《証治準繩‧雜病》~ 第二冊 (8)
第二冊 (8)
1. 痞
（脹在腹中，脹有形，胸痹，痞在心下，痞無形，內附）
或問痞屬何臟？邪屬何氣？曰嘗考之《內經》，有陽明之復，心痛痞滿者。注以清甚於內，熱鬱於外。太陽之復，心胃生寒，心痛痞悶者。注以心氣內燔。備化之紀，病痞。卑監之紀，留滿痞塞。太陰所至，為積飲否隔。注皆以陰勝陽也。由是觀之，則是受病之臟者，心與脾也。
因而怫鬱壅塞不通為痞者，火與濕也。其論致病所由之邪，則不可一言而盡。天氣之六淫外感，人氣之五邪相乘，陰陽之偏負，飲食七情之過節，皆足以亂其火土之氣。蓋心、陽火也，主血。脾、陰土也，主濕。凡傷其陽則火怫鬱而血凝，傷其陰則土壅塞而濕聚，二臟之病，相去不離方寸間，至於陰陽之分，施治之法，便不可同也。何則？《金匱要略》水病篇謂：心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作者，二條同是語也。
但一條之上有氣分二字，用桂枝去芍藥，加麻黃附子細辛湯，治為水寒之邪閉結，氣海之陽不布，榮衛不行。一條用枳朮湯，為中焦水停土壅故也。又胸痹篇云：胸痹心下痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之。一證列二方，原其意蓋是留氣結在胸為重者，便須補中。
又心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。《傷寒論》中，有謂病人手足厥冷，脈作緊，邪結在胸中者，當吐之。脈浮大，心下反硬，有熱屬臟者，下之。茲二者為不汗下而痞滿，從其邪有高下，故吐下之不同。若經汗下而心下痞，則以諸瀉心湯。大抵痞與結胸，同是滿硬，但結胸則湧治，豈非仲景治痞亦在心脾二臟，從火土之陰陽者歟，各適其宜而治。高者越之，下者竭之，上氣不足推而揚之，下氣不足溫而行之。
高者抑之，下者舉之，郁者開之，結者解之，寒者熱之，熱者寒之，虛則補，實則瀉，隨機應變以為治。東垣云：夫痞者，心下滿而不痛是也。太陰者濕也，主壅塞，乃土來心下為痞滿也。傷寒下太早亦為痞，乃為寒傷其榮，榮者血也，心主血，邪入於本，故為心下痞悶。仲景立瀉心湯數方，皆用黃連以瀉心下之土邪，其效如響應桴。
故《活人書》云：審知是痞，先用桔梗枳殼湯，非以此專治痞也。蓋因先錯下必成痞證，是邪氣將陷而欲過胸中，故先用截，散其邪氣，使不至於痞。先之一字，早用之義也。若已成痞而用之，則失之晚矣。不惟不能消痞，而反損胸中之正氣，則當以仲景痞藥治之。經云：察其邪氣所在而調治之，正謂此也。
非止傷寒如此，至於酒積雜病下之太過，亦作痞傷。蓋下多亡陰，亡陰者，謂脾胃水穀之陰亡也。故胸中之氣因虛下陷於心之分野，則致心下痞，宜升胃氣，以血藥兼之。若全用氣藥導之，則其痞益甚，甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿膨脹，皆非其治也。又有虛實之殊，如實痞大便閉者，厚朴枳實湯主之。
白話文：
痞，指的是腹部脹滿，這種脹滿有時摸得到形狀，像是胸痹一樣的感覺。如果痞的感覺在心臟下方，則可能摸不到具體的形狀，感覺像是內部附著著東西。
有人問說，痞這個毛病是屬於哪個臟腑的？病邪又是屬於哪種氣？我認為應該參考《內經》的說法，提到陽明經氣恢復時，會出現心痛和腹部脹滿的現象，這是因為體內清氣不足，熱氣鬱積在外的緣故。太陽經氣恢復時，會導致心胃產生寒氣，出現心痛和胸悶的感覺，這是因為心氣內熱所致。如果身體的運化功能失調，就會導致痞。如果身體的監護功能失調，就會導致腹部脹滿堵塞。太陰經所影響的，會導致體內積水或消化不良。這些情況都是因為陰氣過盛而導致陽氣不足。由此看來，得病臟腑主要是心臟和脾臟。
因為氣血鬱積不通暢而導致的痞，病因主要是火和濕。至於引起疾病的邪氣，無法用一句話說完。天氣的六淫邪氣從外侵襲，人體的五邪之氣相互影響，陰陽氣偏失調，飲食和情緒過度，這些都可能擾亂體內的火土之氣。心臟屬陽火，主要功能是運行血液；脾臟屬陰土，主要功能是運化水濕。如果傷害了陽氣，則火氣鬱結導致血液凝滯；如果傷害了陰氣，則土氣壅塞導致水濕積聚。這兩個臟腑的疾病，雖然在位置上很接近，但因為陰陽屬性不同，治療方法也截然不同。《金匱要略》水病篇提到，心臟下方出現堅硬如盤的腫塊，邊緣像倒扣的杯子，這是因為水飲引起的，這兩句話都是在描述同一個狀況。
其中一句提到了「氣分」二字，應使用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，治療因為水寒之邪閉塞，導致氣海陽氣無法運行，營衛之氣也無法順暢流通的狀況。另一句則使用枳朮湯，治療因為中焦水濕停滯導致脾土壅塞的狀況。另外，《胸痹篇》提到，胸痹和心下痞，是因為氣結在胸部，導致胸滿，脅下氣逆衝心，這時應使用枳實薤白桂枝湯，有時也可用人參湯。同一種症狀列出兩種不同的處方，是因為考慮到氣結在胸部較嚴重的情況，需要補益中氣。
另外，如果出現心悸、心慌、胸痛，可以用桂枝生薑枳實湯治療。《傷寒論》中提到，病人手腳冰冷、脈象緊促，表示邪氣結在胸中，此時應當用吐法。如果脈象浮大，心臟下方反而覺得堅硬，有熱邪入臟，則應當用下法。這兩種情況都屬於沒有發汗或瀉下而引起的痞滿，要根據邪氣的部位高低來選擇用吐法或下法。如果已經發汗或瀉下，卻仍然出現心下痞，則應該使用各種瀉心湯。總的來說，痞和結胸都是腹部脹滿堅硬，但結胸需用湧吐法治療，這也說明張仲景治療痞證，也是從心脾二臟的陰陽屬性出發，根據病情來適當治療。邪氣在上，就用升散法；邪氣在下，就用疏導法；上氣不足，就用推揚法；下氣不足，就用溫通法。
邪氣在上要用抑制法，在下要用提升法；氣機鬱滯要用疏通法，氣結不散要用解散法；屬於寒證要用溫熱法，屬於熱證要用寒涼法；虛證要補益，實證要瀉下，根據情況隨機應變。李東垣認為，痞是指心下脹滿而不疼痛，太陰脾屬濕，主要功能是阻塞，脾土積聚在心下就會形成痞滿。傷寒病下藥過早也會形成痞，是因為寒邪傷到營氣，營氣是血液，心臟主管血液，邪氣侵入根本，就會導致心下痞悶。張仲景創立許多瀉心湯，都使用黃連來瀉心下脾土邪氣，效果非常顯著。
因此《活人書》說，如果確定是痞，可以先用桔梗枳殼湯，這並不是專門治療痞的方子。是因為如果先前誤用了下法，容易形成痞證，這是因為邪氣將要陷下去而想侵入胸中，所以先用截法，疏散邪氣，避免形成痞證。這裡的「先」字，是指提早使用。如果已經形成痞證才使用，就太遲了。不但無法消除痞，反而會損害胸中正氣，這時就應該使用張仲景的痞藥治療。《內經》說：要觀察邪氣所在而進行調治，就是這個意思。
不只是傷寒會這樣，如果飲酒過度或罹患雜病，而使用下法過度，也會導致痞。因為下法過多會損耗陰液，損耗陰液指的是脾胃水穀的陰液損耗。所以胸中氣機因為虛損而下陷於心臟部位，就會導致心下痞，應當提升胃氣，並配合補血藥。如果只用理氣藥導氣，反而會加重痞的症狀，嚴重時再用下法，會導致氣機更下降，最終會變成腹脹膨滿，這些都不是正確的治療方法。痞證還有虛實之分，如果屬於實痞，大便不通暢，應該使用厚朴枳實湯來治療。