《証治準繩‧雜病》~ 第六冊 (22)
第六冊 (22)
1. 小便不通
膻中者，臣使之官，三焦相火，腎為氣海也。王注曰：膀胱津液之腑，胞內居之，少腹處間毛內臟胞器，若得氣海之氣施化，則溲便注下，氣海之氣不及，則隱秘不通，故不得便利也。先用木香、沉香各三錢，酒調下，或八正散，甚則宜上湧之，令氣通達，便自通利，經所謂病在下，上取之。王注曰：熱攻於上，不利於下，氣盛於上，則溫辛散之，苦以利之。
一方，煎橘紅、茯苓湯，調木香、沉香末服之，空心下。丹溪云：小便不通，屬氣虛、血虛、有實熱、痰氣閉塞，皆宜吐之，以提其氣，氣升則水自降，蓋氣承載其水者也。氣虛用參、朮、升麻等，先服後吐，或就參、耆藥中調理吐之。血虛用四物湯，先服後吐，或就芎歸湯探吐之。
痰多，二陳湯，先服後探吐之。痰氣閉塞，二陳加香附、木通探吐之。實熱當利之，或用八正散，蓋大便動則小便自通矣。或問以吐法通小便，方論中未嘗有之，理將安在？曰：取其氣化而已。何則？《內經》謂三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。
故上中下三焦之氣，有一不化，則不得如決瀆之水而出矣，豈獨下焦膀胱氣塞而已哉。上焦肺者，主行榮衛，通調水道，下輸膀胱，而腎之合足三焦，下輸又上連肺，此豈非小便從上焦之氣化者乎。張仲景有言，衛氣行則小便宣通，其義亦在是矣。《內經》又謂脾病則九竅不通，小便不利，是其一也。
此豈非小便從中焦之氣化者乎。由是而言之，三焦所傷之邪不一，氣之變化無窮，故當隨處治邪行水，求其氣化，亦無窮也。然而大要在乎陰與陽無相偏負，然後氣得以化。若方盛衰論曰：至陰虛，天氣絕，至陽盛，地氣不足。夫腎肝在下，地道也。心肺在上，天道也。脾胃居中，氣交之分也。
故天之陽絕而不交於地者，尚且白露不下。況人同乎天，其在上之陽不交於陰，則在下之陰無以為化，而水道其能出乎。東垣引《八十一難經》謂，有陰陽相乘，有覆有溢，而為內關，不得小便者。有或在下之陰虛，在上之陽盛，不務其德而乘之，致腎氣之不化者，必瀉其陽而舉之，則陰可得而平也。若此條所敘之證，皆用吐法，蓋因氣道閉塞，升降不前者而用耳。
何嘗舍眾法而獨施是哉。丹溪嘗曰，吾以吐通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下竅無以自通，必上竅開而下竅之水出焉。予嘗推是開竅之法，用之多驗，姑書一二證以明之。甲午秋，治一婦人，年五十，初患小便澀，醫以八止散等劑，展轉小便不通，身如芒刺加於體。予以所感霖淫雨濕，邪尚在表，因用蒼朮為君，附子佐之，發其表，一服即汗，小便即時便通。又治馬參政父，年八旬，初患小便短澀，因服藥分利太過，遂致閉塞，涓滴不出。
白話文：
小便不通，是因為膻中（心窩處，主管氣機運行的部位），以及三焦（人體上、中、下三焦）的相火（心火），以及腎臟（氣海，人體元氣的根本）的功能失調。膀胱是儲存津液的器官，位於少腹（下腹部）。如果氣海的元氣能正常運作，就能使小便順利排出；如果氣海元氣不足，就會導致小便閉塞不通。因此，初期可用木香、沉香各三錢，用酒送服，或者使用八正散（瀉熱通便的方劑）。情況嚴重時，需要採用上湧的方法（即催吐），讓氣機通暢，小便自然就能通利。這就如同《內經》所說的「病在下，上取之」，上焦的熱邪攻於上，不利於下，氣盛於上則需溫辛之藥散之，苦寒之藥利之。
另一種方法是用橘紅、茯苓煎湯，調入木香、沉香粉末服用，空腹服用。丹溪（朱丹溪）認為，小便不通可能是因為氣虛、血虛、實熱、痰氣閉塞等原因，這些情況都適合用吐法治療，以提升氣機，氣機上升，水液自然下降，因為氣是承載水液的。氣虛可用人參、白朮、升麻等藥，先服用再催吐，或者在補氣藥物中加入催吐藥。血虛則用四物湯，先服用再催吐，或者在益氣養血的藥物中加入催吐藥。
痰多則用二陳湯，先服用再催吐。痰氣閉塞則在二陳湯中加入香附、木通再催吐。實熱則需瀉熱，可用八正散，因為大便通暢，小便自然也會通暢。有人會問，為何用吐法治療小便不通？因為這樣能使氣機化行。《內經》認為三焦是決瀆之官，水道由此而出；膀胱是貯藏津液的器官。氣機通暢，才能順利排出。
如果上中下三焦的氣機有任何阻滯，就不能像水道一樣順利排出，而這不僅僅是下焦膀胱氣塞的問題。上焦的肺主行榮衛，調節水道，將水液輸送到膀胱；腎與足三焦相連，向下輸送，向上又與肺相連。所以，小便的排出與上焦的氣機運化有關。張仲景也說，衛氣運行則小便通暢。此外，《內經》也說脾臟有病，九竅不通，小便不利，這說明小便的排出也與中焦的氣機運化有關。
三焦受邪的種類不同，氣機的變化也無窮無盡，所以治療小便不通，要根據具體情況調整治療方案，疏通氣機，使之運化，方法也無窮無盡。但總體來說，要使陰陽平衡，才能使氣機正常運作。就像《方盛衰論》所說，陰虛則天氣絕，陽盛則地氣不足。腎和肝在下，屬地道；心和肺在上，屬天道；脾胃居中，是陰陽交會的地方。天上的陽氣如果不能與地上的陰氣交合，白露都不能降下，人體也是一樣，上焦的陽氣不能與下焦的陰氣交合，下焦的陰氣就不能正常運化，水道也就不能通暢。
東垣（李東垣）引用《八十一難經》說，陰陽失衡，就會出現內關不通，小便不利的情況。可能是下焦陰虛，上焦陽盛，陽氣過盛而侵犯陰氣，導致腎氣不能運化。此時就需要瀉去陽氣，使陰陽平衡。本條所述的證候，都適用吐法治療，因為都是由於氣道閉塞，氣機升降失常所致。並非只單獨使用這一種方法。丹溪曾說，我用吐法治療小便不通，就像滴水的器皿，上竅閉塞，下竅的水就流不出來，必須先打開上竅，下竅的水才能流出。我多次使用這種開竅的方法，效果很好，這裡記錄一兩個病例以說明。
甲午年秋天，我治療一位五十歲的婦女，最初患小便澀滯，醫生用八正散等藥物治療，結果小便不通，渾身刺痛。我診斷為感受了霖雨濕邪，邪氣仍在表層，因此用蒼朮為主藥，附子為佐藥，發散表邪，一劑藥後就出汗了，小便也立即通暢了。我又治療馬參政的父親，八十歲，最初患小便短澀，因服用利尿藥過度，導致小便閉塞，點滴不出。