《証治準繩‧雜病》~ 第二冊 (36)
第二冊 (36)
1. 肺痿
仲景云：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液故得之。肺痿，咳吐涎沫不止，咽燥而渴，生薑甘草湯主之。生薑五兩，人參二兩，甘草四兩，大棗十五枚，水七升，煮取三升，分溫三服。
炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。用甘草一味，水三升，煮半升，分溫三服。桂枝去芍藥加皂莢湯，治肺痿吐涎沫。桂技、生薑各三兩，甘草一兩，大棗十枚，皂莢十枚，去皮弦、炙焦，水七升，微火煮取三升，分三溫服。肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴必遺尿，小便數。
所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。甘草炙四兩，乾薑炮二兩，水三升，煮取一升五合，分溫再服。若服湯口渴，屬消渴。肺痿，咳唾咽燥，欲飲水者自愈。自張口者，短氣也。咳而口中自有津液，舌上胎滑，此為浮寒，非肺痿也。
肺痿，或咳沫，或咳血，今編咳沫者於此，咳血者入血證門。
白話文：
張仲景說：熱邪侵犯上焦的病，因為咳嗽而形成肺痿。肺痿這種病，是怎麼得來的呢？可能是因為大量出汗，或是因為嘔吐，或是因為患有消渴症而小便頻繁，或是因為大便困難，又因為吃了瀉藥而導致腹瀉，這些原因都會使體內津液大量耗損，因而造成肺痿。肺痿的症狀是，咳嗽時吐出大量痰涎不止，喉嚨乾燥而且口渴。可以用生薑甘草湯來治療。藥方是：生薑五兩、人參二兩、甘草四兩、大棗十五枚，用水七升煎煮成三升，分三次溫服。
炙甘草湯，可以治療肺痿，症狀是痰涎很多，而且心中感覺溫熱、潮濕。藥方是：只用甘草一味，用水三升煎煮成半升，分三次溫服。桂枝去芍藥加皂莢湯，可以治療肺痿，症狀是吐出痰涎。藥方是：桂枝、生薑各三兩，甘草一兩，大棗十枚，皂莢十枚（去皮去筋，用火烤焦），用水七升用小火煎煮成三升，分三次溫服。肺痿吐痰涎但不咳嗽的人，如果他不口渴，就一定會遺尿，小便次數也多。
之所以會這樣，是因為上焦虛弱，不能控制下焦的緣故。這是因為肺中有寒氣，一定會頭暈，而且痰涎很多，可以用甘草乾薑湯來溫暖肺氣。藥方是：炙甘草四兩，炮乾薑二兩，用水三升煎煮成一升五合，分兩次溫服。如果喝湯後反而口渴，那是消渴症。肺痿如果咳嗽、吐痰，而且喉嚨乾燥，想喝水，就會自己好轉。如果張口呼吸，則是短氣的症狀。如果咳嗽時口中自己有津液，舌苔濕潤光滑，這是浮寒的症狀，不是肺痿。
肺痿，有的會咳出泡沫痰，有的會咳血，這裡只記錄咳泡沫痰的狀況，咳血的狀況會放在血證門來討論。
2. 肺脹
仲景云：咳而上氣，此為肺脹，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。又云：肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯加石膏主之。丹溪治主收斂，用訶子為主，佐以海石、香附（童便浸三日）、栝蔞仁、青黛、半夏曲、杏仁、薑汁、蜜調噙之。肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病，宜養血以流動乎氣，降火疏肝以清痰，四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、韭汁之屬，壅遏不得眠者，難治。
【診】浮為風。緊為寒。數為熱。細為濕。浮緊則虛寒。沉數則實熱。弦澀則少血。洪滑則多痰。澀為房勞。右關濡傷脾。左關弦短傷肝。浮短傷肺。脈出魚際，為逆氣喘息。弦為飲，咳而浮，四十日已。咳而眩，實者吐之愈。咳而脈虛，必苦冒。脈沉不可發汗。脾脈微為咳。
肺脈微急為咳唾血。浮直而濡者，易治。喘而逆上氣，脈數有熱，不得臥，難治。上氣喘，面浮腫，肩，脈浮大者死。久嗽脈弱者可治，實大數者死。上氣喘息低昂，脈滑手足溫者生，脈澀四肢寒者死。咳而脫形，身熱脈小，堅急以疾，是逆也，不過十五日死。咳嗽羸瘦，脈形堅大者死。
咳嗽脈沉緊者死，浮直者生，浮軟者生，小沉伏匿者死。咳而嘔，腹滿泄，弦急欲絕者死。
白話文：
張仲景說：咳嗽並且呼吸困難，這是肺脹的表現。如果脈象浮而且大，可以用越婢加半夏湯來治療。他又說：肺脹，咳嗽呼吸困難，心煩氣躁又喘，脈象浮的，是心下有水，可以用小青龍湯加石膏來治療。朱丹溪治療肺脹主要用收斂的方式，以訶子為主藥，佐以海石、香附（用童子小便浸泡三天）、栝蔞仁、青黛、半夏曲、杏仁、薑汁、蜂蜜調和含服。肺脹而咳嗽，有時左邊痛有時右邊痛，不能入睡，這是痰夾雜瘀血阻礙氣機所導致的疾病，應該用養血的方法來使氣流動，並用降火疏肝的方法來清除痰，可以使用四物湯加上桃仁、訶子、青皮、竹瀝、韭菜汁等藥物。如果氣機壅塞而無法入睡，這種情況很難治療。
【診脈】脈浮代表有風邪。脈緊代表有寒邪。脈數代表有熱邪。脈細代表有濕邪。脈浮又緊代表虛寒。脈沉又數代表實熱。脈弦又澀代表血少。脈洪又滑代表多痰。脈澀代表房事過度。右關脈濡弱代表脾胃受傷。左關脈弦又短代表肝臟受損。脈浮又短代表肺臟受損。脈象從魚際部位浮現出來，代表氣逆導致喘息。脈弦代表有痰飲，咳嗽而脈浮，約四十天會好。咳嗽又頭暈，如果體質強壯，吐出東西就好了。咳嗽而脈虛，一定會感到頭昏眼花。脈沉不可發汗。脾脈微弱代表會咳嗽。
肺脈微弱而急促代表會咳嗽吐血。脈浮直而濡軟，容易治療。喘息而呼吸困難，脈數代表有熱，不能躺臥，很難治療。呼吸困難，臉部浮腫，肩膀也腫，脈象浮而且大，這是死症。久咳而脈弱可以治療，脈象強大又數的，是死症。呼吸困難，時高時低，脈滑而且手腳溫暖的，可以活；脈澀而且四肢冰冷的，會死亡。咳嗽而形體消瘦，發熱脈搏細小，而且脈象堅硬急促，這是病情逆轉，活不過十五天。咳嗽消瘦，脈象堅硬又大的，會死亡。
咳嗽脈沉而且緊的，會死亡；脈浮而直的，會活；脈浮而且軟的，會活；脈小而沉伏隱匿的，會死亡。咳嗽又嘔吐，腹脹洩瀉，脈弦急而且將要斷絕的，會死亡。
3. 喘
（哮）
喘者，促促氣急，喝喝息數，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖數而不能接續，似喘而不搖肩，似呻吟而無痛，呼吸雖急而無痰聲。逆氣者，但氣上而奔急，肺壅而不下，宜詳辨之。或問喘病之源何如？曰嘗考古今方論，自《巢氏病源》稱為肺主氣，為陽氣之所行，通榮臟腑，故氣有餘，俱入於肺，或為喘息上氣，或為咳嗽。
因此至嚴氏，謂人之五臟，皆有上氣，而肺為之總，由其居於五臟之上，而為華蓋，喜清虛而不欲窒礙。調攝失宜，或為風寒暑濕邪氣所侵，則肺氣脹滿，發而為喘，呼吸促迫，坐臥不安。或七情內傷，鬱而生痰，脾胃俱虛，不能攝養一身之痰，皆能令人發喘。治之之法，當究其源，如感外邪則祛散之，氣鬱則調順之，脾胃虛者溫理之。
《聖濟方》又云：呼隨陽出，氣於是升，吸隨陰入，氣於是降，一升一降，陰陽乃和。所謂上氣者，蓋氣上而不下，升而不降，痞滿膈中，氣道奔迫，喘息有音者是也。本於肺臟之虛，復感風邪，肺葉脹舉，諸臟又上衝而壅遏，此所以有上氣之候也。歷代醫者，用此調氣之說，以為至當，無復他論，及觀劉河間《原病式》則以喘病敘於熱淫條下，謂火熱為陽，主乎急數，故熱則息數氣粗而為喘也。與巢氏所云氣為陽，有餘則喘較之，則劉氏之言為勝。
何則？陰陽各因其對待而指之，形與氣對，則以形為陰，氣為陽。寒與熱對，則以寒為陰，熱為陽。升與降對，則以降為陰，升為陽。動與靜對，則以靜為陰，動為陽。巢氏不分一氣中而有陰陽寒熱升降動靜備於其間，一皆以陽為說，致後人止知調氣者，調其陽而已。今劉氏五運所主之病機，則是一氣變動而分者也。
其病機如何？曰不獨病之有機，於化生者亦有之，知生化之機，則可以知為病之機也。蓋一氣運行，升降浮沉者，由生氣根於身中，而神居之，主陰陽動靜之機也。其機動而清靜者，則生化治，動而煩擾者，則苛疾作矣。其動有甚衰，以致五行六氣勝負之變作，故《內經·至真大要》篇立病機一十九條，而統領五運六氣之大綱。如喘者，謂諸喘皆屬於上。
王注以上乃上焦氣也。炎熱薄爍，心之氣也。承熱分化，肺之氣也。又謂諸逆衝上，皆屬於火。是故河間敘喘病在熱淫條下，誠得其旨矣。曰喘病之綱，屬熱屬火，則聞命矣。亦有節目之可言者乎？曰予嘗考之《內經》、《靈樞》諸篇，有言喘喝，有言喘息，有言喘逆，有言喘嗽，有言喘嘔，有言上氣而喘。諸喘之形狀，或因熱之微甚，或邪之所自故也。
其獨喘者，《內經·逆調》篇謂：臥則喘，是水氣之客也。經脈別論篇謂：夜行喘出於腎，淫氣病肺；有所墮恐，喘出於肝，淫氣害脾；有所驚恐，喘出於肺，淫氣傷心；渡水跌僕，喘出於腎與骨。痹論謂：肺痹者，煩滿喘嘔。腸痹者，中氣喘爭。大奇論篇謂：肺癰者，喘而兩胠滿。
白話文：
喘
所謂的「喘」，指的是呼吸急促，氣息短促，像喝水一樣不斷地吸氣，同時會張開嘴巴、抬起肩膀、搖晃身體、挺起肚子。而「短氣」則是呼吸雖然急促，卻無法連續，看起來像喘卻不會聳肩，像呻吟卻沒有疼痛感，呼吸急促但沒有痰聲。「逆氣」則是氣往上衝，呼吸急迫，肺部壅塞無法下降，這些情況都要仔細分辨。
有人問喘病的根源是什麼？我研究過古代和現代的醫學論述，像《巢氏病源》認為肺主管氣，是陽氣運行的通道，能使臟腑得到滋養，所以氣有多餘時，都會進入肺，導致喘息或咳嗽。
後來到了嚴氏的觀點，他認為人體五臟都有可能產生上氣，而肺是總管，因為它位於五臟之上，像傘蓋一樣，喜歡清虛而不喜歡阻塞。如果調養失當，或是受到風寒暑濕等外邪侵襲，肺氣就會脹滿，引發喘症，呼吸急迫，坐立難安。或者因為情緒內傷，導致氣鬱生痰，加上脾胃虛弱，無法將全身的痰液代謝掉，也可能讓人喘。治療方法應該要找出病因，如果是由外邪引起的，就要驅散外邪；如果是氣鬱引起的，就要疏通氣機；如果是脾胃虛弱引起的，就要溫補脾胃。
《聖濟方》又說：呼氣時陽氣往外散發，氣就會上升，吸氣時陰氣進入體內，氣就會下降，這樣一升一降，陰陽才能調和。所謂的上氣，指的是氣只往上衝，卻無法下降，導致胸膈痞悶，氣道阻塞，呼吸急促且有聲音。這主要是肺臟虛弱，又受到風邪侵襲，使得肺葉脹大，其他臟腑的氣也往上衝，壅塞在一起，所以才會有上氣的症狀。歷代醫生都認為這種調氣的說法非常正確，沒有其他爭議。不過，劉河間在《原病式》中，將喘病歸類於「熱淫」的範疇，認為火熱屬陽，主導急迫和快速，所以熱盛就會導致呼吸急促、氣息粗重，引發喘症。這和《巢氏病源》所說的「氣為陽，多餘就會導致喘息」的觀點相比，劉河間的說法更為精確。
為什麼呢？因為陰陽是相對的概念。當形體和氣相對時，形體屬陰，氣屬陽；當寒和熱相對時，寒屬陰，熱屬陽；當上升和下降相對時，下降屬陰，上升屬陽；當動和靜相對時，靜屬陰，動屬陽。《巢氏病源》沒有區分氣中本身就包含陰陽寒熱升降動靜等各種屬性，一概都用陽來解釋，導致後人只知道調氣就是調陽。而劉河間的五運學說，認為疾病的發生是因為氣的變動所導致的。
那麼，疾病的發生機制是什麼呢？不僅疾病有其發生的機制，連化生過程也有。了解化生的機制，就能知道疾病發生的機制。氣的運行、升降浮沉，是因為生命之氣根植於身體之中，並由神來主宰陰陽動靜的機制。如果機制運作清靜，則生化機能正常，如果機制運作煩亂，就會導致疾病。機制的運作有強有弱，以至於造成五行六氣的勝負變化。《內經·至真大要》篇提出了十九條病機，統括了五運六氣的總綱。例如，對於喘症，認為各種喘都屬於上氣的範疇。
王冰註解說，上氣指的是上焦之氣，炎熱灼燒是心氣，承受熱而分化是肺氣。又說，各種上逆衝的現象都屬於火。因此，劉河間將喘病歸類於熱淫的範疇，確實抓住了重點。也就是說，喘病的總綱屬於熱和火，這樣說法我可以接受。那有沒有更詳細的分類可以說明呢？我研究過《內經》、《靈樞》等篇章，有提到「喘喝」、「喘息」、「喘逆」、「喘嗽」、「喘嘔」、「上氣而喘」等，這些不同的喘症，可能是因為熱的程度不同，或是外邪入侵的部位不同所造成的。
單獨的喘症，《內經·逆調》篇說，躺下就喘是水氣造成的。《經脈別論》篇說，晚上喘是腎的問題，氣侵犯肺；如果受到驚嚇，喘是肝的問題，氣侵犯脾；如果受到恐懼，喘是肺的問題，氣侵犯心；如果渡水跌倒，喘是腎和骨的問題。《痹論》說，肺痹的症狀是煩躁、胸悶、喘嘔；腸痹的症狀是中氣喘爭。《大奇論》篇說，肺癰的症狀是喘且兩脅脹滿。