而滑者死。泄而脈大者，難治。病泄脈洪大，是逆也。泄注脈緩，時小結者生，浮大數者死。下利脈大為不止。下利日十餘行，脈反實者死。大便赤瓣，餐泄脈小者，手足寒難已。餐泄脈小，手足溫易已。腹鳴而滿，四肢清泄，其脈大，是逆也。
白話文：
如果患者出現排便後沉重感，並且排出的膿血濃稠黏膩，即使是在嚴寒的冬天，也應該在溫性藥物中加入大黃。
如果患者的胃部脈象虛弱，就容易出現腹瀉。脈象滑利，按之虛無者，患者必然腹瀉。肺部脈象細小，也屬於泄瀉之象。（細小，代表氣血都虛弱。）腎部脈象細小，屬於洞泄之象。（細小，代表氣血都不足，腎臟主閉藏，現在氣血都少，無法閉藏，所以會泄瀉。）尺脈寒涼，脈象細弱，則表示下肢泄瀉。尺膚寒涼，脈象細小，代表泄瀉，氣虛乏力。腹瀉時脈象沉弦，則表示排便沉重。腹瀉時寸口脈浮數，尺中脈澀，必然排出清稀的膿血。
如果患者腹部膨脹並且腹瀉，脈象應該細微澀滯，如果反而緊實有力且滑利，則预示著死亡。腹瀉而脈象大的患者，治療困難。腹瀉時脈象洪大，屬於逆氣之象。腹瀉時脈象緩慢，時而稍有結滯者，可以存活；脈象浮大數者，則會死亡。腹瀉時脈象大，則腹瀉不止。腹瀉一天十次以上，脈象反而實者，會死亡。大便赤色成片，飯後腹瀉，脈象細小者，手腳冰冷难以恢复。飯後腹瀉，脈象細小，手腳溫暖，則容易恢復。腹部鳴響而脹滿，四肢清冷泄瀉，脈象大的話，屬於逆氣之象。
如是者，不過十五日死矣。腹大脹，四末清，脫形泄甚，是逆也。如是者，不及一時死矣。下利，手足厥冷無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者死。下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。病者痿黃，燥而不渴，胸中寒而利不止者死。假令下利，寸口關上尺中悉不見脈，然尺中時一小見，脈再舉頭者，腎氣也。
若見損脈來，為難治。下利如魚腦者，半死半生。下利如塵腐色者死。純血者死。如屋漏汁者死。下利如竹筒注者，不可治。脈細，皮寒，氣少，泄利前後，飲食不入，此謂五虛，不治。若用參朮膏早救之，亦有生者。下則泄瀉，上則吐痰，皆不已，為上下俱脫，死。
白話文：
如果出現這種情況，最多十五天就會死亡。肚子很大、四肢冰冷無力、身體消瘦、排泄物過多，這是逆氣的表現。如果出現這種情況，不到一個小時就會死亡。如果腹瀉、手腳冰冷沒有脈搏，用艾灸灸也不溫暖，如果脈搏沒有恢復，反而出現輕微喘息，就會死亡。腹瀉後脈搏消失、手腳冰冷，在午時脈搏恢復、手腳溫暖的人會活下來，脈搏沒有恢復的人會死亡。病人出現黃疸、乾燥而不渴、胸部寒冷且腹瀉不止，就會死亡。如果腹瀉，寸口關上、尺中都摸不到脈搏，但是尺中偶爾能摸到一小段脈搏，脈搏再次跳動，這是腎氣的表現。
如果看到脈搏衰微，就很難治療。腹瀉像魚腦一樣，是半死半活的狀態。腹瀉像塵土腐敗的颜色，就會死亡。腹瀉純粹是血，就會死亡。腹瀉像屋頂漏水一樣，就會死亡。腹瀉像竹筒注水一樣，就無法治療。脈搏細弱、皮膚冰冷、氣息微弱、腹瀉不止、飲食不進，這就是五虛的表現，無法治療。如果及早使用參朮膏，也有可能活下來。如果往下腹瀉，往上吐痰，都止不住，這是上下俱脫的表現，就會死亡。