《証治準繩‧雜病》~ 第二冊 (5)
第二冊 (5)
1. 脹滿
（腸覃、石瘕）
仲景云：脹滿按之不痛為虛，痛者為實，可下之。腹脹時減復如故，此為寒，當與溫藥。腹滿不減，減不足言，須當下之，宜大承氣湯。心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，枳朮湯主之。腹滿，口舌乾燥，此腸胃間有水氣，防己椒藶丸主之。病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。
脾虛滿者，黃耆湯。（芍藥停濕。）脾實滿不運，平胃散。（蒼朮泄濕。）東垣云：腹脹滿，氣不轉者，加厚朴以破滯氣，腹中夯悶，此非腹脹滿，乃散而不收，可加芍藥收之，是知氣結而脹，宜厚朴散之，氣散而脹，宜芍藥收之。六元政紀論云：太陰所至為中滿，太陰所至為蓄滿，諸濕腫滿，皆屬脾土。
論云：脾乃陰中之太陰，同濕土之化，脾濕有餘，腹滿食不化。天為陽為熱，主運化也。地為陰為濕，主長養也。無陽則陰不能生化，故云藏寒生滿病。調經篇云：因飲食勞倦，損傷脾胃，始受熱中，末傳寒中，皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而制水穀，聚而不散而成脹滿。經云：腹滿䐜脹，支膈胠脅，下厥上冒，過在太陰、陽明，乃寒濕鬱遏也。
《脈經》所謂胃中寒則脹滿者是也。腹滿，大便不利，上走胸臆，喘息喝喝然，取足少陰。又云：脹取三陽，三陽者足太陽寒水為脹，與通評虛實論說，腹暴滿，按之不下，取太陽經絡胃之募也正同，取者瀉也。經云：中滿者，瀉之於內者是也。宜以辛熱散之，以苦瀉之，淡滲利之，使上下分消其濕，正如開鬼門，潔淨腑，溫衣，繆刺其處，是先瀉其血絡，後調其真經，氣血平，陽布神清，此治之正也。或問諸脹腹大，皆屬於熱者何也？此乃病機總辭。
假令外傷風寒，有餘之邪自表傳裡，寒變為熱，而作胃實腹滿，仲景以大承氣湯治之。亦有膏粱之人，濕熱鬱於內而成脹滿者，此熱脹之謂也。大抵寒脹多而熱脹少，治之者宜詳辨之。
諸腹脹大，皆屬於熱，此乃八益之邪有餘之證，自天外而入，是感風寒之邪自表傳裡，寒變為熱，作胃實腹病，日晡潮熱，大渴引飲，譫語，是太陽、陽明並大實大滿者，大承氣湯下之。少陽、陽明微滿實者，小承氣湯下之。經云：泄之則脹已，此之謂也。假令痎瘧為脹滿，亦有寒脹、熱脹，是天之邪氣，傷暑而得之，不即時發，至秋暑氣衰絕而瘧病作矣，知其寒也，《局方》用交解飲子者是也。內虛不足寒濕令人中滿，及五臟六腑俱有脹滿，更以脈家寒熱多少較之。
胃中寒則脹滿，濁氣在上則生䐜脹，取三陽。三陽者，足太陽膀胱寒水為脹，腹暴滿，按之不下，取太陽經絡者，胃之募也正同。腹滿䐜脹，支膈胠脅，下厥上冒，過在太陰、陽明，此胃之寒濕鬱遏也。太陰䐜脹，後不利不欲食，食則嘔，不得臥。按《內經》所說，寒脹之多如此中滿。
治法當開鬼門，潔淨腑。開鬼門者，謂發汗也。潔淨腑者，利小便也。中滿者，瀉之於內，謂脾胃有病，當令上下分消其氣，下焦如瀆，氣血自然分化，不待泄滓穢。如或大實大滿，大小便不利，從權以寒熱藥下之。或傷酒濕面及味厚之物，膏粱之人，或食已便臥，使濕熱之氣不得施化，致令腹脹滿，此脹亦是熱脹。治熱脹，分消丸主之。
如或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病，以治寒脹中滿，分消湯主之。中滿熱脹、鼓脹、氣脹，皆分消丸主之。中滿寒脹，寒疝，大小便不通，陰躁，足不收，四肢厥逆，食入反出；下虛中滿，腹中寒，心下痞，下焦躁寒沉厥，奔豚不收，皆分消湯主之。
中滿腹脹，內有積聚，堅硬如石，其形如盤，令人不能坐臥，大小便澀滯，上喘氣促，面色痿黃，通身虛腫，廣朮潰堅湯主之。二服後中滿減半，止有積不消，再服半夏厚朴湯。陰陽應象論云：清氣在下則生餐泄，濁氣在上則生䐜脹，此陰陽反作，病之逆從也。夫䐜脹者，以寒熱溫涼論之，此何腹脹也？曰此飲食失節為脹，乃受病之始也。
濕熱亦能為脹，右關脈洪緩而沉弦，脈浮於上，是風濕熱三脈相合而為病也。是脾胃之令不行，陰火亢甚，乘於脾胃，盛則左遷而陽道不行，是六腑之氣已絕於外，火盛能令母實，風氣外絕。風氣外絕者，是穀氣入胃，清氣、營氣不行，便是風氣也。異呼同類，即胃氣者是也。
經云：虛則兼其所勝，土不勝者，肝之邪也。是脾胃之土不足，水火大勝者也。經云：濁陰出下竅，濁陰走五臟，濁陰歸六腑，濁陰歸地，此平康不病之常道，反此則為脹也。陰陽論云：飲食不節，起居不時者，陰受之，陰受之則入五臟，入五臟則䐜脹閉塞。調經篇云：下脘不通，則胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。
下脘者，幽門也。人身之中，上下有七衝門，皆下衝上也。幽門上衝吸門，吸門者，會厭也，沖其吸入之氣，不得下歸於腎，肝為陰火動相拒，故咽膈不通，致濁陰之氣不得下降，而大便乾燥不行，胃之濕與客陰之火俱在其中，則腹脹作矣。治在幽門，使幽門通利，泄其陰火，潤其燥血，生益新血，幽門通利則大便不閉，吸門亦不受邪，其膈咽得通，䐜滿腹脹俱去，是濁陰得下歸地矣。故經曰：中滿者，瀉之於內，此法是也。
通幽湯、潤腸丸。脹而大便燥結，脈沉之洪緩，浮之弦者，宜沉香交泰丸。範天騋夫人，先因勞役飲食失節，加之憂思氣結，病心腹脹滿，旦食則不能暮食，兩脅刺痛，診其脈弦而細，至夜濁陰之氣當降而不降，䐜脹尤甚。大抵陽主運化，飲食勞倦損傷脾胃，陽氣不能運化精微，聚而不散，故為脹滿。
先灸中脘，乃胃之募穴，引胃中生髮之氣上行陽道，後以木香順氣湯助之，則濁陰之氣自此而降矣。經曰：留者行之，結者散之。以柴胡、升麻之苦平，行少陽、陽明二經，發散清氣，運行陽分為君；以生薑、半夏、草豆蔻、益智仁之甘辛大熱，消散中寒為臣；以厚朴、木香、蒼朮、青皮之辛苦大溫，通順滯氣，以陳皮、當歸、人參辛甘溫，調和榮衛，滋養中氣，濁氣不降，宜以苦泄之，吳茱萸之苦熱，泄之者也，氣之薄者，為陽中之陰，茯苓甘平、澤瀉鹹平，氣薄，引濁陰之氣自上而下，故以為佐。氣味相合，散之，泄之，上之，下之，使清濁之氣，各安其位也。
《靈樞經》云：腹滿，大便不利，上走胸臆，喘息喝喝然，取足少陰。取者瀉也，宜以辛熱散之，良薑、肉桂、益智仁、草豆蔻仁、厚朴、升麻、甘草、獨活、使黃柏。（少許引用）又方，桂枝、桔梗、人參、陳皮、青皮、（少許）良薑、白朮、澤瀉、吳茱萸。太陰所至為蓄滿。
辨云：脾為陰中之太陰。又云：脾為陰中之至陰，乃為坤元亙古不遷之土。天為陽火也，地為陰水也，在人則為脾同陰水之化，脾有餘則腹脹滿，食不化，故無陽則不能化五穀，脾盛乃大寒為脹滿，故《脈經》云：胃中寒則脹滿。大抵此病，皆水氣寒濕為之也。治宜大辛熱之劑必愈，然亦有輕重。
木香塌氣丸。丹溪云：脾者、具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為平人。今也七情內傷，六淫外感，飲食失節，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽升陰降，而成天地不交之否，清濁相混，隧道壅塞而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿。經云：鼓脹是也，以其外雖堅滿，中空無物，有似於鼓。
以其膠固難治，又名曰蠱，若蟲之侵蝕，而有蠱之義焉。宜補其脾，又須養肺金以制木，使脾無賊邪之患，滋腎水以制火，使肺得清化之令，卻鹹味，斷妄想，遠音樂，無有不安。醫者不察，急於取效，病者苦於脹滿，喜行利藥以求通快，不知寬得一日半日，其脹愈甚，而病邪甚矣，真氣傷矣。或問方論，或以胃冷中虛，或以旦食則不能暮食，由至陰居中，五陽不布然也。
今丹溪乃云濕熱相生，則固無寒者歟？曰初病因寒飲食，與外受寒氣，亦或有之，若丹溪之所言者，則非一日之病，初雖因寒，陽氣被郁，久亦成熱矣。經曰：諸腹脹大，諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱是也。今使心肺之陽降，腎肝之陰升，即是五陽布之也。何必薑、附之熱乎。
然先以救其脾胃虛弱者為本，從而視其標之有餘者治之，此亦聖人之旨也。《靈樞》脹論謂五臟六腑皆有脹，其脹皆在臟腑之外，排臟腑而郭胸腹，脹皮膚。胸腹者，臟腑之郭也。各有畔界，各有形狀。榮氣循脈，衛氣逆為脈脹。衛氣並脈，循分肉為膚脹。夫諸脹者，皆因厥氣在下，榮衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也。
凡此諸脹，其道在一，明知逆順，針數不失。瀉虛補實，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所敗，謂之天命。補虛瀉實，神歸其室，久塞其空，謂之良工。以此而觀，則聖人未嘗不以補虛為要。曰《靈樞》脹論多言由厥氣在下，寒氣逆上而為脹也，更有他邪之可言乎。曰考之《內經》脈要精微篇謂：胃脈實，氣有餘則脹。
腹中論謂：病心腹滿，旦食不能暮食，名為鼓脹。有病熱者，三陽盛，入於陰，故病在頭與腹，乃䐜脹而頭痛。有病膺腫頸痛，胸滿腹脹，名曰厥逆。風論謂：胃風鬲塞不通，腹善滿，失衣則䐜脹。調經篇謂：形有餘則腹脹，涇溲不利，志有餘則腹脹餐泄。至真大要篇謂：諸濕腫滿，皆屬於脾。
六元正紀大論謂：土鬱之發，心腹脹，腸鳴而數後。水運太過，陰厥，上下中寒，甚則腹大脛腫，寢汗憎寒。至真大要論謂：厥陰司天，食則嘔，腹脹，溏泄。在泉病腹脹，善噫。少陰司天，腹䐜脹，腹大滿，彭彭而喘咳。陽明之復，脹而泄，嘔苦咳噦。陽明初之氣，病中熱脹，面目浮腫。
太陰陽明論謂：飲食起居失節，入五臟則䐜滿閉塞，下為餐泄。繆刺論謂：有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前後，先飲利藥，此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡。診要謂：手少陰終者，面黑，齒長而垢，腹脹閉，上下不通而終。足太陰終者，腹脹閉不得息，善噫善嘔，嘔則逆，逆則面赤，不逆則上下不通，面黑皮毛焦而終。陰陽別論謂；二陰一陽發病，善脹，心滿善氣，為腎膽同逆，三焦不行，氣稸於上。
陰陽應象論，濁氣在上，則生䐜脹。六元正紀論謂：太陰所至為稸滿。又云：太陰所至為中滿。脈解篇謂：太陰子也，十一月萬物氣皆藏於中，故曰病脹；所謂上走心為噫者，陰盛而上走於陽明，陽明絡屬心，故上走心為噫；所謂食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔；所謂得後與氣，則快然如衰者，十二月陰氣下衰，而陽氣且出。《靈樞》水脹篇謂：鼓脹者，腹脹身皆大，與膚脹等，色蒼黃，腹筋起，此其候也。
經脈篇謂：胃氣不足，胃中寒則脹滿，身以前皆寒。有脾是動病，胃脘痛，腹脹，得後與氣，則快然如衰。邪氣論謂：胃病者，腹䐜脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下。又胃是動病，賁響腹脹。本神篇謂：脾氣實則腹脹，涇溲不利。經脈篇謂：足太陰之別公孫，虛則鼓脹。
師傳篇謂：胃中寒，腸中熱，則脹而泄。脹論篇謂：榮氣順脈，衛氣逆為脈脹。衛氣並脈，循分肉為膚脹。脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安。胃脹者，腹滿，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨於食，大便難。肺脹者，虛滿而喘咳。大腸脹者，腸鳴而痛，濯濯有聲。腎脹者，腹滿引背，央央然腰髀痛。
膀胱脹者，少腹滿而氣癃。肝脹者，脅下滿而痛引少腹。膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。三焦脹者，氣滿於皮膚中，輕輕然不堅。心脹者，煩心短氣，臥不安。小腸脹者，少腹䐜脹，引腰而痛。二經諸條之論，各邪所生之脹，各脹之病狀如此。李東垣嘗引五常政大要云，下之則脹已者，謂西北二方，地形高寒，及異法方宜論云，北方之人，臟寒生滿病，亦謂適寒涼者脹，皆秋冬之氣也。二者盡由寒涼在外，六陽在於坤土之中，坤土者，人之脾胃也。
五臟之病，外寒必內熱，然陰盛陽虛，故下之則愈。又曰：大抵寒脹多而熱脹少，治者宜詳辨之。予因是而思，豈獨寒熱而已。凡治是病，必會通聖經諸條之旨，然後能識臟腑之部分形證，邪氣之所自來，縱是通腹脹滿，卒難究竟者，亦必有脹甚之部，與病先起處，即可知屬何臟腑之氣受邪而不行者為先，而後及乎中焦氣交之分，於是轉運不前，壅聚通腹脹滿也。若脾胃受邪，便先是胃脘心下痞氣起，漸積為通腹脹也。
腹屬脾也，屬脾胃者，則飲食少，屬他腑臟者，則飲食如常，此亦可驗。又須分其表裡淺深，以脹在皮膚孫絡之間者，飲食亦如常，其在腸胃肓膜之間者，則飲食減少，其氣壅塞於五臟，則氣促急不食而病危矣。是故病在表者易治，入腑者難治，入臟者不治。更要分虛寒實熱，其臟腑之氣本盛，被邪填塞不行者為實。
其氣本不足，因邪所壅者為虛。實者祛之，虛者補之，寒者熱之，熱者寒之，結者散之，留者行之。邪從外入內而盛於中者，先治其外，而後調其內，陰從下逆上而盛於中者，先抑之而調其中，陽從上降下而盛於中者，先舉之亦調其中，使陰陽各歸其部。故《內經》治法謂：平治權衡，去菀陳莝，開鬼門，潔淨腑，宣布五陽，巨氣乃平，此之謂也。每見俗工不明其道，專守下之則脹已者一法耳。
雖得少寬一二日，然真氣未免因瀉而下脫，而邪氣既不降，必復聚成脹，遂致不救，可勝嘆哉，因書一二證以驗之。嘉定沈氏子，年十八，患胸腹身面俱脹滿，醫治半月不效，診其脈六部皆不出也。於是用紫蘇、桔梗之類，煎服一盞，胸有微汗，再服則身盡汗，其六部和平之脈皆出，一二日其證悉平。又一男子，三十餘歲，胸腹脹大，發煩躁渴，面赤不得臥而足冷。
予以其人素飲酒，必酒後入內，奪於所用，精氣溢下，邪氣因從之上逆，逆則陰氣在上，故為䐜脹。其上焦之陽，因下逆之邪所迫，壅塞於上，故發煩躁，此因邪從下上而盛於上者也。於是用吳茱萸、附子、人參輩，以退陰逆，冰冷飲之以解上焦之浮熱，入咽覺胸中頓爽，少時，腹中氣喘如牛吼，泄氣五七次，明日其證愈矣。風寒暑濕脹，藿香正氣散。
七情脹，五膈寬中散、木香流氣飲、沉香降氣湯。或飲食所傷，脾胃虛弱，以致水穀聚而不化，此寒濕鬱遏而脹，香砂調中湯。大怒而脹，分心氣飲。憂思過度而脹，紫蘇子湯。濕熱內甚，心腹脹滿，小便不利，大便滑泄及水腫，大橘皮湯。失飢傷飽，痞悶停酸，早食暮不能食，名谷脹，大異香散。
雞矢醴，治心腹脹滿，旦食不能暮食。由脾元虛弱，不能剋制於水，水氣上行浸漬於土，土濕不能運化水穀，氣不宣流，上下痞塞，故令人中滿。旦、陽氣方長，穀氣易消，故能食。暮、陰氣方進，谷不得化，故不能食。其脈沉實滑，病名谷脹。用雞矢白半升，以好酒一斗，漬七日，每服一盞，食後，臨臥溫服。
脾土受濕，不能制水，水漬於腸胃，溢於皮膚，漉漉有聲，怔忪喘息，名水脹，大半夏湯。煩躁漱水，迷忘驚狂，痛悶喘惡，虛汗厥逆，小便多，大便血，名血脹，人參芎歸湯。有因積聚相攻，或疼或脹者，初用七氣消聚散，日久元氣虛，脾胃弱而脹者，參朮健脾湯，少佐消導藥。
瘀蓄死血而脹，腹皮上見青紫筋，小水反利，脈芤澀，婦人多有此疾，先以桃仁承氣湯，勢重者、抵當湯，如虛人不可下者，且以當歸活血散調治。勞倦所傷，脾胃不能運化而脹者，補中益氣湯加減，法見勞倦門。大病後飲食失調，脾胃受傷，運化且難而生脹者，先以化滯調中湯，次以參苓白朮散。
瀉利後並過服通利藥，以致脾胃太弱而脹，專以補脾為主，若瀉痢未止，間用胃風湯。喘滿不得臥，虛者，人參生脈散之類。實者，葶藶湯之類。胸膈滿脹，一身面目盡浮，鼻塞咳逆，清涕流出，當用小青龍湯二三服，分利其經，卻進消脹藥。經久患泄瀉，晝夜不止，乃氣脫也。
宜用益智子，煎濃湯服，立愈。凡腹脹、小腹脹，有腎熱、三焦虛寒、石水、腸癰、女勞疸。《金匱》云：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀則為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足，則手足逆冷，手足逆冷，則榮衛不利，榮衛不利，則腹脹腸鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨寒，陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散，實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。
寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽脈伏，水穀不化，脾氣衰則驚溏，胃氣衰則身體腫；少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。師曰：寸口脈沉而數，數則為出，沉則為入，出則為陽實，入則為陰結。
趺陽脈微而弦，微則無胃氣，弦則不得息。少陰脈沉而滑，沉則為在裡，滑則為實，沉滑相搏，血結胞門，其瘕不瀉，經絡不通，名曰血分。問曰：病有血分、水分何也？師曰：經水前斷後病水，名曰血分，此病為難治。先病水後經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水其經自當下。
氣分謂氣不通利而脹，血分謂血不通利而脹，非脹病之外，又有氣分、血分之病也。蓋氣血不通利，則水亦不通利而尿少，尿少則腹中水漸積而為脹。但氣分心下堅大而病發於上，血分血結胞門而病發於下。氣分先病水脹後經斷，血分先經斷後病水脹也。劉立之云：氣分之證，當以下氣消膨為先，如枳殼散、木香流氣飲、三和散之類是也。
《金匱》方，氣分心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍、加麻、辛、附子湯主之。良方加味枳朮湯，治氣分脹滿。婦人血分，如奪命丹、黑神散，皆為要藥。血分一證，大小產後多有之，唯產前腳腫不同，產後則皆敗血所致，當於血上治之。