《証治準繩‧雜病》~ 第一冊 (56)
第一冊 (56)
1. 瘧
瘧寒熱大作，不論先後，此太陽陽明合病也，謂之大爭。寒作則必戰動，經曰熱勝則動也。發熱則必汗泄，經曰汗出不愈，知為熱也。陽盛陰虛之證，當實內治外，不治，恐久而傳入陰經也。桂枝芍藥湯主之。如前藥服之，寒熱轉大者，知太陽、陽明、少陽、三陽合病也。宜桂枝黃芩湯和之。
服藥已，如外邪已罷，內邪未已，再詮下藥。從卯至午時發者，宜大柴胡湯下之。從午至酉發者，知邪在內也，宜大承氣湯下之。從酉至子發者，或至寅時發者，知邪在血也，宜桃仁承氣湯下之。前項下藥，微利為度，更以小柴胡湯徹其微邪之氣。大法先熱後寒者，小柴胡湯。
先寒後熱者，小柴胡加桂枝湯。多熱、但熱者，白虎加桂枝湯。多寒、但寒者，柴胡桂薑湯。此以瘧之寒熱多少定治法也。若多寒而但有寒者，其脈或洪實，或滑，當作實熱治之，若便用桂枝誤也。如或多熱而但有熱者，其脈或空虛，或微弱，當作虛寒治之，若便用白虎亦誤也。
所以欲學者，必先問其寒熱多少，又診脈以參之，百無一失矣。仲景云：瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者可下之，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗及針灸也，浮大者可吐之，弦數者風疾發也，以飲食消息止之。陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰痹瘧。
若但熱不寒者，邪氣內臟於心肺，外舍於分肉之間，令人消爍脫肉。又云：溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時時嘔逆，以白虎加桂枝湯主之。瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之。《外臺》牡蠣湯亦主之。予弱冠遊鄉校時，校師蔣先生之內，患牝瘧身痛，逾月不瘥，困甚。
時予初知醫，延予診治，告以醫欲用姜附溫之，予曰溽暑未衰，明系熱邪，安得寒而溫之。經云：陽並於陰則陰實而陽虛，陽明虛則寒慄鼓頷也。巨陽虛則腰背頭項痛，三陽俱虛則陰氣勝，陰氣勝則骨寒而痛。寒生於內，故中外皆寒，此所云寒，乃陰陽交爭互作之寒，非真寒也，豈得用桂、附溫之。
乃處一方，以柴胡、升麻、葛根、羌活、防風補三陽之虛，（升之也，何曰補，曰虛亦非真虛，以陷入陰分而謂之虛，故升之即補矣。）以桃仁、紅花引入陰分，而取陽以出還於陽分，以豬苓分隔之，使不復下陷，一劑而病良已。瘧病發渴，小柴胡去半夏加栝蔞根湯。亦治勞瘧。
張子和法：白虎加人參湯、小柴胡湯、五苓散、神祐丸。服前三服未動，次與之承氣湯，甘露飲調之，人參柴胡飲子補之。在上者，常山飲吐之。劉立之法：先當化痰下氣，調理榮衛。草果平胃散、理中湯加半夏、藿香正氣散、不換金正氣散、對金飲子，皆要藥也。俟榮衛正，方進瘧藥。
白話文：
瘧疾寒熱交替發作，不論是先寒後熱還是先熱後寒，都是太陽經和陽明經同時生病，稱為「大爭」。發冷時必定會顫抖，經書說：「熱盛則動」。發熱時必定會出汗，經書說：「汗出不愈，知為熱」。這是陽氣盛而陰氣虛的症狀，應該內治兼外治，如果不治療，恐怕會久病轉入陰經。可用桂枝芍藥湯治療。如果服用上述藥物後，寒熱加劇，說明是太陽、陽明、少陽三陽經同時生病，應該用桂枝黃芩湯來治療。
服藥後，如果外邪已經消除，但內邪尚未去除，需要再服用其他藥物。從卯時（早上五點到七點）到午時（中午十一點到一點）發作的，要用大柴胡湯治療；從午時到酉時（下午五點到七點）發作的，說明邪氣在內，要用大承氣湯治療；從酉時到子時（晚上十一點到一點），或到寅時（凌晨一點到三點）發作的，說明邪氣在血中，要用桃仁承氣湯治療。上述這些瀉下藥，以輕微通便為度，之後再用小柴胡湯來徹底清除微小的邪氣。治療瘧疾的大原則是：先熱後寒的，用小柴胡湯；先寒後熱的，用小柴胡加桂枝湯；發熱多而只發熱的，用白虎加桂枝湯；發冷多而只發冷的，用柴胡桂薑湯。這就是根據瘧疾寒熱的多少來決定治療方法。如果寒多而且只有寒症，脈象可能是洪大有力或滑利，應該當作實熱來治療，如果誤用桂枝反而有害；如果熱多而且只有熱症，脈象可能是虛弱無力，應該當作虛寒來治療，如果誤用白虎湯也會有害。
所以想學習治療瘧疾的人，一定要先詢問患者寒熱的多少，並且診脈來輔助判斷，這樣就幾乎不會出錯了。張仲景說：瘧疾的脈象自身就是弦脈，弦脈有力數的，熱多；弦脈遲緩的，寒多；弦脈細小緊的，可以瀉下；弦脈遲緩的，可以溫補；弦脈緊的，可以發汗或針灸；脈象浮大的，可以催吐；弦脈有力數的，是風寒引起的，可以用飲食來調理。陰氣衰竭，陽氣獨盛，就會發熱，氣短煩躁，手足發熱想嘔吐，叫做痹瘧。
如果只是發熱不發冷，是邪氣侵犯心肺臟腑，停留在肌肉之間，導致消瘦脫肉。又說：溫瘧，脈象平穩，沒有發冷只發熱，骨節疼痛煩躁，經常嘔吐，用白虎加桂枝湯治療。瘧疾以寒症居多的，叫做牝瘧，用蜀漆散治療，《外臺秘要》中的牡蠣湯也可以治療。我年輕時在鄉間學校讀書，學校老師蔣先生患了牝瘧，渾身疼痛，一個多月都不見好轉，非常痛苦。
當時我剛開始學習醫術，被請去診治，老師想用生薑附子溫補，我說暑熱未退，明顯是熱邪，怎麼能用溫熱的藥物呢？經書說：陽氣侵入陰分，則陰實而陽虛；陽明經虛，就會寒慄、頸項強直；巨陽經虛，就會腰背頭項疼痛；三陽經都虛，就會陰氣盛，陰氣盛就會骨頭寒冷疼痛。寒從內生，所以裡外都發冷，這說的寒，是陰陽互相爭奪而產生的寒，不是真正的寒邪，怎麼能用桂枝、附子來溫補呢？
於是開了一張方子，用柴胡、升麻、葛根、羌活、防風來補益三陽之虛（升麻為什麼是補呢？因為虛也不是真正的虛，只是因為邪氣下陷於陰分而說的虛，所以升提它就是補益了），用桃仁、紅花引導邪氣從陰分出來，回到陽分，用豬苓隔絕邪氣，使它不再下陷，一劑藥病就好了。瘧疾發作口渴，用小柴胡湯去半夏加栝樓根治療，也可以治療勞累引起的瘧疾。
張子和的療法：白虎加人參湯、小柴胡湯、五苓散、神祐丸。服用前三種藥物沒有效果，再服用大承氣湯，用甘露飲調服，用人參柴胡飲子來補益。邪氣在上者，用常山飲來催吐。劉立的療法：先要化痰降氣，調理營衛。草果平胃散、理中湯加半夏、藿香正氣散、不換金正氣散、對金飲子，都是重要的藥物。等到營衛調和了，再服用治療瘧疾的藥物。