《訂正仲景全書金匱要略注》~ (4)
(4)
1. 血痹虛勞病脈證并治第六
問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重困疲勞，汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。
但以脈自微濇，在寸口關上小緊。
宜鍼引陽氣，令脈和緊去則愈。
【註】厯節屬傷氣也，氣傷痛，故疼痛也。
血痹屬傷血也，血傷腫，故麻木也。
前以明邪氣聚於氣分，此以明邪氣凝於血分，故以血痹名之也。
尊榮人，謂膏粱之人。
素食甘肥，故骨弱肌膚盛，是以不任疲勞，疲勞則汗出，汗出則腠理開。
亦不勝久臥，臥則不時動搖，動搖卽加被微風，亦遂得以干之。
此言膏粱之人，外盛內虛，雖微風小邪，易為病也，然何以知病血痹也？但以身體不仁，脈自微濇，則知邪凝於血故也。
寸口關上小緊，亦風寒微邪應得之脈也。
鍼能導引經絡取諸痹，故宜鍼引氣血，以瀉其邪，令脈不濇而和，緊去邪散，血痹自通也。
【集註】周揚俊曰：天下惟尊榮人為形樂志苦。
形樂故肌膚盛，志苦故骨弱，骨弱則不耐勞，肌盛則氣不固，稍有勞困卽汗出也，汗出而陽氣虛，雖微風且得以襲之，則血為之痹。
故一見脈微，則知其陽之不足，一見脈濇，則知其陰之多阻，此血痹之本脈也。
而其邪入之處，則自形其小緊，小為正氣拘抑之象，緊為寒邪入中之徵。
然仲景明言微風，何以反得寒脈也？蓋邪隨血脈上下，阻滯汁沫，未有不痛者，故痛為緊脈也，鍼以泄之，引陽外出，則邪去而正自伸也。
血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃耆桂枝五物湯主之。
【註】此承上條互詳脈證，以明其治也。
上條言六脈微濇，寸口關上小緊，此條言陰陽寸口關上俱微，尺中亦小緊，合而觀之，可知血痹之脈浮沉，寸口、關上、尺中俱微、俱濇、俱小緊也。
微者虛也，濇者滯也，小緊者邪也，故血痹應有如是之診也。
血痹外證，亦身體頑麻，不知痛癢，故曰：如風痹狀。
但不似風痹厯關節流走疼痛也。
主黃耆桂枝五物湯者，調養榮衛為本，祛風散邪為末也。
【集註】周揚俊曰：此申上條既痹之後，未能鍼引以愈，遂令寸口微者。
今則陰陽俱微，且寸關俱微矣，且尺中小緊矣。
夫小緊既見於尺，則邪之入也愈深而愈不得出，何也？正虛之處，便是容邪之處也。
脈經內外，謂之陰陽，上下亦謂之陰陽，今尺既小緊，則微屬內外也明矣。
若言證以不仁概之，則疼痛麻木，每與我相阻，其為不仁甚矣，故以風痹象之，非真風痹也。
於是以黃耆固衛，芍藥養陰，桂枝調和榮衛，托實表裏，驅邪外出，佐以生薑宣胃，大棗益脾，為至當不易之治也。
黃耆桂枝五物湯方
黃耆（三兩） 芍藥（三兩） 桂枝（三兩） 生薑（六兩） 大棗（十二枚）
上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服（一方有人參。
）
夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。
【註】男子平人，應得四時五藏平脈，今六脈大而極虛，非平人之脈也。
然大而無力，勞役傷脾氣也；極虛者，內損腎陰精也。
此皆欲作虛勞之候，故有如是之診也。
【集註】李彣曰：平人者，形如無病之人，經云：脈病人不病者是也。
勞則體疲於外，氣耗於中，脈大非氣盛也，重按必空濡，乃外有餘而內不足之象，脈極虛則精氣耗矣。
蓋大者，勞脈之外暴者也；極虛者，勞脈之內衰者也。
魏荔彤曰：夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞，脈大者，邪氣盛也，極虛者，精氣奪也。
以二句揭虛勞之總，而未嘗言其大在何脈？虛在何經？是在主治者，隨五勞七傷之故而諦審之也。
人年五六十，其病脈大者，痹俠背行。
若腸鳴、馬刀、俠癭者，皆為勞得之。
【按】「若腸鳴」三字，與上下文不屬，必是錯簡。
俠癭之「癭」字，當是「瘰」字。
每經此證，先勞後瘰、先瘰後勞者有之，從未見勞癭先後病也，必是傳寫之譌。
【註】平人年二三十，常得大脈者，則多病勞。
若人年已五六十，其脈亦大，不卽病勞者，以氣血雖虛，而火自微也，火微故不病勞也。
雖不病勞，然氣血榮衛虛痹不行，故為馬刀、鼠瘡、俠瘰也。
此發明脈大雖同，為病不同之義也。
勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。
【按】陰寒精自出之「寒」字，當是「虛」字，是傳寫之譌。
【註】此言浮大為勞，以詳其證也。
手足煩，卽今之虛勞，五心煩熱，陰虛不能藏陽也。
陰虛精自出，卽今之虛勞遺精，陰虛不能固守也。
酸削不能行，卽今之虛勞膝酸，削瘦骨痿不能起於床也。
夫春夏陽也，陰虛不勝其陽，故劇；秋冬陰也，陰虛得位自起，故瘥。
【集註】徐彬曰：脈大既為勞矣，更加浮，其證則手足煩，蓋陰既不足而陽必盛也。
於是春夏助其陽則劇，秋冬助其陰則瘥。
陰虛而精自出者，久則酸削不能行矣。
程林曰：「寒」字作「虛」字看，陰虛則氣不守，而精自出矣。
李彣曰：脈浮大者，裏虛而氣暴於外也。
四肢者，諸陽之本，勞則陽耗，陰虛而生內熱，故手足煩。
凡勞傷多屬陰虛。
當春夏木火盛炎之際，氣浮於外則裏愈虛，故劇；秋冬金水相生之候，氣斂於內則外不擾，故瘥也。
腎藏精，精自出者，腎水不藏也；腎主骨，故酸削而不能行也。
男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣裏急，小便不利，面色白，時目瞑兼衄，少腹滿，此為勞使之然。
【註】此復申虛極為勞，以詳其證之義也。
脈虛沉弦，陰陽俱不足也；無寒熱，是陰陽雖不足而不相乘也；短氣面白，時瞑兼衄，乃上焦虛而血不榮也；裏急，小便不利，少腹滿，乃下焦虛而氣不行也。
凡此脈證，皆因勞而病也，故曰：此為勞使之然。
男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸。
脈浮者，裏虛也。
【按】「脈浮者，裏虛也」當是衍文。
【註】此復申虛勞面色白，互詳其證之義也。
面色白不因衄者，是血不內生也；因衄者，是血亡於外也。
今曰面色薄，謂面色淺淡不華，亦不足之色也。
故主津液不足之渴及吐衄亡血、氣虛卒喘，血虛卒悸也。
【集註】李彣曰：此節以亡血為主。
《內經》云：精明五色者，氣之華也。
又云：心之華在面，其充在血脈。
勞則氣耗火動，逼血妄行，必致亡血。
蓋血主濡之，血亡則精采奪而面色薄，津液去而煩且渴矣。
又勞者，氣血俱耗，肺主氣，氣虛則喘，心主血，血虛則悸。
卒者，猝然見此病也。
男子脈浮弱而濇，為無子，精氣清冷。
【註】男子之脈浮大而虛者，為虛勞也。
浮弱而濇者，則為精氣清冷，故為無子也。
夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，髮落，脈極虛、芤、遲，為清穀亡血失精。
脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。
【按】此條「亡血失精」之下等句，與上文義不屬，當另作一條在後。
【註】失精家，謂腎陽不固精者也。
少腹弦急，虛而寒也。
陰頭寒，陽氣衰也。
目眩，精氣虧也。
發落，血本竭也，若診其脈極虛而芤遲者，當知極虛為勞，芤則亡血，遲則為寒，故有清穀、亡血、失精之證也。
【集註】程林曰；腎主閉藏，肝主疏泄，失精則過於疏泄，故少腹弦急也，陰頭宗筋之所聚，真陽日虧，故陰頭寒也。
目眩則精衰，發落則血竭，是以脈虛芤遲也。
虛主失精，芤主亡血，遲主下利清穀也。
李彣曰：肝主藏血，腎主藏精，亡血失精，則肝腎俱虛矣。
少腹者，肝、腎之部，今少腹弦急，以肝腎兩虧，則裏氣虛而張急加弦也。
肝主筋，前陰者，宗筋之所聚，肝衰故陰頭寒也。
肝藏血，開竅於目，腎主骨，骨之精為瞳子，又腎之華在發，髮者血之餘，此肝腎兩虛，故目眩發落也。
芤脈者，浮沉有，中間無，似中空芤草，故名芤脈，此亡血之脈，以脈者血之府，血虛則脈亦虛也。
遲為在藏，遲則為寒，脈極虛芤遲，則其證亦虛。
清穀者，大便完穀不化也。
此虛勞在肝、腎二經者也。
男子平人，脈虛弱細微者，善盜汗也。
【按】此節脈證不合，必有脫簡，故不釋。
脈沉、小，遲，名脫氣。
其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。
【註】脈沉、小、遲，則陽大虛，故名脫氣。
脫氣者，謂胸中大氣虛少，不充氣息所用，故疾行喘喝也。
陽虛則寒，寒盛於外，四末不温，故手足逆冷也。
寒盛於中，故腹滿溏泄，食不消化也。
【集註】徐彬曰：脈沉，小、遲，其為陽衰無疑。
沉、小、遲三脈相併，是陽氣全虧，故名脫氣。
其軀為空殼，疾行則氣竭而喘喝，四肢無陽而寒，腹中無陽而滿，甚則胃虛極而溏泄，脾虛極而食不化也。
李彣曰：此脾、肺、腎三經俱病也。
肺主氣，氣為陽，沉、小，遲皆陽氣虛衰之脈，故為脫氣。
疾行則喘喝，以肺主出氣，而腎主納氣，為生氣之原，呼吸之門，若真元耗損，則氣虛不能續息，肺無所出，腎無所納，故喘喝，此肺腎病也。
又脾主四肢，四肢者，諸陽之本。
逆寒者，陽虛不温四末也。
腹滿者，脾經入腹，氣虛中滿也。
溏泄食不化者，此脾虛不能運磨水穀，多見騖溏飧泄之證也。
脈弦而大，弦則為減，大則為芤；減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。
婦人則半產漏下，男子則亡血失精。
【註】詳見《傷寒論·辨脈法》中，不復釋。
脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。
【註】脈得諸芤動微緊者，謂概虛勞之諸脈而為言也，非謂芤動微緊，僅主男子失精，女子夢交之候也。
通舉男女失精之病，而用桂枝龍骨牡蠣湯者，調陰陽和榮衛，兼固濇精液也。
【集註】徐彬曰：失精之家，脈復不一，苟得諸芤動微緊，是男子以虛陰而挾火則失精，女子以虛陰而挾火則夢交。
主以桂枝龍骨牡蠣湯者，蓋陰虛之人，大概當助腎，故以桂枝，芍藥通陽固陰，甘草、薑、棗和中，龍骨、牡蠣固精也。
桂枝加龍骨牡蠣湯方
桂枝 芍藥 生薑（各三兩） 甘草（二兩） 大棗（十二枚） 龍骨 牡蠣（各三兩）
上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
虛勞裏急，悸衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。
【註】虛勞云云者，概虛勞之證而言也，非謂虛勞之證，止於此也，故下文有諸不足之說也。
均主以小建中湯者，欲小小建立中虛之意，合下六節，皆論虛勞，各有所主之方也。
小建中湯方
桂枝（三兩） 甘草（炙，三兩） 大棗（十二枚） 芍藥（六兩） 生薑（二兩） 膠飴（一升）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴，更上微火消解，温服一升，日三服。
嘔家不可用建中湯，以甜故也。
虛勞裏急，諸不足，黃耆建中湯主之。
【註】所謂虛勞裏急諸不足者，亦該上條，諸不足證之謂也。
黃耆建中湯，建立中外兩虛，非單謂裏急一證之治也。
桂枝龍骨牡蠣湯，卽桂枝加龍骨、牡蠣；小建中湯，卽桂枝加膠飴；黃耆建中湯卽桂枝加膠飴、黃耆也。
故嘗因是而思仲景以一桂枝出入加減，無往不利如此。
何後世一見桂枝，卽為傷寒發汗之劑。
是但知仲景用桂枝治傷寒，而不知仲景用桂枝治虛勞也。
若知桂枝治虛勞之義，則得仲景心法矣，蓋桂枝辛甘而温之品也，若啜粥温覆取汗，則發散榮衛以逐外邪，卽經曰：辛甘發散為陽，是以辛為主也：若加龍骨、牡蠣。
膠飴、黃耆，則補固中外以治虛勞，卽經曰：勞者温之，甘藥調之，是以温以甘為主也。
由此推之，諸藥之性味功能加減出入，其妙無窮也。
【集註】魏荔彤曰：氣虛甚，加黃耆，津枯甚，加人參，以治虛勞裏急。
此言裏急非單指裏急之謂也，乃虛勞諸不足腹痛之謂也。
故名其方為建中，正所以扶持其中氣，使漸生陰陽，達於榮衛，布於肢體也。
尤怡曰：裏虛脈急，腹中當引痛也。
諸不足者，陰陽諸脈俱不足，而眩悸喘喝，失精亡血等證，相因而至也。
急者緩之必以甘，不足者補之必以温，而充虛塞空，則黃耆尤有專長也。
黃耆建中湯方
於小建中湯內，加黃耆一兩半，餘依上法。
若氣短胸滿者，加生薑；腹滿者，去棗加茯苓一兩半，及療肺虛損不足補氣，加半夏三兩。
虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。
【註】虛勞之人腰痛，腎氣虛而不行也，少腹拘急，小便不利，膀胱氣虛不化也，主以八味腎氣丸温補下焦。
腎與膀胱表裏之氣足，而腰痛，少腹拘急，小便不利，未有不愈者也。
【集註】程林曰：腰者腎之外候，腎虛則腰痛；腎與膀胱為表裏，不得三焦之陽氣以決瀆，則小便不利而少腹拘急矣。
與是方以益腎間之氣，氣强則便尿行，而少腹拘急亦愈矣。
尤怡曰：虛勞之人，損傷少陰腎氣，是以腰痛，少腹拘急，小便不利。
以八味腎氣丸補陰之虛，可以生氣，助陽之弱，可以化水，乃補下治下之良劑也。
八味腎氣丸方（見婦人雜病中）
虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。
【註】因虛勞而煩，是虛煩也。
因虛煩而不得眠，是虛煩不得眠也。
故主以酸棗仁湯，專治虛煩，煩去則得眠也。
【集註】李彣曰：虛煩不得眠者，血虛生內熱，而陰氣不斂也。
《內經》云：氣行於陽，陽氣滿，不得入於陰，陰氣虛，故目不得瞑。
酸棗湯養血虛而斂陰氣也。
酸棗湯方
酸棗仁（二升） 甘草（一兩） 知母（二兩） 茯苓（二兩） 芎藭（二兩）
上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，內諸藥，煮取三升，分温三服。
五勞極虛，羸瘦腹滿，不能飲食。
食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃䗪蟲丸主之。
【按】「緩中補虛」四字，當在「不能飲食」之下，必是傳寫之譌。
【註】五勞所傷，久之令人極虛羸瘦，腹中虛滿，不能飲食，宜緩中補虛，如前之建中等方也。
原其所傷之道，不止過勞傷氣，房室傷精也，卽飲食傷胃，飢過傷脾，渴過傷腎，憂思傷心，罷極傷肝，過言傷肺，皆令人經絡營衛氣傷，是以勞熱煎熬，內有乾血，故肌膚不潤，甲錯如鱗也。
兩目不榮，黯黑不明也。
似此乾血之證，非緩中補虛之劑所能治，故主以大黃䗪蟲丸，攻熱下血，俾瘀積去而虛勞可復也。
【集註】程林曰：此條單指內有乾血而言。
夫人或因七情，或因飲食，或因房勞，皆令正氣內傷，血脈凝積，致有乾血積於中，而尫羸見於外也。
血積則不能以濡肌膚，故肌膚甲錯；不能營於目，則兩目黯黑。
與大黃䗪蟲丸以下乾血，則邪除正王矣，非大黃䗪蟲丸能緩中補虛也。
尤怡曰：內有乾血不去，適足以留新血而滲灌不周，故去之不可不早也。
此方潤以濡其乾，蟲以動其瘀，通以去其閉，而以地黃、芍藥、甘草和養其虛，攻血而仍滋夫血也。
大黃䗪蟲丸方
大黃（蒸，十分） 黃芩（二兩） 甘草（三兩） 桃仁（一升） 杏仁（一升） 芍藥（四兩） 乾漆（一兩） 虻蟲（一升） 水蛭（百枚） 䗪蟲（半升） 蠐螬（一升） 乾地黃（十兩）
上十二味，末之，煉蜜為丸，小豆大，酒飲服五丸，日三服。
虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷圓方主之。
【註】虛勞諸不足者，謂五勞。
諸虛、百損也。
上條以熱傷乾血為言，此條以風氣百疾立論。
熱傷其上之血分，則病肺癰；熱傷其下之血分，則病乾血。
風中其外之氣分，則病肺痿；風中其內之氣分，則病百疾。
主之以薯蕷丸，散諸風邪，補諸不足，滋諸枯槁，調諸榮衛，故其藥温潤共劑，補散同方也。
【集註】徐彬曰：虛勞不足證，多有兼風者，正不可著急治風氣，故仲景以四君、四物，養其氣血；麥冬、阿膠、乾薑、大棗，補其肺胃；而以桔梗、杏仁、開提肺氣；桂枝行陽；防風運牌；神麯開鬱；黃卷宣腎；柴胡升少陽之氣；白蘞化入營之風。
雖有風氣未嘗專治之，謂正氣運而風氣自去也。
然以薯蕷名丸者，取其不寒不熱，不燥不滑，脾腎兼宜，故多用以為君，則諸藥相助以為理耳。
薯蕷圓方
薯蕷（三十分） 當歸 桂枝 神麯 乾地黃 豆黃卷（各十分） 甘草（二十八分） 人參（七分） 芎藭 芍藥 白朮 麥門冬 杏仁（各六分） 柴胡 桔梗 茯苓（各五分） 阿膠（七分） 乾薑（三分） 白蘞（二分） 防風（六分） 大棗（為膏，百枚）
上二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。