《証治準繩‧雜病》~ 第五冊 (4)
第五冊 (4)
1. 攣
《內經》言攣皆屬肝，肝主身之筋故也。又陽明之復，甚則入肝，驚駭筋攣。又脾移寒於肝，癰腫筋攣。有熱、有寒、有虛、有實。熱攣者，經所謂肝氣熱則筋膜乾，筋膜乾則筋急而攣。又云：因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿之類是也。
（丹溪云：大筋軟短者，熱傷血不能養筋，故為拘攣。小筋弛長者，濕傷筋不能束骨，故為痿弱。）筋膜乾者用生苄、當歸之屬濡之。大筋軟短者，薏苡仁散主之。《衍義》云：筋急拘攣有兩等，《素問》大筋受熱則縮而短，故攣急不伸，則可用薏苡仁。若《素問》言因寒筋急，不可用也。
寒攣者，經所謂寒多則筋拳骨痛者是也。烏頭湯、《千金》薏苡仁湯。虛攣者，經所謂虛邪搏於筋則為筋拳。又云：脈弗榮則筋急。又仲景云：血虛則筋急。此皆血脈弗榮於筋而筋成攣。故丹溪治攣用四物加減，《本事》治筋急極用養血地黃丸，蓋本乎此。實攣者，丹溪治一村夫，背傴僂而足攣，已成廢人，診其脈兩手皆沉弦而澀，遂以戴人煨腎散與之，上吐下瀉，過月餘久，吐瀉交作，如此凡三帖，然後平復。
東垣治董監軍，臘月大雪初霽出外，忽覺有風氣暴僕，診得六脈俱弦甚，按之洪實有力，其證手攣急，大便秘澀，面赤熱，此風寒始至加於身也。四肢者脾也，以風寒之邪傷之，則搐急而攣痹，乃風淫末疾而寒在外也。《內經》云：寒則筋攣，正此謂也。本人素多飲酒，內有實熱，乘於腸胃之間，故大便閉澀而面赤熱。
內則手足陽明受邪，外則足太陰脾經受風寒之邪。用桂枝、甘草以卻其寒邪，而緩其急搐；用黃柏之苦寒滑以瀉實而潤燥，急救腎水；用升麻、葛根以升陽氣，行手足陽明之經，不令遏絕；更以桂枝辛熱，入手陽明之經為引；用潤燥復以芍藥、甘草，專補脾氣，使不受風寒之邪而退木邪，專益肺金也；加人參以補元氣為之輔佐；加當歸身去裡急而和血潤燥，名之曰活血通經湯。更令暖房中近火摩搓其手乃愈。
《本事方》春夏服養血地黃丸、秋服羚羊角湯、冬服烏頭湯。下虛則挾腰膝疼痛，防風散。上虛則挾心神煩熱，不得睡臥，麥門冬散、黃耆丸。外感風濕四肢拘攣，蒼耳子搗末煎服。酒煮木瓜令爛，研作粥漿，用裹筋急處，冷即易。灸筋急不能行，內踝筋急，灸內踝四十壯，外踝筋急，灸外踝三十壯，立愈。
白話文：
《內經》說，筋的攣縮都與肝有關，因為肝主管全身的筋。另外，陽明經的病邪加重，會影響到肝，導致驚嚇和筋攣。還有，脾的寒氣傳到肝，會引起癰腫和筋攣。筋攣有熱、寒、虛、實之分。
熱性筋攣，就像經典裡說的，肝氣熱就會使筋膜乾燥，筋膜乾燥就會導致筋脈緊張而攣縮。又說，因為濕氣，頭部像被包裹一樣，濕熱不除，大筋就會軟弱短縮，小筋則鬆弛伸長，軟短是拘攣，鬆弛伸長是痿弱，大概就是這個道理。
(朱丹溪說：大筋軟短，是因為熱邪損傷血液，不能滋養筋脈，所以導致拘攣。小筋鬆弛伸長，是因為濕氣損傷筋脈，不能束縛骨頭，所以導致痿弱無力。) 筋膜乾燥的，可以用生地、當歸之類的藥物來滋潤。大筋軟短的，可以用薏苡仁散來治療。《衍義》說，筋脈拘急攣縮有兩種情況，《素問》說大筋受熱會收縮變短，導致攣急無法伸展，這種情況可以用薏苡仁。但如果《素問》說是因為寒冷導致筋脈拘急，就不能用薏苡仁了。
寒性筋攣，就像經典裡說的，寒邪過多會導致筋脈蜷縮，骨頭疼痛。可以用烏頭湯、《千金方》裡的薏苡仁湯來治療。虛性筋攣，就像經典裡說的，虛弱的邪氣侵入筋脈就會導致筋脈蜷縮。又說，如果脈搏沒有營養，筋脈就會拘急。仲景也說，血虛也會導致筋脈拘急。這些都是因為血液不能滋養筋脈而導致的筋攣。所以朱丹溪治療筋攣用四物湯加減，而《本事方》治療筋脈極度拘急用養血地黃丸，大概就是這個道理。實性筋攣，朱丹溪曾經治療過一個農夫，背部彎曲，腳也攣縮，已經成了廢人。診斷發現他兩手的脈象都是沉弦而澀，就給他服用戴人煨腎散，結果他上吐下瀉，持續一個多月，吐瀉交替，如此三帖之後，才恢復正常。
李東垣曾經治療過董監軍，在臘月大雪初停的時候出門，突然感到有風邪侵襲而倒地。診斷發現他六脈都是弦脈，而且按下去感覺洪實有力。他的症狀是手攣急，大便乾澀，臉色發紅發熱，這是風寒剛剛侵入身體的表現。四肢屬於脾，風寒邪氣傷害脾，就會導致抽搐、拘急和麻痺。這是風邪太過深入，而寒邪在外。就像《內經》說的，寒邪會導致筋脈攣縮，就是這個道理。這個人平時就喜歡喝酒，體內有實熱，積聚在腸胃之間，所以大便乾澀，臉色發紅發熱。
內在是手足陽明經受邪，外在是足太陰脾經受風寒邪氣。用桂枝、甘草來祛除寒邪，緩解抽搐；用黃柏的苦寒之性來瀉實熱、潤燥，緊急滋養腎水；用升麻、葛根來升發陽氣，運行手足陽明經的氣血，防止阻塞；再用桂枝的辛熱之性，引導藥力進入手陽明經；為了潤燥，再用芍藥、甘草，專門補益脾氣，使脾臟不受風寒邪氣的侵擾而能驅退木邪，專門補益肺金；加入人參來補充元氣，作為輔助；加入當歸身來消除裡急後重，調和氣血、滋潤乾燥，這個方子叫做活血通經湯。再讓他待在暖房中，靠近火爐搓揉他的手，這才痊癒。
《本事方》說，春夏服用養血地黃丸，秋天服用羚羊角湯，冬天服用烏頭湯。下部虛弱，會伴隨腰膝疼痛，用防風散治療。上部虛弱，會伴隨心神煩躁，睡不著覺，用麥門冬散、黃耆丸治療。外感風濕導致四肢拘攣，可以用蒼耳子搗碎後煎服。將木瓜用酒煮爛，搗成粥狀，用來包裹筋脈拘急的地方，冷了就換。如果因為筋脈拘急而無法行走，內踝筋脈拘急，就灸內踝穴四十壯，外踝筋脈拘急，就灸外踝穴三十壯，馬上就會好。
2. 眩暈
眩謂眼黑眩也，運如運轉之運，世謂之頭旋是也。《內經》論眩，皆屬肝木，屬上虛。丹溪論眩，主於補虛治痰降火。仲景治眩，亦以痰飲為先也。趙以德曰：丹溪先生主火而言者，道也。然道無所之而不在，道之謂何？陰陽水火是也。其順淨清謐者水之化，動擾撓亂者火之用也。
腦者，地氣之所生，故藏於陰，目之瞳子，亦腎水至陰所主，所以二者皆喜靜謐而惡動擾，靜謐則清明內持，動擾則掉擾散亂，是故腦轉目眩者，皆由火也。《靈樞》曰：五臟六腑之精氣，皆上注目而為之精，筋骨血氣之精與脈併為目系，上屬於腦，後出於項中，故邪中於項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入於腦，入於腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。所謂邪者。
風寒濕熱內外之諸邪也。然諸邪晝謂以火之所成眩者何？《內經》謂諸風掉眩，皆屬肝木者，是專言風邪矣。《原病式》釋之曰：風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則頭目為之眩暈而旋轉，火本動也，焰得風則自然旋轉，於是乎掉眩掉搖也，眩昏亂旋運也，此非風邪之因火所成者歟。然風有內外，外入者、兼火化者、則如是。
若內發者，尤是因火所生之風也。及諸篇中考之，有謂厥陰司天，客勝，耳鳴掉眩。厥陰之勝者亦然。此司天之氣，從上受者，外入者也。又謂發生之紀，與歲木運太過，皆掉眩巔疾，善怒。肝脈太過，善忘，忽忽冒眩巔疾。又徇蒙招尤，過在足少陽、厥陰者，言目瞤動蒙暗也。
巢氏亦謂脅下痛頭眩者，肝實也。此或得於肝臟，應天氣者所動，或因本臟虛實之氣自動，皆名之為風，非火之烈焰，何能上於巔也。至於木鬱之發，甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆者，尤是肝木中火發之甚也。此天氣內應於臟，與肝虛實之氣動者，是皆名內發之風者也。
又謂太陽之勝，熱反上行，頭項頂腦中痛，目如脫。註文謂寒氣凌逼，陽不勝之，太陽之氣，標在於巔，入絡於腦，故病如是。謂太陽司天，善悲，時眩僕。《靈樞》謂邪在心者病亦同。二者皆是邪逼於心下，致神志不安則悲，心火不行則妄動上炎。謂太陰之復，陰氣上厥，飲發於中，頭項胸痛而掉瘛尤甚。
註文謂濕氣內逆，寒氣不行，太陽上留，故為是病。謂太陰在泉，病沖頭痛，目似脫。註文云亦是足太陽病也。謂太陰司天，頭項痛，善眩。《靈樞》謂邪在腎，頸項時眩。此皆濕邪害腎，逼太陽之氣留於上而然也。至於《金匱要略》謂心下有支飲，其人苦冒眩者，亦是格其心火不行而上衝也。
謂尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾，風寒相搏，食谷即眩。謂陽明脈遲，食難用飽，飽則發煩頭眩。二者因脾胃虛而陽氣不足，所以外見遲緊之脈，內受濕飲之郁，不足之微陽者，始與所郁之熱，並而衝上於胸目也。用此比類言之，則眩運之病，非一邪而可終。若夫太乙天真元氣，皆得胃脘之陽以行於周身，分三陰三陽之經脈。
六氣應天之陰陽，運行於表者，謂之六化。布五行於五臟，屬之氣，應地之陰陽運行於里者，謂之五陽。雖然表裡固分為二，及乎一經合一臟相通氣而行，則表裡必似二而一，一而二者也。悉如其天之有德、有化、有用、有變於氣交者，備在身形之中。經曰：成敗倚伏，皆生於動，動之清靜則生化治，動之躁亂則苛疾起。
自此言之，掉眩由人氣所動者，豈止如《金匱》所云濕飲而已。若此五陽六化妄動而病者，又可勝數哉。且夫，凡有過節，即隨其所動，經臟之氣而妄起，因名曰厥陽之火。厥陽之火有五，謂之五邪。五邪之變，遂勝克之病作。又或腎水不足，或精血傷敗，不能制其五陽之火獨光，或中土虛衰，不能堤防下氣之逆，則龍雷之火得以震動於巔，諸火上至於頭，重則搏擊為痛，輕則旋轉為眩暈矣。
夫如是比類之，道在經有之，諸治病循法守度，援物比類，化之冥冥，循上及下，何必守經，不引比類，是知不明也，其此之謂歟。或曰治諸邪當何如？曰：夫火因動而起，但各從其所動之因而治之。因實熱而動者，治其熱。因邪搏擊而動者，治其邪。因厥逆逼上者，下治所厥之邪。
因陰虛而起者，補其陰，抑其陽，按而收之。因陽虛而氣浮上者，則補其陽，斂其浮游之氣。因五志而動者，各安其臟氣以平之。因鬱而發者，治其所郁之邪，開之、發之。因精血不足者補之，不已則求其屬以衰之。因勝克而動者，從盛衰之氣而補瀉之。中氣虛衰而動者，補其土以安之。
上焦清明之氣虛，不能主持而動者，亦當補中焦之穀氣，推而揚之。因五臟六腑上注之精氣不足而動者，察其何者之虛而補之。如是雖不專治其火，而火自息矣。凡治百病之由火而生者皆然，非唯掉眩而已。嚴氏云：外感六淫，內傷七情，皆能眩暈，當以脈證辨之。風則脈浮有汗，項強不仁，《局方》消風散、《本事》川芎散、羚羊角散、都梁丸、青州白丸子。
寒則脈緊無汗，筋攣掣痛，不換金正氣散加芎、芷、白芍藥，甚則姜附湯、《濟生》三五七散。暑則脈洪大而虛，自汗煩悶，黃連香薷飲、十味香薷飲、消暑丸。濕則脈細沉重，吐逆涎沫，腎著湯加川芎名除濕湯、滲濕湯、《濟生》芎術散。風熱，羌活湯、鉤藤散。寒濕，芎術除眩湯、理中湯，仍吞來復丹，甚者養正丹。
七情相干，眩暈欲倒，用十四友丸、安腎丸二藥夾和，以《和劑》七氣湯送下，仍間用乳香泡湯下。有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽所致。當升陽補氣，黃耆、人參、白朮、川芎、當歸、甘菊花、柴胡、升麻之類。《直指方》云：淫欲過度，腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔而上，此眩暈出於氣虛也，宜益氣補腎湯。有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益氣補血芎歸湯之類。
《直指方》云：吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生於血虛也，宜補肝養榮湯。有因虛致暈，雖暈醒時面常欲近火，欲得暖手按之，蓋頭面乃諸陽之會，陽氣不足故耳。丹溪云：一男子年七十九歲，頭目昏眩而重，手足無力，吐痰口口相續，左手脈散大而緩，右手緩而脈大不及於左，重按皆無力，飲食略減而微渴，大便三四日一行。眾人皆與風藥，至春深必死。
予曰此大虛證，當以補藥作大劑服之，眾怒而去。予教用人參、當歸身、黃耆、芍藥、白朮，濃煎作湯使，下連柏丸三十粒，如此者服一年半，而精力如少壯時。連柏丸，冬加乾薑少許，餘三時皆依本法。連柏皆薑汁炒為細末，又以薑汁煮糊為丸。東垣云；範天騋之內，素有脾胃之病，時顯煩躁，胸中不利，大便不通，初冬出外晚歸，為寒氣怫鬱，悶亂大作，火不得伸故也。醫疑有熱，治以疏風丸，大便行而病不減。
又疑藥力少，復加七八十丸，下兩行，前證仍不減，復添吐逆，食不能停，痰吐稠黏，湧出不止，眼黑頭旋，噁心煩悶，氣短促，上喘無力，不欲言，心神顛倒，兀兀不止，目不敢開，如在風雲中，頭苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安臥。予謂前證乃胃氣已損，復下兩次，則重損其胃，而痰厥頭痛作矣。
製半夏白朮天麻湯治之而愈。中脘伏痰，嘔逆眩暈，旋覆花湯主之。《金匱》方，卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之。假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而頭眩，此水也，五苓散主之。又云：心下有支飲，（短氣倚息，形如腫，為支飲）。其人苦冒眩，澤瀉白朮湯主之。
澤瀉五兩，白朮二兩，水二升，煮一升，分溫再服。痰閉不出者，吐之。青黛散搐鼻取涎，治眩神效。頭風眩暈，可用獨聖散吐之，吐訖可用清上辛涼之藥，防風通聖散加半夏等味。仲景云：此痰結胸中而致也。大小便結滯者，微利之，河間搜風丸。體虛有寒者，溫之。仲景云：風虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補中益精氣，白朮附子湯主之。
肝厥，狀如癇疾，不醒嘔吐，醒後頭虛運發熱，用麻黃、鉤藤皮、石膏、乾葛、半夏曲、柴胡、甘草、枳殼、甘菊為粗末。每服四錢，水一鍾半，生薑三片，棗一枚，同煎至八分，去渣溫服。鉤藤散，鉤藤、陳皮、半夏、麥門冬、茯苓、石膏、人參、甘菊、防風各等分，甘草減半為粗末。每服四錢，水一鍾半，生薑七片，煎八分溫服。
戴復庵云：有眩暈之甚，抬頭則屋轉，眼常黑花觀見，常如有物飛動，或見物為兩，宜小三五七散。或芎附湯、生料正元飲加鹿茸一錢，下靈砂丹。或用正元飲加炒川椒一十五粒，下茸朱丸。若不效則獨用鹿茸一味，每服半兩，用無灰酒一盞半，煎至一盞，去滓，入麝香少許服。
緣鹿茸生於頭，頭暈而治以鹿茸，蓋以類相從也。曾有頭痛不愈，服茸朱丹而效。右上一條，為虛寒者設也。若實熱者用之殆矣。故丹溪云：眩暈不可當者，大黃三次酒炒，干為末，茶調下，每服一錢至二錢。劉宗厚以眩暈為上實下虛所致，而又明之曰，所謂虛者，血與氣也。
所謂實者，痰涎風火也。是固然矣。然《針經》胃風篇云：上虛則眩。又五臟生成篇云：徇蒙招尤，目瞑耳聾，下實上虛。蒙、昏冒也，招、搖掉也，瞑、黑眩也，即眩暈之證。則劉氏所稱，無乃與之冰炭乎？蓋知虛者正氣虛，實者邪氣實，邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病為實。則虛即實，實即虛，何冰炭之有。
然亦當從寸部以定虛實。上虛者，以鹿茸法治之。上實者，以酒大黃法治之。《本事方》治虛風頭旋，吐痰涎不已，以養正丹主之，稱其升降陰陽，補接真氣，非止頭旋而已。嚴氏云：世所謂氣不歸元，而用丹藥鎮墜、沉香降氣之法。蓋香竄散氣，丹藥助火，其不歸之氣，豈能因此而復耶！《內經》云：治病必求其本。
氣之歸，求其本，而用藥則善矣。
【診】：左手脈數熱多。脈澀有死血。右手脈實痰積。脈大是久病。