《訂正仲景全書金匱要略注》~ (1)

1. 肺痿肺癰欬嗽上氣病脈證并治第七

問曰：熱在上焦者，因欬為肺痿。
肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。
曰：寸口脈數，其人欬，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。
若口中辟辟燥，欬卽胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，欬唾膿血。

【註】熱在上焦，不欬，不病肺痿也，因熱病欬，則為肺痿。
肺熱致痿之由，非止一端，或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便數利，或從便難，又被快藥下之，重亡津液，故令肺熱乾痿也。
肺熱乾痿，則清肅之令不行，水精四布失度。
脾氣雖散，精液上歸於肺，而肺不但不能自滋其乾，亦不能內灑陳於藏府，外輸精於皮毛也。
其精液留貯胸中，得熱煎熬，變為涎沫，侵肺作欬，唾之不已，故乾者自乾，唾者自唾，愈唾愈乾，痿病成矣。
若口中辟辟乾燥，不吐濁唾涎沫，每欬卽胸中隱隱而痛，脈數而滑，不數而虛，則非肺痿乃為肺癰。
久則癰成膿潰，不唾涎沫，而必欬唾膿血矣。

【集註】周揚俊曰：喻昌云：行動數武，氣卽喘鳴，沖擊連聲，痰始一應。
《金匱》治法，貴得其精意，大要緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣，以通肺之小管，散火熱，以復肺之清肅，如半身痿廢及手足痿軟，治之得法，亦能復起。
而肺近在胸中，呼吸所關，可不致力乎？肺癰屬在有形之血，血結宜驟攻；肺痿屬在無形之氣，氣傷宜徐理。
故癰為實，誤以肺痿治之，是為實實；痿為虛，誤以肺癰治之，是為虛虛。
此辯證用藥之大略也。
然兩手寸口之脈，原為手太陰肺脈，此云寸口脈數，云滑數，云數實，云數虛，皆指左右三部統言，非如氣口獨主右關之上也。
其人欬，口中反有濁唾涎沫，頃之遍地者為肺痿，言欬而口中不乾燥也。
若欬而口中辟辟燥，則是肺已結癰，火熱之毒，出現於口，欬聲上下，觸動其癰，胸中卽隱隱而痛，其脈必見滑數有力，正邪氣方盛之徵也。
數虛、數實之脈，以之分別肺痿肺癰，是則肺痿當補，肺癰當瀉也可知矣。
又云：才見久欬，先須防此兩證，肺癰由五藏蘊崇之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱熏灼，血為之凝，痰為之裹，遂成小癰。
所結之形漸長，則肺日脹而脇骨日昂，乃至欬聲頻併，痰濁如膠，發熱畏寒，日晡尤甚，面紅鼻燥，胸生甲錯。
始先卽能辨其脈證，屬表屬裏，極力開提攻下，無不愈者，迨至血化為膿，肺葉朽壞，傾囊吐出，始識其證，十死不救，嗟無及矣。

沈明宗曰：此肺痿肺癰之辨也。
心居上，腎水不足，心火刑金，為熱在上焦，肺陰日消，氣逆則欬，故致肺痿。
然本經明其始病之因，或從病後陰虛，過汗傷液，嘔吐傷津，消渴，血虛津竭；或利小便，數而傷陰；或大便難，反被快藥下利而重亡津液，以致肺金枯燥，虛熱熏蒸，故寸口脈數，其人欬嗽，氣弱不振，津液不布，化為濁唾涎沫而成肺痿。
若口中辟辟燥，欬卽胸中隱隱痛者，乃風寒侵入肺中，凝滯榮血為癰，故脈滑數而欬唾膿血。
因無形虛熱致痿，故脈數虛；因有形氣血凝滯成癰，故脈數實。
此明肺癰屬實、肺痿屬虛也。

脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。

【註】此詳申上條肺痿、肺癰之脈也。
肺痿得之於熱亡津液，虛邪也，故脈數而虛；肺癰得之於熱毒蓄結，實邪也，故脈數而實。

【集註】李彣曰：潘碩甫云：痿與癰，皆熱在上焦，其脈皆數，皆欬，亡津液，未有異也。
但痿屬肺氣虛而亡津，雖有熱亦不烈，故不至燥涸，雖欬而口中有濁唾涎沫，故脈雖數而虛也。
癰則氣壅血凝，邪實而熱烈，故津液亡而更覺乾涸，口中辟辟燥，欬卽胸中隱痛，津液既涸，脈應濇滯而反滑數者，蓄熱腐膿，脈故數實也。

尤怡曰：痿者萎也，如草木之萎而不榮，為津亡而肺焦也；癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺㿉也。
故其脈有虛實不同，而其數則一也。

問曰：病欬逆，脈之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。
風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。
風傷皮毛，熱傷血脈。
風舍於肺，其人則欬，口乾，喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒。
熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死。

【按】肺癰之上，當有「肺痿」二字，不然本文論肺痿之義，則無著落，必是脫簡。
脈微之三「微」字，當是三「浮」字，「微」字文氣不屬，必是傳寫之譌。

【註】病欬逆者，何以知為肺痿肺癰也？欬而不渴，濁唾涎沫，脈數而虛，是以脈證知為肺痿也。
口中乾燥，胸中隱痛，脈數而實，是以脈證知為肺癰也。
至於所以受病之由，肺痿前已言之，而肺癰則未嘗言也，故又取所以致熱而病肺痿肺癰之由，互為詳悉發明也。
寸口肺脈也，肺脈當浮濇而短；今浮而數，是以知浮則為風，數則為熱，初病風熱，外摶皮毛，則榮衛受邪，故汗出而惡寒也。
末傳風熱，內舍於肺，則榮衛分病。
病肺痿者，屬風熱傷於衛氣，氣分有津液而無血，津液為之濁，故其力證，欬而不吐膿血，唾濁涎沫也。
病肺癰者，屬風熱傷於營血，血分有血而無津液，血為之凝蓄，故其為證，欬而不唾涎沫，吐膿血如米粥也。
具發熱汗出，惡寒惡風，欬而喘滿，咽燥不渴，呼氣不入，吸氣不出，則為痿、癰互相兼有必然之證也。
呼氣不入，吸氣不出，乃言其呼吸氣促，難出難入，非竟不出入也。
始萌可救，謂肺傷尚淺。
膿成則死，謂肺已壞矣。
蓋示人圖治於早，又特為肺癰而諄諄言之也。

肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。

【註】此承上條，以明急治之義也。
肺癰者，謂口中辟辟乾燥，胸中隱隱作痛，脈數實也。
而更加喘不得臥，是邪壅肺甚急，故以葶藶大棗瀉肺湯，大苦大寒，峻瀉肺邪，恐稍遷延，膿成則死矣。

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶（熬令黃色，搗九，如彈子大）　大棗（十二枚）

上先以水三升，煮棗，取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。

【集解】趙良曰：此治肺癰吃緊之方也。
肺中生癰，不瀉何待？恐日久癰膿已成，瀉之無益。
日久肺氣已索，瀉之轉傷，乘其血結而膿未成，當急以瀉之之法奪之，況喘不得臥，不亦甚乎。

肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，欬逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之（方見上）。

【註】此承上條互詳其證，以同其治也。
肺癰胸脹而滿，欬逆上氣，喘鳴迫塞，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，是邪外塞皮毛，內壅肺氣，比之喘不得臥，殆尤甚焉。
亦以葶藶大棗瀉肺湯者，因其膿未成故也。

欬而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。

【註】欬而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，此為肺癰證也。
肺癰尚未成膿實邪也，故以葶藶之劑瀉之；今已潰後虛邪也，故以桔梗之苦，甘草之甘，解肺毒排癰膿也。
此治已成肺癰，輕而不死者之法也。

【集註】高世栻曰：吐如米粥亦膿也，何以上文云膿成則死？若謂如米粥者非膿，上文既曰：蓄結癰膿，吐如米粥；此又云：吐膿如米粥，既吐膿矣，奚有始萌膿成之別也？愚曰：上文先欬逆，而呼吸不利，後凝滯而血脈成膿，陰陽血氣皆傷，故膿成則死。
若上節言肺癰而氣機不利，此節言肺癰而經絡不和，病陽氣者不傷陰，病血脈者不傷陽，故可治也。
如但以「始萌可救，膿成則死」二語盡之，是以辭害志也，奚可乎？

桔梗湯方

桔梗（一兩）　甘草（二兩）

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，則吐膿血也。

肺痿吐涎沫而不欬者，其人不渴，必遺尿，小便數。
所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩多涎唾，甘草乾薑湯以温之。
若服湯已渴者，屬消渴。

【註】欬而不吐涎沫者，肺燥欬也；欬而吐涎沫者，肺熱痿也。
若似肺痿之吐涎沫而不欬者，此為肺中有冷飲，非為肺中成熱痿也。
肺中冷，則其人必不渴，遺尿小便數，頭眩多涎唾。
所以然者，以上焦陽虛，不能約制下焦陰水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草乾薑湯以温散肺之寒飲也。
如服湯已渴者，屬消渴，謂始先不渴，服温藥卽轉渴者，不但非肺中熱，亦非肺中冷，乃胃中熱也，則不當以屬肺中冷寒飲治之，當以屬胃中熱消渴治之也。

甘草乾薑湯方

甘草（炙，四兩）　乾薑（炮，二兩）

上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

欬而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

【註】欬逆上氣，謂欬則氣上衝逆也。
上條發明不欬而吐涎沫者，非為肺痿，是為肺冷也。
此條發明欬而不吐涎沫者，亦非肺痿，亦為肺冷也。
上條以不渴，小便數，多唾涎沫為肺中冷，故以乾薑佐甘草，是以温中為主也。
此條以氣上逆，喉中有水雞聲為肺經寒，故以生薑佐麻黃，是以散外為主也。
病同冷飲，而有在外在內之別；方同辛温，而有主温主散之異也。
水雞聲者，謂水與氣相觸之聲，在喉中連連不絕也。

射干麻黃湯方

射干（三兩）　麻黃（四兩）　生薑（四兩）　細辛　紫菀　款冬花（各三兩）　五味子（半升）　大棗（七枚）　半夏（半升）

上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分温三服。

【集解】程林曰：欬而上氣，如水雞聲連連不絕者，是湯主之。
《內經》曰：肺苦氣上逆，急食苦以瀉之。
射干、紫菀之苦，所以泄逆氣也。
以辛瀉之，麻黃、生薑、細辛、半夏、款冬花之辛，所以瀉風邪也。
以酸收之，以酸補之，五味子之酸，以補不足。
虛則補其母，大棗之甘，所以補其母也。

大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。

【按】大逆上氣之「大」字，當是「火」字，文義病藥始屬，必是傳寫之譌。

【註】欬而上氣，咽喉有水雞聲而連連者，是寒飲上逆也。
今欬而上氣，咽喉無水雞聲而不利者，是火氣上逆也。
不利者，謂咽喉若有物相礙，不爽利也。
主之以麥門冬湯，止其火逆，下其上氣也。

麥門冬湯方

麥門冬（七升）　半夏（一升）　人參（三兩）　甘草（二兩）　粳米（三合）　大棗（十二枚）

上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三，夜一服。

【集解】周揚俊曰：喻昌云：此胃中津液枯燥，虛火上炎之證，麥冬湯乃治本之良法也。
夫用降火之藥而火反升，用寒涼之藥而熱轉熾者，不惟無益，而反害之。
凡病有胃氣則生，無胃氣卽死，胃氣者，肺之母氣也。
《本草》有知母之名者，謂肺藉其清涼，知清涼為肺之母也。
有貝母之名者，謂肺藉其豁痰實，豁痰為肺之母也；然屢施於火逆上氣，咽喉不利之證，而屢不應，名不稱矣。
孰知仲景有此妙法，於麥冬、人參、甘草、粳米大補中氣，大生津液隊中，增入半夏之辛温一味，其利咽下氣，非半夏之功，實善用半夏之功，擅古今未有之奇矣。

欬逆上氣，時時唾濁，但坐不得眠，皂莢圓主之。

【註】欬逆上氣，喉中有水雞聲者，是寒飲衝肺，射干麻黃湯證也。
欬逆上氣，咽喉不利者，是火氣衝肺，麥門冬湯證也。
今欬逆上氣，惟時時唾濁，痰涎多也。
但坐不得臥，氣逆甚也。
此痰氣為病，非寒飲亦非火氣。
主之以皂莢丸者，宣導其痰，通達其氣也；佐棗膏之甘，以藥性剽悍緩其勢也。

【集註】程林曰：濁唾壅塞於肺，則不得臥，故時時唾濁也。
皂莢味辛鹹，辛能散，鹹能軟，宣壅導滯，利竅消風，莫過於此。
故欬逆上氣，時時唾濁，坐不得臥者宜之。
然藥性剽悍，佐棗膏之甘，以緩其藥勢。

魏荔彤曰：欬逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，則較重於喉中水雞聲者矣。
聲滯者，挾外感之因；唾濁則內傷之故；但坐不得臥，而肺癰之證將成矣。
是上焦有熱，痰血包裹，結聚成患，不可不急為宣通其結聚，而後可津液徐生，枯乾獲潤也，皂莢丸主之，皂莢驅風理痹，正為其有除瘀滌垢之能也。
欬逆上氣，時時唾濁，胸膈惡臭之痰血已結，可不急為滌蕩，使之湔洗不留乎？如今用皂莢澡浴以除垢膩，卽此理也。
用丸俾徐徐潤化，自上而下，而上部方清。
若用湯直瀉無餘，不能治上部之膠凝矣，古人立法誠善哉。
此為預治肺癰將成者主治也。

皂莢圓方

皂莢（刮去皮，用酥炙，八兩）

上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯，服三九，日三，夜一服。

上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大不治，又加利尤甚。

【註】上氣，謂欬逆上氣也。
面浮腫，謂面目浮腫也。
肩息，謂喘也。
其脈浮大不治，又加利尤甚，謂脈證兩虛，已屬不治，又加利，則上喘下利，陰陽兩脫，脈證相反，故曰：尤甚也。

【集註】徐彬曰：此言肺癰之證，元氣憊者，為難治也。
謂肺癰由風則風性上行，必先上氣，若兼面浮腫，肩息，氣升不降也。
又脈浮大，元氣不能復斂，則補既不可，汗又不可，況內外皆逆氣，非風之比，可盡汗泄乎？故云不治。
加利則陽從上脫，陰從下脫，故曰尤甚。

尤怡曰：上氣，面浮腫，肩息，氣但升而不降矣。
脈復浮大，則陽有上越之機。
脈偏盛者，偏絕也。
又加下利，是陰復從下脫矣。
陰陽離決，故當不治。
肩息，息搖肩也。

欬而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。

【註】欬而上氣，此為肺脹，其證肩息而喘，目突如脫之狀。
今脈浮大，則可知浮則為風，大則為實，故以越婢加半夏湯主之，外疏皮毛，內降氣逆也。

【集註】趙良曰：欬而上氣，則其氣之有衝而不下，可知矣；其欬之相連而不已，可知矣。
此皆屬肺之脹使之也。
邪入於肺則氣壅，氣壅則欲不喘不可得，惟喘極，故目如脫，所以肺脹與喘之至也。
脈浮，邪也，兼大則邪實。
而所以遺害於肺，正未有已，故必以辛熱發之，亦兼以甘寒佐之，使久合之邪，渙然冰釋，豈不快乎？然久蓄之飲，何由得泄，故特加半夏於越婢湯中，一定之法也。

尤怡曰：外邪內飲，填塞肺中，為脹、為喘、為欬而上氣，越婢湯散邪之力多，而蠲飲之力少，故以半夏輔其未逮。
不用小青龍者，以脈浮且大，病屬陽熱，故利辛寒，不利辛熱也，目如脫狀者、目暗脹突，如欲脫落之狀，壅氣然也。

越婢加半夏湯方

麻黃（六兩）　石膏（半斤）　生薑（三兩）　大棗（十五枚）　甘草（二兩）　半夏（半斤）

上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分温三服。

【集解】李彣曰：脾運水穀，主為胃行津液，職卑如婢也。
湯名越婢者，取發越脾氣，通行津液之義也。
今治肺脹，則麻黃散表邪，石膏清內熱，甘草、大棗養正緩邪，半夏、生薑散逆下氣也。

上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。

【註】上氣欬逆喘而躁急者，屬肺脹也。
乃風鬱於外，水逆於中之候也，故曰：欲作風水。
當發其汗，故曰：發汗則愈也。

【集註】徐彬曰：有邪者，尚可治也。
若上氣但喘而躁，則喘為風之扇，躁為風之煩，其逆上之涎沫，將挾風勢而為風水。
今使先泄於肌表，水無風戰，自然順趨而從下，故曰：可汗而愈。

肺脹，欬而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

【註】此承上條互詳脈證，以明其治也。
肺脹，欬而上氣，煩躁而喘，脈浮，是外傷風寒，內有水氣，主以小青龍湯，發汗則愈。
加石膏者，因多一煩躁證也。

【集註】沈明宗曰：此互上條，肺脹治法也。
風寒之邪，入於營衛，挾飲上逆，則欬而上氣也。
煩躁而喘，肺氣壅逆，謂之肺脹，卽肺癰未成之初也。

尤怡曰：此亦外邪內飲相搏之證，而兼煩躁，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏，如大青龍之例也。
又此條見證與上條頗同，而心下寒飲，則非温藥不能開而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，温寒並進，水熱俱捐，於法尤為密矣。

小青龍加石膏湯方

麻黃　芍藥　桂枝　細辛　甘草　乾薑（各三兩）　五味子　半夏（各半升）　石膏（二兩）

上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，强人服一升，羸者減之，二三服，小兒服四合。

【集解】李彣曰：心下有水，麻黃、桂枝發汗以泄水於外，半夏、乾薑、細辛温中以散水於內，芍藥、五味子收逆氣以平肝，甘草益脾土以制水，加石膏以去煩躁，兼能解肌出汗也。

欬而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。
脈沉者，澤漆湯主之。

【註】欬，謂欬而不上氣也。
脈浮者，風寒病外也。
主之厚朴、麻黃者，以散外邪為主也。
脈沉者，痰飲病裏也。
主之澤漆湯，以逐內飲為主也。

【集解】尤怡曰：此不詳見證，而但以脈之浮沉為辨，而異其治。
按厚朴麻黃湯與小青龍加石膏湯大同，則散邪蠲飲之力居多，而厚朴辛温亦能助表，小麥甘平，五味斂安正氣者也。
澤漆湯以澤漆為主，而以白前、黃芩、半夏佐之，則下趨之力較猛，雖生薑、桂枝之辛，亦只為下氣降逆之用而已，不能發表也。
仲景之意，蓋以欬皆肺邪，而脈浮者，氣多居表，故驅之使從外出為易；脈沉者氣多居裏，故驅之使從下出為易，亦因勢利導之法也。

厚朴麻黃湯方

厚朴（五兩）　麻黃（四兩）　石膏（如雞子大）　杏仁（半升）　半夏（半升）　乾薑（二兩）　細辛（二兩）　小麥（一升）　五味子（半升）

上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，温服一升，日三服。

澤漆湯方

半夏（半升）　紫參（一作紫菀，五兩）　澤漆（以東流水五斗，煮取一斗五升，三升）　生薑（五兩）　白前（五兩）　甘草　黃芩　人參　桂枝（各三兩）

上九味，㕮咀，內澤漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜盡。

【集解】李彣曰：欬者，水寒射肺也。
脈浮者，停水而又挾風以鼓之也。
麻黃去風散肺逆，與半夏、細辛、乾薑、五味子、石膏同用，卽前小青龍加石膏，為解表行水之劑也。
然土能制水，而地道壅塞，則水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾氣健運，而水自下泄矣。
杏仁下氣去逆，小麥入心經能通火氣，以火能生土助脾，而共成決水之功也。
又云：脈沉為水，以澤漆為君者，因其功專於消痰行水也，水性陰寒，桂枝行陽氣以導之。
然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺氣逆不能通調水道，故用人參、紫參、白前、甘草補脾順肺，同為制水利水之方也。
黃芩苦以泄之，半夏、生薑辛以散之也。

沈明宗曰：詳《金匱》欬嗽病，本於肺則一，大綱有三：一者，熱刑肺金，氣弱不振，欬而唾沫為肺痿；二者，風傷衛分，則病欬上氣喘為肺脹；三者，邪傳營血，凝而不行為肺癰。
然肺脹之中，又分風、寒、表、裏，飲多、風少，風多、飲少之治。
故氣喘而躁，脈浮者，為心下有水，欲作風水，當以小青龍兩解表裏，加石膏以清風熱。
目如脫狀，乃風寒多而飲少，以越婢驅風，加半夏而下痰逆。
風寒外束，火熱內鬱，喉中水雞聲者，射干麻黃湯，宣通表裏之邪。
風熱壅逆，津液不布，化而為涎，時時唾濁，但坐不得眠者，皂莢丸以驅風鬱之涎。
若欬而脈浮，邪居肺氣，以厚朴麻黃湯，俾從表解。
欬而脈沉，邪入於營，將成肺癰，以澤漆而破壅結。
火逆上氣，咽喉不利，是無外邪，治當麥門冬湯，清潤滋降。
若見浮腫肩息，脈浮大而下利，真氣上浮下脫，則為不治。
以上皆外邪兼內飲合病，微細之辨，臨證又當合《內經》五藏六府，互相傳乘之欬而辨之，則盡善矣。