《証治準繩‧雜病》~ 第三冊 (5)
第三冊 (5)
1. 吐利
成無己云：若止嘔吐而利，經謂之吐利是也。上吐下利，躁擾煩亂，乃謂之霍亂。其與但稱吐利者有異也。蓋暴於旦夕者為霍亂，可數日久者為吐利。《綱目》以霍亂與傷寒吐利合為一門，今仍分為二，而以徐而日久者入此門。《脈經》云：心乘肝必吐利。《內經》云：厥陰所至，為嘔泄。
又云：木太過曰發生，發生之紀，上徵則氣逆，其病吐利，是風木之為吐利者也。又云：水太過曰流衍，流衍之紀，其動漂泄沃湧，是寒水之為吐利者也。（漂泄謂瀉利，沃湧為吐沫也。）《金匱》云：乾嘔而利者，黃芩加半夏、生薑湯主之。黃芩湯亦主之。海藏云：上吐下瀉不止，當渴而反不渴，脈微細而弱者，理中湯主之。
丹溪云：泄瀉或嘔吐，生薑汁湯調六一散服。潔古云：有痰而泄利不止，甚則嘔而欲吐，利下而不能食，由風痰羈絆脾胃之間，水煮金花丸主之。
2. 霍亂
（乾霍亂）
陳無擇曰：霍亂者，心腹卒痛，嘔吐下利，憎寒壯熱，頭痛眩暈，先心痛則先吐，先腹痛則先利，心腹俱痛，吐利並作，甚則轉筋入腹則斃。蓋陰陽反戾，清濁相干，陽氣暴升，陰氣頓墜，陰陽痞膈，上下奔迫，宜詳別三因以調之。外因，傷風則惡風有汗，傷寒則惡寒無汗，冒濕則重著，傷暑則煩熱。
內因，九氣所致，郁聚痰涎，痞膈不通，遂致滿悶，隨其勝復，必作吐利。或飽食膾炙，恣餐乳酪、冰脯、寒漿、旨酒，胃既䐜脹，脾臟停凝，必因郁發，遂成吐利，當從不內外因也。或問霍亂病，亦復有他論者乎，曰嘗考之《內經》，有太陰所至，為中滿霍亂吐下。有土鬱之發，民病嘔吐霍亂注下。
（上濕土霍亂，即仲景五苓散、理中丸之類。）有歲土不及，風乃大行，民病霍亂餐泄。（上土虛風勝霍亂，即羅謙甫桂苓白朮散之類。）有熱至則身熱霍亂吐下。（上熱霍亂，即《活人書》香薷散之類。）《靈樞》有足太陰之別，名曰公孫，去本節後一寸，別走陽明；其別者，入絡腸胃。
厥氣上逆則霍亂，實則腸中切痛，虛則蠱脹，取之所別。有清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行，清濁相干，亂於腸胃，則為霍亂。取之足太陰、陽明，不下，取之三里。巢氏因此一條，乃云霍亂者，由陰陽清濁二氣相干，亂於腸胃間，因遇飲食而變，發則心腹絞痛。挾風而實者，身發熱，頭痛體疼。
虛者但心腹痛而已。亦有因飲酒食肉腥膾，生冷過度，居處不節，或露臥濕地，或當風取涼，風冷之氣歸於三焦，傳於脾胃，水穀不化，皆成霍亂。自巢氏之說行，後世守之以為法，無復知《內經》諸條者矣。至劉河間乃云吐下霍亂，三焦為水穀傳化之道路，熱氣甚則傳化失常，而吐瀉霍亂，火性躁動故也。世俗止謂是停食者誤也。
轉筋者，亦是脾胃土衰，肝木自甚，熱氣燥爍於筋，則筋攣而痛，亦非寒也。張戴人則以風濕暍三氣合而為邪。蓋脾濕土為風木所克，鬱則熱乃發，發則心火炎上故嘔吐，嘔吐者暍也。脾濕下注故注泄，注泄者濕也。風急甚故筋轉，轉筋者風也。可謂善推病情者乎。王海藏亦謂風濕熱外至，生冷物內加，內外合病者，此條殆似之矣。
凡治病當從《內經》隨宜施治，安可執一端而已哉。然則此病當以何為要，曰脾胃之濕為本，諸邪感動者為病之由。然其間脾胃有虛有實，邪有陰陽相干之孰甚，皆宜消息處治。至若《明理論》謂傷寒吐利者，由邪氣所傷。霍亂吐利者，由飲食所傷。其有兼傷寒之邪，內外不和者，加之頭痛發熱而吐利者，是霍亂傷寒也。
原仲景之意，豈必在飲食始為是病，彼於寒邪傳入中焦，胃氣因之不和，陰陽痞膈者，安得不有以致之乎。不然，何以用理中、四逆等湯治之。此疾多生夏秋之交，縱寒月有之，亦多由伏暑而然，病之將作，必先腹中㽲痛，吐瀉之後，甚則轉筋，此兼風也。手足厥冷，氣少唇青，此兼寒也。
身熱煩渴，氣粗口燥，此兼暑也。四肢重著，骨節煩疼，此兼濕也。傷風、傷寒，當於傷寒吐利門中求之。若風暑合病，宜石膏理中湯。暑濕相搏，宜二香散。夏月中暑霍亂，上吐下利，心腹撮痛，大渴煩躁，四肢逆冷，汗自出，兩腳轉筋，宜香薷飲，井底沉極冷，頓服之。桂苓白朮湯亦妙。
羅謙甫治蒙古人，因食酒肉、飲潼乳，得吐瀉霍亂症，脈沉數按之無力，所傷之物已出矣。即以新汲水半碗調桂苓白朮散，徐徐服之，稍得安靜，又於牆陰掘地約二尺許，入新汲水攪之澄清，名曰地漿，用清一杯再調服之，漸漸氣和，吐瀉遂止。翼日微煩渴，卻以錢氏白朮散，時時服之良愈。
或問用地漿者何也？曰坤為地，地屬陰土，平曰靜順，感至陰之氣，又於牆陰貯新汲水，取重陰之氣也。陰中之陰能泄陽中之陽，霍亂症由暑熱內傷而得之，故痹論云：陰氣者，靜則神臟，躁則消亡。又加暑熱，七神迷亂，非至陰之氣何由息乎。
又治提學侍其公七十九歲，中暑霍亂吐瀉，昏冒不知人，脈七八至洪大無力，頭熱如火，足寒如冰，半身不遂，牙關緊急，此年高氣弱，不任暑氣，陽不維陰則瀉，陰不維陽則吐，陰陽不相維則既吐且瀉矣。前人見寒多以理中湯，熱多以五苓散，作定法冶之。今暑氣極盛，陽明得時之際，況因動而得之，中暑明矣。
非甘辛大寒之劑不能泄其暑熱，墜浮焰之火而安神明也。遂以甘露散甘辛大寒瀉熱補氣加茯苓以分陰陽，冰水調灌之，漸省人事，諸症悉去後，慎言語，節飲食三日，以參朮調中湯以意增減服之，理其正氣，逾旬方平復。戴氏云：人於夏月多食瓜果及飲冷乘風，以致食留不化，因食成痞，隔絕上下，遂成霍亂。
六和湯倍藿香煎熟，調蘇合香丸。濕霍亂，除濕湯、訶子散。七情鬱結，五臟六腑互相刑剋，陰陽不和，吐利交作，七氣湯。霍亂轉筋，吐瀉不止，頭目昏眩，須臾不救者，吳茱萸湯。霍亂吐利轉筋，四肢逆冷，須臾不救，急以茱萸食鹽湯。霍亂多寒，肉冷脈絕，宜通脈四逆湯。
有宜吐者，雖已自吐利，還用吐以提其氣，用二陳湯探吐，或樟木煎湯亦可吐，或白礬湯亦可吐。《三因》吐法，用極鹹鹽湯三升，熱飲一升，刺口令吐，宿食便盡，不吐更服，吐訖仍飲，三吐乃止，此法勝他法遠矣。俗人鄙而不用，坐觀其斃，哀哉。吐後隨證調理，亦有可下者。
《保命集》云：夫傷寒霍亂者，其本在於陽明胃經也。胃者水穀之海，主稟四時，皆以胃氣為本，與脾臟為表裡，皆主中焦之氣，腐熟水穀。脾胃相通，濕熱相合，中焦氣滯，或因寒飲，或因飲水，或傷水毒，或感濕氣，冷熱不調，水火相干，陰陽相搏，上下相離，榮衛不能相維，故轉筋攣痛，經絡亂行，暴熱吐瀉。中焦、胃氣所主也。
有從標而得之者，有從本而得之者，有從標本而得之者。六經之變，治各不同，察其色脈，知犯何經，隨經標本各施其冶，此治霍亂之法也。如頭痛發熱，邪自風寒而來，中焦為熱相半之分，邪稍高者居陽分，則為熱，熱多飲水者，五苓散以散之。如邪稍下者居陰分，則為寒，寒多不飲水者，理中丸以溫之。
如吐利後，有表者解之，汗出厥者溫之。如既吐且利，小便利，大汗出，內外熱者，亦溫之。如吐下後汗出，厥逆不解，脈欲絕者，四逆等湯治之。傷寒吐瀉轉筋，身熱脈長，陽明本病也。宜和中平胃散、建中湯，或四君子湯。脈浮自汗者，四君子加桂五錢主之。脈浮無汗者，四君子加麻黃五錢主之。
傷寒吐瀉轉筋、脅下痛，脈弦者，木剋土也，故痛甚。平胃散加木瓜五錢，亦可治宜建中加柴胡、木瓜湯。傷寒吐瀉後，大小便不通，胃中實痛者，四君子加大黃一兩主之。傷寒吐瀉轉筋，腹中痛，體重，脈沉而細者，宜四君子加芍藥高良薑湯。傷寒吐瀉，四肢拘急，脈沉而遲，此少陰霍亂也。
宜四君子加姜附厚朴湯。厥陰霍亂，必四肢逆冷，脈微緩，宜建中加附子當歸湯。戴復庵云：霍亂之病，揮霍變亂，起於倉卒，與中惡相似，但有吐利為異耳。其證胸痞腹㽲，氣不升降，甚則手足厥逆，冷汗自出，或吐而不瀉，或瀉而不吐，或吐瀉兼作，或吐瀉不透，宜蘇合香丸以通其痞塞，繼進藿香正氣散加木香半錢，仍以蘇合香丸調吞來復丹。
若果瀉已甚，則不可用來復丹，瀉而不吐，胸膈痞滿，先以陰陽湯，或濃鹽湯頓服，以導其吐。已吐未吐，並藿香正氣散，間進蘇合香丸。吐而不瀉，心腹㽲痛，頻欲登圊，苦於不通，藿香正氣散加枳殼一錢，多下來復丹。欲捷則用生枳殼。若更不能作效，逼迫已甚，其勢不容不用神保丸，但神保雖能通利，亦入大腸而後有功。
若隔於上而不能下，轉服轉秘，須用來復丹研末湯調，吞下養正丹百粒，庶可引前藥到下。吐瀉兼作，心腹纏擾未安者，藿香正氣散加官桂、木香各半錢，不愈則投四順湯。吐利不止，元氣耗散，病勢危篤，或水粒不入，或口渴喜冷，或惡寒戰掉，手足逆冷，或發熱煩躁欲去衣被，此蓋內虛陰盛，卻不可以其喜冷欲去衣被為熱，宜理中湯，甚則附子理中湯，不效則四逆湯，並宜放十分冷服。霍亂已透，而余吐余瀉未止，腹有餘痛，宜一味報秋豆葉煎服，乾者尤佳。
霍亂並諸吐瀉後，胸膈高起，痞塞欲絕，理中湯加枳實半錢，茯苓半錢，名枳實理中湯。吐瀉已愈，而力怯精神未復者，十補散。【轉筋】陳氏云：轉筋者，以陽明養宗筋，屬胃與大腸。今暴吐下津液頓亡，外感四氣，內傷七情，飲食甜膩，攻閉諸脈，枯削於筋，宗筋失養，必致攣縮。甚則舌卷囊縮者，難治也。
劉宗厚云：冷熱不調，陰陽相搏，故轉筋攣痛，甚者遍體轉筋，此實陰陽之氣反戾，風寒乘之，筋失血氣所榮，而為攣縮急痛也。又河間論轉筋皆屬火。丹溪謂屬血熱。二公之論轉筋，非因於霍亂者也。其不因霍亂而轉筋者，誠如二公之言。亦有血虛筋失所養，則轉而急痛不能舒也。
若夫霍亂而轉筋，則陳氏、劉氏備矣。亦有榮血中素有火熱，卒然霍亂而風寒外束，榮中之熱內郁，而其勢猖狂，則筋亦為之轉動也。大抵霍亂見此症，甚者多不可救，宜急治之，木瓜煮汁飲之。香薷煮汁飲之。燒梔子二十枚，研末熟水調下。（熱者宜之。）理中湯去朮，加生附子一枚。
或理中湯加凍膠銼炒一錢，或以造麴蓼汁暖熱浸，或用濃鹽湯浸，仍令其縶縛腿脛，若筋入腹及通身轉筋者，不可治。（寒者宜之。）《直指》木瓜湯。皂角末一小豆許，入鼻中取嚏。蓼花一把，去兩頭，以水二升半，煮一升半，頓服之。灸承山二十七壯，神效。
【煩渴】陳氏云：陰陽反戾，清濁相干，水與谷並，小便閉澀，既走津液，腎必枯燥，引飲自救，煩渴必矣。止渴湯主之。霍亂煩渴，以增損縮脾飲主之，能解伏熱，消暑毒，止吐利。霍亂之後，服熱藥太多，煩躁作渴，尤宜服之。霍亂吐瀉後，煩渴飲水，宜茯苓澤瀉湯。霍亂已愈，煩熱多渴，小便不利，宜小麥門冬湯。
霍亂後，噁心懶食，口乾多渴，宜白朮散。霍亂後，利不止，冷汗出，腹脅脹，宜烏梅散。霍亂後，下利無度，腹中㽲痛，宜黃連丸。霍亂後，下利見血，宜止血湯，赤石脂湯。潔古老人云：霍亂轉筋，吐瀉不止，病在中焦，陰陽交而不和，發為疼痛。此病最急，不可與分毫粥飲，穀氣入胃則必死矣。
《保命集》云：凡霍亂慎勿與粟米粥湯，入胃即死。如吐瀉已多，欲住之後，宜以稀粥漸漸補養，以遲為妙。
【診】霍亂，遍身轉筋，肚痛，四肢厥冷欲絕者，其脈洪大易治。脈微囊縮舌卷不治。霍亂之後，陽氣已脫，或遺尿而不知，或氣少而不語，或膏汗如珠，或大躁欲入水，或四肢不收，皆不可治也。