吳謙等

訂正仲景全書金匱要略注》~ (3)

(3)

3. 瘧病脈證并治第四

師曰:瘧脈自弦,弦數者多熱,弦遲者多寒。
弦小緊者下之瘥,弦遲者可温之,弦緊者可發汗、鍼灸也,弦浮大者可吐之,弦數者風發也,以飲食消息止之。

【按】弦小緊者之「小」字,當是「沉」字,則有可下之理。
弦緊者,當是「弦浮緊」,則有可發汗之理。
弦浮大者,當是「弦滑大」,則有可吐之理,且不遺本文瘧脈自弦之意。

【註】瘧之為病,寒熱也。
三陰三陽皆有之,因其邪伏藏於半表半裏之間,故屬少陽,脈自弦也。
弦數者多熱,弦遲者多寒,謂發作之時、多熱為陽盛,多寒為陰盛也。
夫傷寒少陽病,則有汗、吐、下三法之禁,而瘧亦屬少陽,何以有汗、吐、下三法之宜?是蓋瘧屬雜病,不可不知也。
初發脈弦兼沉緊者,主乎裏也,可下之;兼遲者,主乎寒也,可温之;兼浮緊者,主乎表也,可汗之;兼滑大者,主乎飲也,可吐之;兼數者,風發也,卽風熱之謂也,可清之。
若久發不止,則不可以此法治之,當以飲食撙節,調理消息止之,蓋初病以治邪為急,久病以養正為主也。
其他癉瘧,卽《內經》所謂但熱不寒之癉瘧也;温瘧,卽《內經》所言先傷於風,後傷於寒,熱多寒少之温瘧也;牝瘧,卽《內經》所言先傷於寒,後傷於風,寒多熱少之寒瘧也;惟瘧母一證,經所未載。
然論諸瘧,未有詳於《內經》者也。
其文雖略有不同,必是脫簡,然所出治法,亦未有過於仲景者也。

【集註】徐彬曰:自者,謂感有風寒,而脈惟自弦也。
於是脈既有一定之象,而兼數為熱,兼遲為寒,此其大綱也。

尤怡曰:瘧之舍固在半表半裏之間,而人之藏則有偏多偏少之異,故其病有熱多者,有寒多者,有裏多而可下者,有表多而可汗、可吐者,當各隨其脈而施治也。

周揚俊曰:人之瘧證,由外邪之入,每伏於半表半裏,人而與陰爭則寒,出而與陽爭則熱,故寒熱往來。
主少陽,謂兼他經證則有之,謂全不涉少陽,則無是理也。
仲景曰:瘧脈自眩,正以脈之數、遲、小、緊、浮、大皆未可定,要必兼弦,弦為少陽脈也。
夫邪犯少陽與衛氣併居,衛氣晝行於陽,夜行於陰,故邪得陽而外出,得陰而內薄,內外相搏,是以日作。
若氣之舍深,內搏於陰,陽氣獨發,陰氣內著,陰與陽爭不得出,是以間日而作也。
然則偏陰多寒,偏陽多熱,其為癉、為温、為牝,莫不自少陽而造其極,補偏救弊,必從少陽之界,使邪去而陰陽適,歸於和而後愈也。

病瘧以月,一日發,當以十五日愈;設不瘥,當月盡解。
如其不瘥,當云何?師曰:此結為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎。

【註】病瘧者,以月計之,如一日發者,當以十五日愈,以十五日更一氣也。
人受氣於天,天氣更則人身之氣亦更。
更氣旺,則不受瘧邪,故愈也;設若不瘥,當月盡解,是又更一旺氣也。
倘如更二氣不差,此瘧邪不衰,與病者氣血痰飲,結為癥瘕,名曰瘧母也,當急治之,宜用鱉甲煎丸攻之可也。

【集註】程林曰:五日為一候,三候為一氣,一氣十五日也。
夫人受氣於天,氣節更移,榮衛亦因之以易也。

鱉甲煎方

鱉甲(炙,十二分) 烏扇(燒,三分) 黃芩(三分) 柴胡(六分) 鼠婦(熬,三分) 乾薑(三分) 大黃(三分) 芍藥(五分) 桂枝(三分) 葶藶(熬,一分) 石葦(去毛,三分) 厚朴(三分) 牡丹(去心,五分) 瞿麥(二分) 紫葳(三分) 半夏(一分) 人參(一分) 䗪蟲(熬,五分) 阿膠(三分) 蜂窠(炙,四分) 赤硝(十二分) 蜣螂(熬,六分) 桃仁(二分)

上二十三味為末,取煆竈下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰,候酒盡一半,著鱉甲於中,煮令泛爛如膠漆,絞取汁,內諸藥,煎為丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。

【集解】徐彬曰:藥用鱉甲煎者,鱉甲入肝,除邪養正,合煆竈灰所浸酒,去瘕,故以為君。
小柴胡湯、桂枝、大承氣湯為三陽主藥,故以為臣。
但甘草嫌柔緩,而減藥力,枳實嫌破氣而直下,故去之,外加乾薑、阿膠,助人參、白朮温養為佐。
瘕必假血依痰,故以四蟲、桃仁合半夏消血化痰;凡積必由氣結,氣利而積消,故以烏扇。
葶藶利肺氣,合石葦、瞿麥;清邪熱而化氣散結血。
因邪聚則熱,故以牡丹、紫葳去血中伏火,膈中實熱,為使。
《千金方》去鼠婦、赤硝,而加海藻、大戟,以軟堅化水更妙。

師曰:陰氣孤絕,陽氣獨發,則熱而少氣、煩冤,手足熱而欲嘔,名曰癉瘧;若但熱不寒者,邪氣內藏於心,外舍分肉之間,令人消鑠肌肉。

【按】此言癉瘧,其文脫簡,《內經》已詳,不復釋。

温瘧者,其脈如平,身無寒,但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。

【按】此言温瘧,其文脫簡,《內經》已詳,不復釋。

白虎加桂枝湯方

知母(六兩) 甘草(炙,二兩) 石膏(一斤) 粳米(二合) 桂枝(三兩)

上銼,每五錢,水一盞半,煎至八分,去滓温服,汗出愈。

瘧多寒者,名曰牝瘧,蜀漆散主之。

【按】此言牝瘧,其文脫簡,《內經》已詳,不復釋。

蜀漆散方

蜀漆(洗去腥) 雲母(燒二日夜) 龍骨(等分)

上三味,杵為散,未發前,以漿水服半錢匕。
温瘧加蜀漆半分,臨發時服一錢匕。

【集解】李彣曰:牝瘧證多陰寒,治宜助陽温散為主。
雲母之根為陽起石,下有雲母,上多雲氣,性温氣升,乃升發陽氣之物;龍骨屬陽,能逐陰邪而起陽氣;蜀漆乃常山之苗,功能治瘧,不用根而用苗者,取其性多升發,能透達陽氣於上之義也。
温瘧加蜀漆,亦取其升散之功。