《証治準繩‧雜病》~ 第三冊 (8)
第三冊 (8)
1. 噫氣
《內經》所謂噫，即今所謂噯氣也。宣明五氣論，以心為噫。痹論，以心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌乾善噫。至真大要論，以太陽司天，少陰之復，皆為噦噫。四時刺逆從論，刺中心一日死，其動為噫。陰陽別論，二陽一陰發病，主驚駭背痛，善噫善欠，名曰風厥。
脈解，太陰所謂上走心為噫者，陰盛而上走於陽明，陽明絡屬心，故曰上走心為噫也。此乃噫從心出者也。厥陰在泉，腹脹善噫，得後與氣，則快然如衰。玉版論，太陰終者，善噫。《靈樞》云：足太陰是動病，腹脹善噫。又云：寒氣客於胃，厥逆從下上散，復出於胃，故為噫。
仲景謂上焦受中焦氣未和不能消，是故能噫。（衛出上焦。）又云：上焦不歸者，噫而酢酸。（不歸，不至也。上焦之氣不至其部，則物不能傳化，故噫而吞酸。）由是觀之，噫者是火土之氣鬱而不得發，故噫而出。王註解心為噫之義，象火炎上，煙隨焰出。如痰閉膈間，中氣不得伸而噯者，亦土氣內郁也。
仲景云：痞而噫，旋覆代赭湯主之。《本事方》心下蓄積，痞悶或作痛，多噫敗卵氣，枳殼散主之。丹溪云：胃中有實火，膈上有稠痰，故成噯氣。用二陳湯加香附、梔子仁、黃連、蘇子、前胡、青黛、栝蔞，或丸或湯服之。
【診】：寸口脈弱而緩，弱者陽氣不足，緩者胃氣有餘，噫而吞酸，食卒不下，氣填於膈上。寸脈緊，寒之實也。寒在上焦，胸中必滿而噫。趺陽脈微而澀，微無胃氣，澀即傷脾，寒在膈而反下之，寒積不消，胃微脾傷，穀氣不行，食已自噫。寒在胸膈，上虛下實，穀氣不通，為閉塞之病。趺陽脈微澀，及寸脈緊而噫者，皆屬寒。太陰終者，腹脹閉，噫氣嘔逆。
白話文：
《內經》裡說的「噫」，就是現在說的噯氣。宣明五氣論認為噯氣與心有關。痹論則認為，心痹（心臟疾病）導致脈絡不通暢，煩躁時心下會跳動，氣往上衝導致呼吸急促，喉嚨乾燥且容易噯氣。至真大要論認為，太陽司天（主氣候變化的陽氣）和少陰之復（陰氣過盛）都會引起呃逆和噯氣。四時刺逆從論則說，針刺到心臟，一天內就會死亡，死前的表現就是噯氣。陰陽別論認為，陽氣過盛而陰氣不足時，會出現驚恐、背痛、容易噯氣和打哈欠，這種情況稱為風厥。
脈解中說，太陰經的氣上走到心臟就會產生噯氣，是因為陰氣過盛而上走到了陽明經，而陽明經與心臟相連，所以說氣上走到心臟就會引起噯氣。這指的是噯氣是從心臟發出的。厥陰經當令時，腹部會脹滿，容易噯氣，排便或排氣後就會感覺舒服。玉版論提到，太陰經氣衰竭時，會經常噯氣。《靈樞》中說，足太陰經的病變會導致腹脹和噯氣。又說，寒氣侵入胃部，氣從下往上逆行，又從胃部排出，所以產生噯氣。
張仲景認為，上焦（胸腔）接受了中焦（脾胃）的氣，但氣不調和，導致食物難以消化，所以會噯氣。（這是衛氣從上焦出來。）又說，上焦的氣不歸位，就會噯氣並伴有吞酸。（不歸位，是指氣沒有到達應該到達的部位。上焦的氣沒有到達它應該去的地方，食物就不能被消化，所以會噯氣並且吞酸。）從這些來看，噯氣是因為火和土的氣鬱結，無法發散，所以會以噯氣的形式排出。王冰解釋說，心臟與噯氣的關係，就像火焰向上燃燒，煙會隨著火焰一起冒出來。如果痰堵塞在胸膈之間，導致中氣無法伸展而噯氣，也是因為土氣鬱結在內。
張仲景說，痞滿並且噯氣，可以用旋覆代赭湯治療。《本事方》認為，心下有積聚，感到痞悶或疼痛，常常噯出像壞雞蛋的氣味，可以用枳殼散治療。朱丹溪認為，胃中有實火，胸膈中有濃稠的痰，所以會產生噯氣。可以用二陳湯加上香附、梔子仁、黃連、蘇子、前胡、青黛、栝蔞等藥物，煎成湯或做成藥丸服用。
【診斷】：寸口的脈搏微弱而緩慢，微弱表示陽氣不足，緩慢表示胃氣過盛，會出現噯氣並吞酸，吃下的食物難以消化，氣體堵塞在胸膈之上。寸脈如果呈現緊張的狀態，表示有寒邪入侵。寒邪在上焦（胸腔），胸中必定會感到脹滿並且噯氣。趺陽脈搏微弱而澀滯，微弱表示胃氣不足，澀滯表示脾受傷，寒邪在胸膈，反而使用往下瀉的藥物，寒邪積聚無法消散，胃氣虛弱脾受傷，食物不能消化，吃過東西後就會噯氣。寒邪在胸膈，導致上虛下實，食物不能順利通行，就會產生閉塞的疾病。趺陽脈搏微弱澀滯，以及寸脈緊張而出現噯氣的，都屬於寒症。太陰經衰竭時，會出現腹脹閉塞，噯氣嘔吐等症狀。
2. 諸逆衝上
逆氣，五臟皆有。一曰心、小腸。經云：諸逆衝上，皆屬於火。又云：少腹控睪，引腰脊，上衝心，邪在小腸，取之肓原以散之，刺太陽以予之，取厥陰以下之，取巨虛、下廉以去之，按其所過之經以調之是也。二曰胃。經云：胃為氣逆是也。胃逆有嘔有吐有噦，故刺嘔吐取中脘、三里也。
刺噦取乳下黑根盡處，及臍下三寸，皆大驗也。治各見本門。三曰肺、大腸。經云：肺苦氣上逆，急食苦以泄之。又云：腹中常鳴，氣上衝胸，喘不能久立，邪在大腸，刺肓之原，巨虛、下廉是也。其肺逆曰咳喘，取天突、人迎泄之也。治亦各有門。四曰肝。經云：肝氣逆則耳聾不聰，頄腫，取血是也。
五曰腎。即奔豚氣逆、腳氣衝心之類是也。治亦各有門。六曰腎。經云：督脈別絡生病，從少腹上衝心而痛，不得前後，為沖疝是也。
運氣厥逆有三：一曰風火。經云：少陽司天，火氣下臨，風行於地，厥逆，膈不通是也。二曰寒。經云：水鬱之發，善厥逆是也。三曰濕。經云：太陰司天，濕氣下臨，厥逆是也。
經云：逆氣象陽。凡氣逆必見象陽證，面赤脈洪，當以法降其逆乃愈。若以氣象陽盛而用寒藥攻之，則不救矣。氣上衝心咽不得息，治法見傷寒厥陰病條。東垣云：如秋冬之月，胃脈四道，為衝脈所逆，並脅下少陽脈二道而反上行，病名曰厥逆。經曰：逆氣上行，滿脈去形，七神昏絕，離去其形而死矣。
其症氣上衝咽不得息，喘息有聲不得臥，於調中益氣加吳茱萸半錢或一錢，觀厥氣多少用之。如夏月有此症，為大熱也。蓋此症隨四時為寒熱溫涼，宜以酒黃連、酒黃柏、酒知母各等分，為細末，熟湯為丸，如桐子大。每服二百丸，空心白湯下，仍多飲湯，服畢少時，便以美飲食壓之，使不得胃中停留，直至下焦，以瀉衝脈之邪也。
戴復庵云：虛炎之證，陰陽不升降，下虛上盛，氣促喘息，宜蘇子降氣湯去前胡，下黑錫丹或養正丹，氣急甚而不能眠臥者，沉附湯或正元散，或四柱散去木香用沉香，並以鹽煎，下黑錫丹，或靈砂丹、三炒丹，不效則以前藥下硃砂丹。（此多用香燥剛熱之劑，若陰虛內熱者，誤用立殆，醫者審之。
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白話文：
諸逆衝上
所謂的「氣逆」，是指氣機不順，向上衝逆的現象，五臟六腑都可能發生。
一、心與小腸： 經書說：「各種氣逆上衝的現象，都屬於火。」又說：「小腹連著睪丸，牽引腰背，向上衝到心，這是邪氣在小腸的表現。應當取用肓原穴來疏散邪氣，並針刺太陽經來幫助疏散。同時取用足厥陰經的穴位向下引導，並取巨虛穴和下廉穴來去除邪氣，並按摩其所經過的經絡來調理。」
二、胃： 經書說：「胃氣上逆，就會有氣逆的現象。」胃氣上逆會引起嘔吐、乾嘔或呃逆，因此針刺嘔吐的症狀，應取中脘穴和足三里穴。針刺呃逆的症狀，應取乳頭下方黑暈邊緣，以及肚臍下三寸的穴位，都非常有效。這些症狀的治療方法，在相關的章節都有詳細記載。
三、肺與大腸： 經書說：「肺氣上逆，導致呼吸困難，應當盡快服用苦味的藥物來疏泄。」又說：「腹中經常鳴叫，氣向上衝到胸部，導致喘息，無法長時間站立，這是邪氣在大腸的表現。應當針刺肓原穴、巨虛穴和下廉穴。」肺氣上逆的症狀是咳嗽和喘息，應當取天突穴和人迎穴來疏泄。這些症狀的治療方法，在相關的章節也都有詳細記載。
四、肝： 經書說：「肝氣上逆，會導致耳聾、聽力下降、面頰腫脹，應當採用放血的方法來治療。」
五、腎： 屬於奔豚氣、腳氣衝心等氣逆的情況。這些症狀的治療方法，在相關的章節也都有詳細記載。
六、腎： 經書說：「督脈的別絡發生疾病，會從小腹向上衝到心而導致疼痛，無法排泄大小便，這是衝疝的症狀。」
運氣厥逆有三種：
- 風火： 經書說：「少陽司天，火氣下降，風氣在地面上流行，就會導致厥逆，使胸膈不通暢。」
- 寒： 經書說：「水氣鬱積，容易導致厥逆。」
- 濕： 經書說：「太陰司天，濕氣下降，就會導致厥逆。」
經書說：「氣逆的表現，會呈現出類似陽證的現象。」凡是氣逆的症狀，通常會出現類似陽證的表現，例如面色發紅、脈搏洪大。這時應當使用降氣的方法來治療，才能痊癒。如果把氣逆的「陽證」表現，當作真正的陽熱實證，而使用寒涼的藥物來攻伐，就會無法救治。如果氣上衝到心，導致咽喉阻塞、呼吸困難，治療方法可以參考傷寒病中厥陰篇的內容。
東垣認為：在秋冬季節，胃脈的四條支脈，因為受到衝脈的氣逆影響，同時連帶脅下少陽經的兩條支脈，向上逆行，這種疾病稱為「厥逆」。經書說：「氣逆向上衝，導致脈象滿盛，身體的形體逐漸消失，七神昏迷，最終會離開形體而死亡。」
這種症狀表現為氣向上衝到咽喉，導致呼吸困難，喘息有聲，無法平躺。應當使用調中益氣的藥方，再加上吳茱萸半錢或一錢，根據氣逆的程度來調整用量。如果夏天出現這種症狀，屬於熱證。因為這種疾病會隨著四季的變化而呈現寒、熱、溫、涼的不同性質，所以應當使用酒黃連、酒黃柏、酒知母等量的藥材，磨成細末，用溫開水調成丸劑，大小如梧桐子。每次服用二百丸，在空腹時用白開水送服，並多喝一些開水，服用後過一會兒，再吃一些食物來壓住藥性，使藥物不會停留在胃中，而直接下行到下焦，以疏泄衝脈的邪氣。
戴復庵認為：虛火上炎的症狀，是因為陰陽氣機不能正常升降，導致下虛上盛，呼吸急促喘息。應當使用蘇子降氣湯，去掉前胡，加上黑錫丹或養正丹。如果呼吸急促到無法入睡，可以使用沉附湯、正元散、或四柱散，去掉木香而改用沉香，加上鹽煎服，並搭配黑錫丹、或靈砂丹、或三炒丹。如果效果不佳，就使用上述藥物搭配硃砂丹來治療。（這些大多使用芳香、燥烈、剛熱的藥物，如果患者屬於陰虛內熱的體質，誤用這些藥物，會立刻導致生命危險，醫生務必謹慎辨證。）
3. 諸血門
4. 諸見血證
（附九竅出血，血從，毛孔出）
東垣云：衄血出於肺，以犀角、升麻、梔子、黃芩、芍藥、生地、紫參、丹參、阿膠之類主之。咯唾血者出於腎，以天門冬、麥門冬、貝母、知母、桔梗、百部、黃柏、遠志、熟地黃之類主之。如有寒者，乾薑、肉桂之類主之。痰涎血者出於脾，葛根、黃耆、黃連、芍藥、甘草、當歸、沉香之類主之。
嘔血出於胃，實者犀角地黃湯主之。虛者小建中湯加黃連主之。
海藏云：胸中聚集之殘火，腹裡積久之太陰，上下隔絕，脈絡部分，陰陽不通，用苦熱以定於中，使辛熱以行於外，升以甘溫，降以辛潤，化嚴肅為春溫，變凜冽為和氣，汗而愈也。然餘毒土苴猶有存者，周身陽和尚未泰然，胸中微躁而思涼飲，因食冷物服涼劑，陽氣復消，余陰再作，脈退而小，弦細而遲，激而為衄血，唾血者有之，心肺受邪也。下而為便血、溺血者有之，腎肝受邪也。
三焦出血，色紫不鮮，此重沓寒濕化毒，凝泣水穀道路，浸漬而成。若見血證，不詳本源，便用涼折，變乃生矣。陽證溢出鮮血。陰證下如豚肝。
上而血者，黃耆桂枝湯，白芍當歸湯。中而血者，當歸建中湯，增損胃風湯。下而血者，芎歸朮附湯，桂附六合湯。若三血證在行陽二十五度見，黃耆四君子湯主之。若三血證在行陰二十五度見，當歸四逆加吳茱萸主之。
吐血、衄血、便血，其人陰虛陽走，其脈沉而散，其外證虛寒無熱候，宜烏金丸、散止之，法宜上用散，下用丸，次以木香理中湯和大七氣湯，入川芎煎，調蘇合香丸溫之。《仁齋直指》云：血遇熱則宣流，故止血多用涼藥。然亦有氣虛挾寒，陰陽不相為守，榮氣虛散，血亦錯行，所謂陽虛陰必走是耳。
外證必有虛冷之狀，法當溫中，使血自歸於經絡，可用理中湯加南木香，或《局方》七氣湯加川芎，或甘草乾薑湯，其效甚著。又有飲食傷胃，或胃虛不能傳化，其氣逆上，亦令吐衄，木香理中湯，甘草乾薑湯。
出血諸證，每以胃藥收功，木香理中湯，或參苓白朮散二分，枳殼散一分，夾和，米湯乘熱調下，或真方四君子湯，夾和小烏沉湯，米湯調下，以上並用薑棗略煎亦得，上藥不惟養胃，蓋以調氣輩與之並行。若夫桔梗枳殼湯，夾和二陳湯，薑棗同煎，入蘇合香丸少許佐之，又調氣之上藥也。
經云：歲火太過，炎暑流行，肺金受邪，民病血溢血泄。又云：少陽之復，火氣內發，血溢血泄。是火氣能使人失血者也。而又云：太陽司天，寒淫所勝，血變於中，民病嘔血血泄，鼽衄善悲。又云：太陽在泉，寒淫所勝，民病血見。是寒氣能使人失血也。又云：太陰在泉，濕淫所勝，民病血見。
是濕氣能使人失血也。又云：少陰司天之政，水火寒熱持於氣交，熱病生於上，冷病生於下，寒熱凌犯而爭於中，民病血溢血泄。是寒熱凌犯能使人失血也。太陰司天之政，初之氣，風濕相薄，民病血溢。是風濕相薄血溢也。又云：歲金太過，燥氣流行，病反側咳逆，甚而血溢。
是燥氣亦能使血溢也。然則六氣皆能使人失血，何獨火乎。
《攖寧生卮言》云：古人言諸見血非寒證，皆以血為熱迫，遂至妄行，然皆復有所挾也。或挾風，或挾濕，或挾氣，又有因藥石而發者，其本皆熱。上中下治，各有所宜。在上則梔子、黃芩、黃連、芍藥、犀角、蒲黃，而濟以生地黃、牡丹皮之類。胃血，古人有胃風湯，正是以陽明火邪為風所扇，而血為之動，中間有桂，取其能伐木也。
若蒼朮、地榆、白芍藥之類，而濟以火劑。大腸血，以手陽明火邪，為風為濕也。治以火劑、風劑，風能勝濕也。如黃連、黃芩、芍藥、柏皮、荊芥、防風、羌活之類，兼用雞冠花，則又述類之義也。驚而動血者，屬心。怒而動血者，屬肝。憂而動血者，屬肺。思而動血者，屬脾。
勞而動血者，屬腎。血溢、血泄、諸蓄妄證，其始也，予率以桃仁、大黃行血破瘀之劑折其銳氣，而後區別治之。雖往往獲中，然猶不得其所以然也。後來四明遇故人蘇伊舉，間論諸家之術，伊舉曰吾鄉有善醫者，每治失血蓄妄，必先以快藥下之。或問失血復下，虛何以當？則曰血既妄行，迷失故道，不去蓄利瘀，則以妄為常，曷以御之，且去者自去，生者自生，何虛之有。予聞之愕然曰名言也。
昔者之疑，今釋然矣。
婦人之於血也，經水蓄而為胞胎，則蓄者自蓄，生者自生，及其產育為惡露，則去者自去，生者自生，其醞而為乳，則無復下，滿而為月矣。失血為血家妄逆，產婦為婦人常事，其去其生則一也。失血家須用下劑破血，蓋施之於蓄妄之初，亡血虛家不可下，蓋戒之於亡失之後。