《証治準繩‧雜病》~ 第六冊 (21)
第六冊 (21)
1. 閉癃遺尿總論
遺尿者，溺出不自知也。閉癃者，溺閉不通而淋瀝滴點也。唯肝與督脈、三焦、膀胱主之。肝脈、督脈主之者。經云：肝足厥陰之脈，過陰器，所生病者，遺溺閉癃。又云：督脈者，女子入系廷孔，其孔溺孔之端也。其男子循莖下至篡，與女子等，其生病癃痔遺溺。故遺溺閉癃，皆取厥陰俞穴、及督脈俞穴也。
三焦主之者。經云：三焦下脈在於足太陽之前，少陽之後，出於膕中外廉，名曰委陽，足太陽絡也。三焦者，足太陽、少陽之所將，太陽之別也，上踝五寸，別入貫腨腸，出於委陽，並太陽之正，入絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺。遺溺則補之，閉癃則瀉之是也。膀胱主之者。
經云：膀胱不利為癃，不約為遺溺是也。然遺溺閉癃，不取膀胱俞穴者，蓋膀胱但臟溺，其出溺，皆從三焦及肝、督脈也。閉癃，合而言之，一病也。分而言之，有暴久之殊。蓋閉者暴病，為溺閉點滴不出，俗名小便不通是也。癃者久病，為溺癃淋瀝點滴而出，一日數十次，或百次，名淋病是也。
今分其病立為二門。
白話文：
遺尿，是指小便不自主地流出。閉癃，是指小便阻塞不通，卻又會滴滴答答、斷斷續續地流出。這些病症主要與肝、督脈、三焦和膀胱有關。
肝經和督脈之所以主導這些病症，是因為古籍記載：肝經的足厥陰脈絡，會經過陰部，它所引起的疾病包括遺尿和閉癃。另外，督脈在女性會進入陰道口，這個孔就是小便出口的末端。男性則是沿著陰莖下至會陰處，與女性的情況相同。督脈所引起的疾病也有癃、痔瘡、遺尿等。因此，治療遺尿和閉癃，都會取用足厥陰經和督脈上的俞穴。
三焦之所以主導這些病症，是因為古籍記載：三焦下部的脈絡位於足太陽經之前、足少陽經之後，從膝窩外側出來，稱為委陽穴，也是足太陽經的絡穴。三焦是足太陽經和足少陽經所匯聚之處，是太陽經的分支，它在腳踝上方五寸處，分出支脈進入小腿肚，再從委陽穴出來，與足太陽經的主脈會合，進入膀胱，約束下焦。三焦功能過於強盛時會導致閉癃，虛弱時則會導致遺尿。治療遺尿應當補益，治療閉癃應當疏洩，就是這個道理。
膀胱之所以主導這些病症，是因為古籍記載：膀胱功能失調會導致癃，膀胱失去約束能力則會導致遺尿。然而，雖然遺尿和閉癃與膀胱有關，但一般不會取膀胱經上的俞穴，是因為膀胱只是儲存尿液的器官，而尿液的排出主要通過三焦、肝經和督脈來進行。
閉癃，合起來看是一種病，但分開來看，則有急性和慢性之分。閉是急性病，指小便完全閉塞、點滴不出，俗稱小便不通。癃則是慢性病，指小便淋漓不斷、點滴而出，一天排尿數十次甚至上百次，也就是所謂的淋病。
現在，將這兩種病症分開來探討。
2. 小便不通
丹溪大法，小便不通，有熱、有濕、有氣結於下。宜清、宜燥、宜升，有隔二隔三之治。如因肺燥不能生水，則清金，此隔二。如不因肺燥，但膀胱有熱，則宜瀉膀胱，此正治也。如因脾濕不運而精不升，故肺不能生水，則當燥脾健胃，此隔三。車前子、茯苓清肺也。黃柏、知母瀉膀胱也。
蒼朮、白朮健胃燥脾也。《寶鑑》小便不利有三，不可一概而論。若津液偏滲於腸胃，大便泄瀉而小便澀少，一也，宜分利而已。若熱搏下焦津液，則熱濕而不行，二也，必滲泄則愈。若脾胃氣澀，不能通調水道，下輸膀胱而化者，三也，可順氣，令施化而出也。東垣大法，小便不通，皆邪熱為病，分在氣在血而治之。
以渴與不渴而辨之。如渴而不利者，熱在上焦肺分故也。夫小便者，是足太陽膀胱經所主也。肺合生水，若肺熱不能生水，是絕其水之源。經云：虛則補其母，宜清肺而滋其化源，故當從肺之分，助其秋令，水自生焉。又如雨如霧如霜，皆從天而降下也。且藥有氣之薄者，乃陽中之陰，是感秋清肅殺之氣而生，可以補肺之不足，淡味滲泄之藥是也。
茯苓、澤瀉、琥珀、燈心、通草、車前子、木通、瞿麥、萹蓄之類，以清肺之氣，泄其火，滋水之上源也。如不渴而小便不通者，熱在下焦血分，故不渴而小便不通也。熱閉於下焦者，腎也、膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱邪，閉塞其流。易老云：寒在胸中遏塞不入，熱在下焦填塞不便，須用感北方寒水之化，氣味俱陰之藥，以除其熱，泄其閉塞。《內經》云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。
若服淡滲之藥，其性乃陽中之陰，非純陰之劑，陽無以化，何以補重陰之不足也。須用感地之水運而生大苦之味，感天之寒氣而生大寒之藥，此氣味俱陰，乃陰中之陰也。大寒之氣，人感之生膀胱。寒水之運，人感之生腎。此藥能補腎與膀胱。受陽中之陽熱火之邪，而閉其下焦，使小便不通也。
夫用大苦寒之藥，治法當寒因熱用。又云：必伏其所主，而先其所因，其始則氣同，其終則氣異也。如熱在上焦，以梔子、黃芩。熱在中焦，以黃連、芍藥。熱在下焦，以黃柏。熱在氣分，渴而小便閉，清肺散、豬苓湯、五苓散、茯苓琥珀湯、紅秫散。熱在血分，不渴而小便閉，滋腎丸、黃連丸、導氣除燥湯。
東垣治一人病小便不利，目睛突出，腹脹如鼓，膝以上堅硬，皮膚欲裂，飲食不下，服甘淡滲泄之藥皆不效。曰疾急矣。非精思不能處，思之半夜，曰吾得之矣。經云：膀胱者，津液之腑，必氣化而能出焉。多服淡滲之藥而病益甚，是氣不化也。啟玄子云：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。
甘淡氣搏皆陽藥，獨陽無陰，欲化得乎。遂以滋腎丸群陰之劑投服，再服即愈。渴而腹冷，水氣也。《金匱》云：小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之。以小便利，腹中溫為度。小便不通，腹下痛，狀如覆碗，痛悶難忍者，乃腸胃乾涸，膻中氣不下。經云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。
白話文：
小便不通
丹溪的觀點認為，小便不通的原因有熱、有濕、還有氣滯在下腹部。治療原則應該是清熱、燥濕、疏通氣機。治療方法要根據具體情況而定，有間接治療和直接治療之分。
如果是因為肺燥導致無法產生水液，那麼應該清肺熱，這屬於間接治療（隔二）。如果不是因為肺燥，而是膀胱有熱，那麼應該直接瀉膀胱的熱，這屬於直接治療（正治）。如果因為脾虛濕氣無法運化，導致精氣無法上升，肺部也無法產生水液，那麼應該燥濕健脾胃，這屬於更間接的治療（隔三）。車前子和茯苓可以用來清肺熱。黃柏和知母可以用來瀉膀胱的熱。蒼朮和白朮可以用來健胃燥脾。
《寶鑑》提到小便不通的原因有三種，不能一概而論。第一種是體內津液偏滲到腸胃，導致大便泄瀉而小便量少，這類情況應該採用分利水液的方法。第二種是因為熱邪侵擾下焦，導致津液滯留不行，這種情況應該用滲泄的方法來治療。第三種是因為脾胃氣機不暢，無法正常運化水液，導致水液無法下輸膀胱，這種情況應該用疏通氣機的方法，使水液能夠正常排出。
東垣的觀點認為，小便不通都是因為邪熱所致，要根據熱邪是在氣分還是血分來治療。可以根據是否口渴來判斷。如果口渴卻小便不利，說明熱在上焦肺部，因為肺主生水，如果肺熱導致無法產生水液，就如同斷絕了水源一樣。根據中醫虛則補其母的原則，應該清肺熱，滋養肺的生水功能，如同協助秋天收斂之氣，使水液自然產生。而且藥物中有氣味清淡的，屬於陽中之陰，能夠感受秋天的清肅之氣，可以補肺氣的不足，例如淡味滲泄的藥物。像茯苓、澤瀉、琥珀、燈心草、通草、車前子、木通、瞿麥、萹蓄等，這些藥物能夠清肺氣，泄肺火，滋養水源。
如果不口渴卻小便不通，說明熱邪在下焦血分。熱邪閉塞在下焦，指的是腎和膀胱。腎和膀胱屬於陰中之陰，受到熱邪侵襲，導致水液運行不暢。易老說：「寒邪在胸中阻礙水液下行，熱邪在下焦填塞導致小便不通。」這需要用能感受北方寒水之氣的，氣味都屬陰性的藥物，來去除熱邪，疏通閉塞。《內經》說：「沒有陽氣，陰氣就無法產生；沒有陰氣，陽氣就無法運行。」
如果服用淡味滲泄的藥物，這些藥物的屬性是陽中之陰，不是純陰之藥，陽氣無法運行，就無法補充陰的不足。必須使用能感受大地水氣而產生的苦味藥物，感受天上的寒氣而產生的大寒藥物，這些藥物氣味都屬陰，屬於陰中之陰。大寒之氣，人體感受後能產生膀胱的功能；寒水之氣，人體感受後能產生腎的功能。這些藥物可以補益腎和膀胱，去除因為陽熱之邪導致的下焦閉塞，使小便通暢。
使用大苦大寒藥物治療，方法應該是「寒因熱用」，並且要「先找到病因，並針對病因治療」。如果病邪在肺，使用梔子、黃芩。如果病邪在脾胃，使用黃連、芍藥。如果病邪在下焦，使用黃柏。如果熱在氣分，表現為口渴且小便不通，可以使用清肺散、豬苓湯、五苓散、茯苓琥珀湯、紅秫散。如果熱在血分，表現為不口渴且小便不通，可以使用滋腎丸、黃連丸、導氣除燥湯。
東垣曾經治療過一位小便不通的病人，他眼睛突出，腹脹如鼓，膝蓋以上部位堅硬，皮膚快要裂開，無法進食，服用甘淡滲泄的藥物都沒有效果。東垣認為病情很危急，必須仔細思考才能找到治療方法。經過半夜的思考，他明白了原因。根據《經》的說法，膀胱是儲藏津液的器官，必須通過氣化才能排出津液。如果服用過多的淡滲藥物，反而使病情加重，說明是氣機無法運化。啟玄子說：「沒有陽氣，陰氣就無法產生；沒有陰氣，陽氣就無法運行。」
甘淡之藥都屬於陽藥，單獨使用陽藥而沒有陰藥配合，是無法進行氣化作用的。因此，東垣使用了滋腎丸這類純陰的藥物，病人服用後很快就痊癒了。
如果口渴且腹部冰冷，這是因為體內有水氣。《金匱》說：「小便不利的人，體內有水氣，會感到口渴，可以用栝蔞瞿麥丸來治療。」當小便通暢，腹部溫暖時，就表示治療有效。小便不通，腹部下方疼痛，像一個倒扣的碗一樣，疼痛難以忍受，這是因為腸胃乾燥，膻中之氣無法下行。《經》說：「膀胱是負責管理水液的器官，氣化作用正常，津液才能排出。」