《景岳全書》~ 卷之十四性集·雜證謨 (4)
卷之十四性集·雜證謨 (4)
1. 論溫瘧
溫瘧一證，在《內經》曰：溫瘧者，得之冬中於風寒，至春夏陽氣大發而為病，此即正傷寒之屬也。故仲景《傷寒論》有溫瘧一證，即此是也。此與夏傷暑而秋為瘧者，本自不同，當於傷寒門酌而治之。
白話文：
所謂的「溫瘧」這種病症，在《黃帝內經》中提到：「溫瘧這種病，是因為冬天感受了風寒，等到春夏陽氣旺盛時才發病」，這其實是屬於正統傷寒的範疇。所以張仲景的《傷寒論》裡面也有提到溫瘧這個病症，指的就是這個。這種病和夏天中暑、秋天發瘧疾的狀況，本質上是不同的，應該按照治療傷寒的方法來斟酌處理。
2. 論癉瘧
癉瘧一證，在《內經》曰：肺素有熱，氣盛於身，發則陽氣盛而不衰，故致消爍脫肉者，命曰癉瘧。蓋此以陽臟而病陽證也，自與諸瘧不同。而治此之法有三：如熱邪內蓄，而表邪未解者，則當散以苦涼；如熱因邪致，表雖解而火獨盛者，則當清以苦寒，此皆治其有餘也。
若邪火雖盛，而氣血已衰，真陰日耗者，急宜壯水固元，若但知瀉火，則陰日以亡，必致不救。
白話文：
關於癉瘧這個病症，《黃帝內經》提到：如果肺臟原本就有熱，加上體內陽氣旺盛，發病時陽氣更加強盛而不衰退，因此會導致肌肉消瘦、脫落，這種病就稱為癉瘧。這說明癉瘧是因為陽性臟器產生了陽性病症，跟其他類型的瘧疾不一樣。
治療癉瘧的方法有三種：如果體內熱邪積聚，而體表的邪氣還沒解除，就應該用苦寒藥物來疏散；如果熱邪是因為邪氣入侵而引起，雖然體表邪氣解除了，但體內火熱仍然很旺盛，就應該用苦寒藥物來清熱，這些都是針對熱邪過盛的治療方法。
如果邪火雖然旺盛，但體內氣血已經衰弱，真正的陰氣也日漸耗損，就必須趕快滋養腎水、固守元氣，如果只知道瀉火，那麼陰氣會一天天地消亡，一定會導致無法救治的結果。
3. 論瘴瘧
瘴瘧一證，惟嶺南煙瘴之地有之。蓋南方風濕不常，人受其邪而致病者，因名瘴瘧。然瘴出地氣，瘧由天氣，但使內知調攝，而外不受邪，則雖居瘴地，何病之有？是可見瘴以地言，而瘧即風寒外感之病也。但其甚者，則或至迷困喑啞，乃與常瘧為稍異耳。凡治此者，亦總不離寒熱虛實，及有邪無邪，如前治瘧諸法而盡之矣。
外如大梁李待詔瘴瘧等證，既明且確，詳列瘴氣門，不可不察。
白話文：
瘴瘧這種病症，只有在嶺南這種煙霧瘴氣瀰漫的地方才會出現。那是因為南方風濕變化無常，人們感受了這種邪氣而導致生病，因此稱作瘴瘧。然而，瘴氣來自地面的濕氣，瘧疾則來自天氣的變化，只要自己懂得調養身體，並且避免受到外來的邪氣侵襲，即使居住在瘴氣之地，又會有什麼疾病呢？由此可見，瘴是針對地理環境而言的，而瘧疾就是風寒外感所造成的疾病。只是病情嚴重時，可能會導致神志不清、昏迷甚至失聲，這與一般的瘧疾稍微有些不同。凡是治療這種病，也都不脫離寒熱虛實，以及有沒有外邪這些原則，就像之前治療瘧疾的各種方法一樣來處理就可以了。
另外像大梁的李待詔所患的瘴瘧等病症，記載得既清楚又詳細，都詳細列在瘴氣門中，不可以不仔細研究。
4. 述古（共八條）
仲景曰：瘧脈自弦。弦數者多熱，弦遲者多寒。
《機要》曰：瘧有中三陽者，有中三陰者，其證各殊也。在太陽經謂之寒瘧，治多汗之；在陽明經謂之熱瘧，治多下之；在少陽經謂之風瘧，治多和之。此三陽受病，謂之暴瘧，發在夏至後，處暑前，乃傷之淺者。在陰經則不分三經，總謂之濕瘧，當從太陰經論之。發在處暑後，冬至前，此乃傷之重者。
一、古法云：以清脾飲治秋時正瘧，隨證加減，大效。若胃中有伏痰鬱結者，以草果飲，一服可愈。
丹溪曰：邪氣深入陰分、血分，而成久瘧者，必當用升發藥，自臟而出之於腑，然後自表作汗而解。若用下藥，則邪氣愈陷而難出矣。
傅氏曰：瘧系外邪，當以汗解。或汗不得出，鬱而成痰，宜養胃、化痰、發汗，邪氣得出，自然和也。
劉宗厚曰：或問：俗以瘧為脾寒，何也？曰：此亦有理。蓋暑盛陽極，人以伏陰在內，脾困體倦，腠理開發；或因納涼於水閣木陰，及泉水澡浴，而微寒客於肌肉之間，經所謂遇夏氣淒滄之水寒迫之是也；或勞役飢飽內傷而即病作，故指肌肉屬脾，發則惡寒戰慄，乃謂之脾寒耳。
實由風寒暑濕之邪，鬱於腠理，夏時毛竅疏通而不為病，至秋氣收斂之際，表邪不能發越，故往來寒熱，進退不已，病勢如凌瘧人之狀，所以名瘧。即如四時傷寒，十二經皆能為病。古方治法，多兼內傷取效，脾胃和而精氣通，則陰陽和解，此實非脾病也。然古人稱瘧不得為脾寒者，正恐人專於溫脾之說，不明造化之源，而失病機氣宜之要故也。
立齋曰：大凡瘧證，皆因先傷於暑，次感於風，客於營衛之間，腠理不密，復遇風寒，閉而不出，舍於腸胃之外，與營衛並行，晝行於陽，夜行於陰，並則病作，離則病止。並於陽則熱，並於陰則寒。淺則日作，深則間日。在氣則早，在血則晏。其病熱多寒少，心煩少睡者，屬心，名曰瘟瘧，用柴苓湯。
但寒少熱，腰疼足冷者，屬腎，名曰寒瘧，用桂附二陳湯。先寒而後大熱，咳嗽者，屬肺，名曰癉瘧，用參蘇飲。熱長寒短，筋脈揪縮者，屬肝，名曰風瘧，宜小柴胡加烏藥、香附。寒熱相停，嘔吐痰沫者，屬脾，名曰食瘧，宜清脾飲。若中氣虛而間日發者，用補中益氣湯。
若寒熱大作，不論先後，此太陽陽明合病。寒熱作則必戰，經曰：熱勝則動也。發熱則必汗泄。又曰：汗出不愈，知內熱也。
又曰：凡日久虛瘧，寒熱不多，或無寒而微熱者，若內因胃氣虛，用四君加升麻、當歸。若脾血虛，用四君加川芎、當歸。若中氣下陷，用補中益氣加茯苓、半夏。大凡久瘧，多屬元氣虛寒，蓋氣虛則寒，血虛則熱，胃虛則惡寒，脾虛則發熱，陰火下流，則寒熱交作。或吐涎不食，戰慄泄瀉，手足逆冷，皆脾胃虛弱，但補益中氣，則諸證悉愈。
凡人久瘧，諸藥不效，以補中益氣湯內加半夏，用人參一兩，煨姜五錢，此不截之截也，一服即愈。若病久者，須大補元氣為主，蓋養正邪自除也。
徐東皋曰：瘧疾多因風寒暑濕而得之，乃天之邪氣所傷，當以汗解。故仲景、河間悉用發表之藥，但以寒熱多少，分經絡而治。
白話文：
述古（共八條）
張仲景說：瘧疾的脈象呈現弦脈。弦脈偏快的，多半是熱症；弦脈偏慢的，多半是寒症。
《醫學機要》說：瘧疾有侵犯三陽經的，也有侵犯三陰經的，它們的症狀各有不同。在太陽經的稱為寒瘧，治療上多採用發汗的方式；在陽明經的稱為熱瘧，治療上多採用攻下的方式；在少陽經的稱為風瘧，治療上多採用調和的方式。這三陽經受病的，稱為暴瘧，多發病於夏至後、處暑前，屬於病邪侵犯較淺的。至於侵犯陰經的瘧疾，就不再區分三經，統稱為濕瘧，主要從太陰經來論述。發病於處暑後、冬至前的，屬於病邪侵犯較深的。
一、古代醫書說：用清脾飲治療秋季的典型瘧疾，可以根據症狀加減藥材，效果很好。如果胃中有潛伏的痰液鬱積，可以用草果飲，一服藥就可以治癒。
朱丹溪說：邪氣深入到陰分、血分，形成久瘧的，一定要用升發的藥物，讓邪氣從臟腑排出到體表，然後從體表發汗而解。如果用攻下的藥物，邪氣反而會更加陷於體內，難以排出。
傅氏說：瘧疾是外感邪氣引起的，應該用發汗的方法來解除。如果汗發不出來，導致邪氣鬱積形成痰，就應該用養胃、化痰、發汗的方法，邪氣排出後，自然就會痊癒。
劉宗厚說：有人問：民間認為瘧疾是脾寒引起的，這是為什麼呢？回答說：這也有道理。因為盛夏時陽氣達到極盛，人體內部的陰氣會潛伏起來，導致脾胃困頓、身體疲乏，皮膚毛孔張開。有時因為在涼亭水榭納涼，或是用泉水洗澡，導致輕微的寒邪侵入肌肉之間，就像《黃帝內經》所說的「遇到夏天陰冷的水寒侵迫」。也可能是因為勞累、飢飽不均等內傷導致發病。所以古人認為肌肉屬於脾，發病時會惡寒戰慄，就說是脾寒了。
其實瘧疾是由風寒暑濕等外邪鬱積在皮膚毛孔所導致的。夏天時毛孔疏鬆，不會發病，到了秋天，氣機收斂，表邪不能發散出去，所以會出現往來寒熱、反覆發作的症狀，就像瘧疾患者發病時的樣子，所以稱為瘧疾。就如同四季的傷寒一樣，十二經絡都能夠發病。古代的治療方法，多會兼顧內傷來提高療效，脾胃功能調和，精氣通暢，陰陽才能協調。這實際上並非是脾臟的疾病。然而古人強調瘧疾不能說是脾寒，正是擔心人們只執著於溫脾的觀點，而不明白自然陰陽變化的道理，從而錯失了治療疾病的關鍵時機。
李時珍說：大凡瘧疾的發生，都是因為先受暑邪，接著又感受風邪，這些邪氣客於營衛之間，導致皮膚毛孔不緊密，再次遇到風寒，邪氣被閉塞在體內而不能排出，停留在腸胃之外，與營衛之氣並行。白天陽氣旺盛時病發，晚上陰氣旺盛時病發，邪氣與陽氣或陰氣相合就發病，離散就停止。與陽氣相合就發熱，與陰氣相合就發冷。邪氣停留在體表淺層，則每天發病；停留在體內深層，則隔天發病。邪氣在氣分，發病時間較早；在血分，發病時間較晚。瘧疾發熱多寒冷少、心煩少眠的，屬於心經的問題，稱為瘟瘧，可以用柴苓湯治療。
如果只有發熱而寒冷很少、腰痛腳冷的，屬於腎經的問題，稱為寒瘧，可以用桂附二陳湯治療。先寒冷而後高熱、有咳嗽的，屬於肺經的問題，稱為癉瘧，可以用參蘇飲治療。發熱時間長而寒冷時間短、筋脈拘攣的，屬於肝經的問題，稱為風瘧，可以用小柴胡湯加烏藥、香附治療。寒冷和發熱時間相當、有嘔吐和痰液的，屬於脾經的問題，稱為食瘧，可以用清脾飲治療。如果是中氣虛弱而間隔一天發病的，可以用補中益氣湯治療。
如果寒熱發作劇烈，無論先發寒或先發熱，都屬於太陽、陽明兩經合併發病。寒熱發作時必然會戰慄，正如《黃帝內經》所說：「熱盛則會躁動」。發熱時必然會出汗。又說：「出汗後病沒有好轉，就知道體內有熱。」
還有說：「凡是病程較長的虛弱性瘧疾，寒熱症狀不明顯，或是沒有寒冷只有微熱的，如果是由於胃氣虛弱，可以用四君子湯加升麻、當歸治療；如果是脾血虛，可以用四君子湯加川芎、當歸治療；如果是中氣下陷，可以用補中益氣湯加茯苓、半夏治療。大凡久瘧，多屬於元氣虛寒，因為氣虛則會怕冷，血虛則會發熱，胃虛則會惡寒，脾虛則會發熱。陰火下行，就會出現寒熱交替的症狀。或者有吐涎不食、戰慄腹瀉、手腳冰冷的症狀，都是脾胃虛弱引起的，只要補益中氣，所有症狀都會痊癒。」
凡是久病瘧疾，各種藥物都無效的，可以用補中益氣湯加半夏，配合人參一兩、煨姜五錢，這是「不直接截斷病情卻能截斷病情」的方法，一服藥就會痊癒。如果病程較長，一定要以大補元氣為主，因為扶正氣才能使邪氣自然消退。
徐東皋說：瘧疾大多是因為感受風寒暑濕等自然界的邪氣所致，應該用發汗的方法來解除。所以張仲景、劉河間都採用發表的藥物，只是根據寒熱的多少，分經絡來治療。
5. 辨古（共四條）
陳無擇《三因方》云：夫瘧備三因，外則感四氣，內則動七情，飲食飢飽，房室勞逸，皆能致之。經所謂夏傷暑，秋咳瘧者，此則因時而敘耳，不可專以此論。外所因證，有寒瘧，有溫瘧，有癉瘧，並同《素問》也。有濕瘧者，寒熱身重，骨節煩疼，脹滿自汗，善嘔，因汗出復浴，濕舍皮膚，及冒雨濕也。
有牝瘧者，寒多不熱，但慘慼振慄，病以時作，此則多感陰濕，陽不能制陰也。此五種瘧疾，以外感風寒暑濕，與衛氣相併而成。除癉瘧獨熱，溫瘧先熱，牝瘧無熱外，諸瘧皆先寒後熱。內所因證，病者以蓄怒傷肝，氣鬱所致，名曰肝瘧。以喜傷心，心氣耗散所致，名曰心瘧。
以思傷脾，氣鬱涎結所致，名曰脾瘧。以憂傷肺，肺氣凝痰所致，名曰肺瘧。以失志傷腎所致，名曰腎瘧。所致之證，並同《素問》。此五種瘧疾，以感氣不和，鬱結痰飲所致。不內外因，有疫瘧者，一歲之間，長幼相似也。有鬼瘧者，夢寐不祥，多生恐怖也。有瘴瘧者，乍熱乍寒，乍有乍無，南方多病也。
有胃瘧者，飲食飢飽，傷胃而成，世謂食瘧也。有勞瘧者，經年不瘥，前後復發，微勞不任也。亦有數年不瘥，結成癥癖在腹脅，名曰老瘧，亦曰母瘧。以上諸證，各有方治，宜推而用之。
愚謂瘧疾一證，《內經》言已詳盡，無可加矣。而後世議論煩多，反資疑貳，茲舉陳氏三因之說，以見其概。如所云濕瘧者，因汗出復浴，濕舍皮膚，固一說也。然浴以熱湯，避彼風處，則斷不致瘧，惟冷水相加，瘧斯成矣。若然則仍是寒氣，即《內經》所云夏遇淒滄水寒之證也。
然此猶近似，但宜辨明寒熱耳。至若牝瘧無熱，則《內經》並無此說，惟《金匱要略》曰：瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之，亦非曰無熱也。若果全無發熱，而止見寒慄，此自真寒陽虛證耳，別有本門。
又安得謂之瘧耶？再如內因五臟之瘧，在《內經·刺瘧論》所言六經五臟之證，不過為邪在何經之辨，原非謂七情所傷便能成瘧，而此云所致之證，並同《素問》，則《素問》無此說也。
且既云七情所傷，則其虛實大有不同，又豈皆痰飲所致耶？再若不內外因，凡鬼瘧夢寐之說，此或以瘧邪亂神，因致狂言似鬼者有之，豈鬼崇果能為瘧乎？至若胃瘧，既云飲食，則明是內傷，且凡先因於瘧而後滯於食者有之，未有不因外邪而單有食瘧者也。
夫病情必有標本，標本誤認，治豈無瘥？竅計陳氏之言，既以三因立論，故不得不敷演其說，而燁然若有可觀，不知影響之談，不但無益於病，而且亂人意見，致令臨證狐疑，莫知所從，而每至於害者，皆此之類。
丹溪曰：瘧有暑、有風、有濕、有痰、有食積。久發者，為老瘧，不已者，為瘧母。風暑之瘧，多因夏月在風涼處歇，遂閉汗不能得泄，暑舍於內。故大法當汗之。瘧而惡飲食者，必從飲食上得之，當以食治。俗云脾寒，乃因名而迷其實也。苟因飲食所傷而得之，未必是寒，況其他乎。
嚴用和曰：或乘涼飲冷，當風臥濕，飢飽失時，致脾胃不和，痰積中脘，遂成此疾，所謂無痰不成瘧也。
張子和曰：《內經》既以夏傷於暑而為瘧，何世醫皆以脾寒治之，用薑、附、硫黃之類，甚者歸之祟怪，良可笑也。又或因夏月飲食生冷之類，指為食瘧，此又非也。豈知《內經》之論則不然，皆夏傷於暑，遇秋風寒而後作也。邪熱淺則連日，邪熱深則間日，併入於裡則寒，併入於表則熱，若此論則了不相干於脾也。
治平之時，其民夷靜，雖用砒石、辰砂有毒之藥，以熱治熱，亦能取效。擾攘之時，其民勞苦，內火與外火俱動，以熱攻熱，轉為瀉痢、吐血、瘡瘍、嘔吐之疾，豈與夷靜之人同治哉。予嘗用張長沙汗吐下三法，愈瘧病極多，大忌錯作脾寒治之。
愚謂瘧疾之作，本由風寒水濕之邪感而致病，亦或有非風非水而衣薄受涼，凡體怯者，皆能為瘧。及其病深，則未免因經及臟，因表及里，故有不慎飲食而更甚者，有不慎勞役而增病者，總之無非外邪為之本，豈果因食因痰有能成瘧者耶？今觀朱丹溪之言，亦以痰食並列，嚴用和則悉歸之痰。蓋皆因陳氏之說，而殊失《內經》之正意矣。
故張子和亦以祟怪為笑，以食瘧為非，而云治平擾攘時當分治，是皆有理確見也。獨怪其以暑為火，而且謂擾攘之時，其民勞苦，大忌錯作脾寒治之，而嘗用汗吐下三法。恐此言亦屬偏見也。念余幸逢明盛，固不知擾攘景象，第以勞苦過傷之人，其虛更甚，又豈無三陽疲損等證，而可俱謂之火，及可盡用三法乎？甚哉立言之難，於此可見，而時中之不易得也如此。