《証治準繩‧雜病》~ 第一冊 (53)
第一冊 (53)
1. 外熱內寒外寒內熱
仲景云：病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。活人云：先與桂枝湯治寒，次與小柴胡湯治熱也。又云：病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。活人云：先與白虎加人參湯治熱，次與桂枝麻黃各半湯以解其外。
白話文：
張仲景說：病人全身發高燒，卻反而想要穿上厚衣服，這是熱在皮膚表面，寒在骨髓裡。活人書說：應該先用桂枝湯來治療寒，再用小柴胡湯來治療熱。
活人書又說：病人全身感到極度寒冷，卻反而不想穿衣服，這是寒在皮膚表面，熱在骨髓裡。活人書說：應該先用白虎加人參湯來治療熱，再用桂枝麻黃各半湯來解除表面的寒。
2. 上熱下寒上寒下熱
《脈經》云：熱病所謂陽附陰者，腰以下至足熱，腰以上寒，陰氣下爭還心腹滿者死。所謂陰附陽者，腰以上至頭熱，腰以下寒，陰氣上爭還得汗者生。《靈樞經》云：上寒下熱，先刺其項太陽，久留之，已刺則熨項與肩胛，令熱下合乃止，此所謂推而上之者也。上熱下寒，視其虛脈而陷之於經絡者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也。
東垣云：另有上熱下寒。經曰：陰病在陽，當從陽引陰，必須先去絡脈經隧之血。若陰中火旺，上騰於天，致六陽反不衰而上充者，先去五臟之血絡，引而下行，天氣降下，則下寒之病自去矣。慎勿獨瀉其六陽，此病陽亢，乃陰火之邪滋之，只去陰火，只損血絡經隧之邪，勿誤也。
聖人以上熱下寒，是有春夏無秋冬也。當從天外引陽下降入地中，此症乃上天群陰火熾，而反助六陽不能衰退，先於六陽中決血絡出血，使氣下降，三陰雖力微，能逐六陽下行，以陰血自降故也。亦可謂老陽變陰之象也。故經云：上熱下寒，視其虛脈下陷於經絡者取之，此所謂引而下之也。
但言絡脈皆是也。病大者，三稜針決血，去陽中之熱，熱者，手太陽小腸中留火熱之邪，致此老陽不肯退化為陰而下，故先決去手太陽之熱血，使三陰得時之用而下降，以行秋令，奉收道下入地中而舉藏也。乃瀉老陽在天不肯退化行陰道者也。至元戊辰春，中書參政楊公正卿，年逾七十，病面顏郁赤，若飲酒狀，痰稠黏，時眩暈，如在風霧中，一日會都堂，此症忽來，復加目瞳不明，遂歸。命予診候，兩寸脈洪大，尺脈弦細無力，此上熱下寒明矣。
欲藥之，為高年氣弱不任。記先師所論，凡上熱譬猶鳥巢高顛，射而取之，即以三稜針於顛前髮際，疾刺二十餘，出紫黑血約二合許，即時頭目清利，諸苦皆去，自後不復作。中書左丞姚公茂六旬有七，宿有暗風，至元戊申末，因酒病發，頭面赤腫而痛，耳前後腫尤甚，胸中煩悶，嗌咽不利，身半以下皆寒，足脛尤甚，由是以床相接作坑，身半以上常臥於床，飲食減少，精神困倦而體痛。命予治之，診得脈浮數，按之弦細，上熱下寒明矣。
《內經》云：熱勝則腫。又曰：春氣者，病在頭。《難經》云：蓄則腫熱，砭射之也。蓋取其易散，故遂於腫上約五十餘刺，出血紫黑約一杯數，頃時疼痛消散。又於氣海中大艾灸百壯，乃助下焦陽虛，退其陰寒。次於三里二穴各灸三七壯，治足胻下寒，引導陽氣下行故也。
遂制一方，名曰既濟解毒湯，以熱者寒之。然病有高下，治有遠近，無越於此。以黃芩、黃連苦寒，酒製為引，用瀉其上熱。桔梗、甘草辛甘溫升，佐諸苦藥治其熱。柴胡、升麻苦平，味薄者也，陽中之陽，散發上熱。連翹苦辛平，散結消腫。當歸辛溫，和血止痛。酒煨大黃苦寒，引苦性上行止煩熱。
白話文：
上熱下寒、上寒下熱
《脈經》說：熱病中，所謂「陽氣依附陰氣」的狀況，是指腰部以下到腳都發熱，腰部以上則寒冷，這是因為陰氣往下與陽氣爭奪地盤，當陰氣竄到心腹部而導致腹脹時，病人就會死亡。而所謂「陰氣依附陽氣」的狀況，是指腰部以上到頭都發熱，腰部以下則寒冷，這是因為陰氣往上與陽氣爭奪地盤，如果能出汗，病人就能存活。《靈樞經》說：如果是上部寒冷而下部發熱的狀況，要先針刺頸部的太陽穴，針留久一點，針刺完後再用熱敷頸部和肩胛骨，讓熱氣往下散發，這樣才能停止治療，這種治療方式叫做「向上推」。如果是上部發熱而下部寒冷的狀況，要觀察病人的虛脈，將針刺入經絡中，讓氣往下走，直到病症緩解，這種治療方式叫做「向下引」。
李東垣說：另外還有一種上熱下寒的狀況。《黃帝內經》說：「陰病在陽，要從陽引導陰氣」，必須先去除經絡中的血瘀。如果體內的陰火太旺盛，向上竄到頭部，導致陽氣反而更加旺盛，這時要先去除五臟的血絡，引導氣往下行，讓陽氣下降，下寒的病症自然就會解除。千萬不要只瀉陽氣，這種病症是陽氣亢盛，但實際上是陰火在作祟，只需要去除陰火，清除血絡的邪氣就好，千萬不要搞錯。
聖人說的「上熱下寒」，就像只有春夏而沒有秋冬一樣，應該要從天空引導陽氣下降到地面，這種病症是因為上部的陰火太旺盛，反而助長了陽氣，導致陽氣無法衰退。要先在陽氣旺盛的經絡中用針刺出血，讓氣下降，即使陰氣比較弱，也能夠將陽氣引導下降，因為陰血本身就有下降的功能。這種情況也可以說是老陽轉為陰的現象。《黃帝內經》說：「上熱下寒，要觀察病人的虛脈，將針刺入經絡中」，這就是所謂的「向下引」。
這裡說的「絡脈」都是指的血管。如果病情嚴重，要用三稜針刺出血，去除陽熱，熱是指手太陽小腸經中留有火熱的邪氣，導致老陽不肯退化為陰而下降，所以要先用針刺去除手太陽經的熱血，讓三陰經可以發揮作用下降，運行秋天的氣候，遵循收斂的道理下降到地面，將陽氣收藏起來。這就是洩瀉老陽在天上不肯退化運行陰道的情況。元朝戊辰年春天，中書參政楊公正卿，年紀超過七十歲，臉色通紅，像是喝醉酒一樣，痰很濃稠，時常頭暈，感覺像在風霧中，有一天在都堂開會時，突然發病，還加上眼睛看不清楚，於是就回家了。我奉命去診治，發現兩手的寸脈洪大，尺脈弦細無力，這明顯是上熱下寒的症狀。
想用藥治療，但考慮到他年紀大，身體虛弱，承受不住藥力。我記起以前老師說過的，凡是上熱，就像鳥巢在樹梢上，要射中鳥巢，就要用三稜針從前額髮際邊快速刺入二十多針，流出紫黑色的血約有二合，當時就感覺頭腦清醒，所有不舒服的感覺都消失了，之後就沒有再發作。中書左丞姚公茂六十七歲，本來就有暗風的疾病，元朝戊申年末，因為喝酒導致疾病發作，頭面部紅腫疼痛，耳朵前後腫得更厲害，胸口煩悶，咽喉不舒服，身體一半以下都寒冷，腳踝和小腿尤其嚴重，因此用床邊接床的方式做成坑，身體一半以上躺在床上，飲食減少，精神疲憊，身體疼痛。我奉命去治療，診斷發現脈象浮數，按下去卻是弦細，這明顯是上熱下寒的症狀。
《黃帝內經》說：「熱盛則腫」，又說：「春天的病容易發在頭部」。《難經》說：「如果熱邪蓄積就會腫脹發熱，就要用砭石刺破放出」，因為這樣容易消散。於是就在腫脹處刺了五十多針，流出紫黑色的血約有一杯之多，很快疼痛就消散了。又在氣海穴用艾灸了一百壯，幫助下焦的陽氣，驅散陰寒。接著在足三里穴各灸了二十一壯，治療腿部和小腿的寒冷，引導陽氣往下走。
於是開了一個方子，叫做「既濟解毒湯」，用寒涼的藥來治療熱症。但是疾病有高低，治療有遠近，都不會超出這些原則。用黃芩、黃連等苦寒的藥，用酒來引導藥性，瀉上部的熱。桔梗、甘草等辛甘溫的藥，可以升提，輔助苦藥治療熱症。柴胡、升麻等苦平的藥，藥性比較薄，是陽中之陽，可以發散上部的熱。連翹是苦辛平的藥，可以散結消腫。當歸是辛溫的藥，可以調和血氣止痛。用酒煨過的大黃，苦寒，可以引導苦味往上，止住煩躁發熱。
服藥之後，腫脹消散，疼痛減輕，大便也通暢了。再服藥時，減少大黃的用量。要注意不要多說話，飲食要節制，不到十天病就好了。