《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (12)
卷之四十六聖集·外科鈐（上） (12)
1. 論汗下（十）
初虞氏云：凡癰疽始作，須以大黃等藥亟轉利之，勿以困苦為念。與其潰爛而死，不若利之而死，況有生道哉。古人立法，率用五香連翹漏蘆等藥，貧乏者單煮大黃湯以利之，至於膿潰乃服黃耆等藥以排膿，《千金》、《外臺》備矣。世以瘡發於外，不行轉利而死者多矣。立齋曰：按前證，若腫高焮痛，臟腑閉結，屬內外俱實者，當用前藥瀉之。
若漫腫微痛，臟腑不實，屬內外俱虛者，當用內托補之。若患腫無頭，肉色不變，當助胃壯氣，令其內消。若疼痛不止，焮腫不消，當用人參黃耆湯以托裡排膿。若飲食少思，肌肉不生，當用參耆托裡散，以補養脾胃。
立齋曰：王德之患發背，脈浮數按之則澀，大便五六日不行，腹不加脹。余曰：邪在表不在裡，但因氣血虛，飲食少，故大便不行，非熱結也，宜生氣血為主。彼不信，以為積毒在內，仍用大黃，遂連瀉不止，更加發熱呃逆，飲食不進而死。其子曰：瀉亦能為害乎。余曰：服利藥而利不止者死。
不當瀉而強瀉，令人洞瀉不禁者死。下多亡陰者死。曰：瘡瘍乃積毒在臟，若不驅逐，何以得解。余曰：瘡瘍雖積毒在臟腑，治法先當助胃氣，使根本堅固，參以行經活血時宜之藥，非宜妄用大黃也。今其病在表，而反以峻利之劑，重奪其陰，其可乎哉。故曰表病里和而反下之，則中氣虛表邪乘虛而入，由是變證百出。
雖云脈浮數者邪在表，當用托裡復煎散，然其間黃芩、蒼朮亦不敢妄用。脈沉實者邪在裡，當用內疏黃連湯，然其中大黃檳榔亦不敢妄用。況浮數澀主氣血皆虛，且邪既在表，而反用峻劑重傷其里，誅伐無過，不死何俟。
愚謂瘡腫之屬表邪者，惟時毒、丹毒、斑疹，及頭面、頸項、上焦之證多有之。察其果有外邪而脈見緊數，證有寒熱者，方宜表散。然散之之法，又必辨其陰陽盛衰，故或宜溫散，或宜涼散，或宜平散，或宜兼補而散，或宜解毒而散，此散中自有權宜也。又如里證用下之法，則毒盛勢劇者大下之，滯毒稍輕者微下之，營虛便結而毒不解者養血滋陰而下之，中氣不足而便結壅滯者潤導而出之。凡此皆通下之法，但宜酌緩急輕重而用得其當耳。
故必察其毒果有餘及元氣壯實，下之必無害者，方可用下，否則不但目前，且尤畏將來難治之患。是以表證不真者不可汗，汗之則亡陽。里證不實者不可下，下之則亡陰。亡陰亦死，亡陽亦死，醫固可以孟浪乎。
白話文：
初期虞氏說：凡是癰疽剛開始發作時，必須用大黃等藥物趕快疏通腸道，不要顧慮會感到痛苦。與其等到潰爛而死，不如用疏通腸道的方式而死，更何況這樣還有活命的機會。古人訂立法則，通常使用五香、連翹、漏蘆等藥物，貧窮的人則單獨煮大黃湯來疏通腸道，等到膿液潰破後才服用黃耆等藥物來排出膿液，《千金方》、《外臺秘要》中都有詳細記載。世人因為瘡瘍長在身體外面，沒有進行疏通腸道而死亡的案例非常多。
立齋說：根據前面所說的情況，如果腫脹高起、紅腫疼痛，同時臟腑堵塞不通，屬於內外都實證的，就應該用前面的藥物來瀉熱。
如果腫脹不明顯、只有輕微疼痛，同時臟腑不虛，屬於內外都虛證的，就應該用內托補氣的方法來治療。如果患處腫起但沒有膿頭，皮膚顏色沒有改變，就應該幫助胃氣強盛，讓它在內部消散。如果疼痛不止，紅腫不消，就應該用人參黃耆湯來托住內部，並排出膿液。如果飲食減少、不思進食，肌肉不生長，就應該用參耆托裡散來補養脾胃。
立齋說：王德之患了發背，脈象浮數但按下去卻感到澀滯，大便五六天沒有排泄，腹部也沒有脹滿的感覺。我認為：邪氣在表不在裡，只是因為氣血虛弱，飲食減少，所以大便才不通暢，並不是熱邪結在腸道裡面，應該以補充氣血為主。他不相信，認為是積聚的毒素在體內，仍然使用大黃，結果連續腹瀉不止，更加發熱、打嗝，飲食難以嚥下而死亡。他的兒子問：腹瀉也會造成傷害嗎？我回答說：服用瀉藥而腹瀉不止的人會死。
不應該瀉而強行瀉下，導致腹瀉不止的人會死。瀉下過多導致陰液耗損的人會死。他說：瘡瘍是積聚的毒素在臟腑裡，如果不驅逐它，如何能夠治癒？我回答說：瘡瘍雖然是積聚的毒素在臟腑，但治療方法首先應該幫助胃氣，使根本穩固，再輔以活血化瘀的藥物，不應該胡亂使用大黃。現在他的病在表，反而用峻猛的瀉藥，嚴重損傷他的陰液，這是過分的誅伐，不死還等什麼。所以說表證卻用瀉下的方法，就會導致中氣虛弱，表邪趁虛而入，由此產生各種變證。
雖然說脈象浮數表示邪氣在表，應該用托裡復煎散，但其中黃芩、蒼朮也不敢亂用。脈象沉實表示邪氣在裡，應該用內疏黃連湯，但其中大黃、檳榔也不敢亂用。何況浮數澀的脈象主要表示氣血虛弱，而且邪氣既然在表，反而用峻猛的藥物嚴重傷害他的裡，這種過分的攻擊，不死還等什麼？
我認為屬於表邪的瘡腫，只有時毒、丹毒、斑疹，以及頭面、頸項、上焦部位的病症比較多。如果觀察到確實有外邪且脈象緊數，症狀有寒熱，才適合用發散的方法。然而發散的方法，又必須辨別陰陽的盛衰，所以有時適合用溫散，有時適合用涼散，有時適合用平散，有時適合兼補而發散，有時適合解毒而發散，發散的方法中自有權宜變通。又如裡證使用瀉下的方法，那麼毒邪強盛且病情急劇的，就大劑量瀉下；滯留的毒邪稍微輕微的，就小劑量瀉下；營血虛弱、大便結硬而毒邪無法解除的，就用養血滋陰的方法來瀉下；中氣不足、大便結硬堵塞的，就用潤滑疏導的方法將大便排出。凡此種種都是瀉下的方法，但應該斟酌緩急輕重來使用得當。
所以必須觀察病人的毒邪是否確實有餘，以及元氣是否強健，確定瀉下沒有危害，才能使用瀉下的方法，否則不僅會影響目前的情況，而且更會擔心將來會難以治療。因此表證不真確的，不可發汗，發汗就會導致陽氣耗損。裡證不實在的，不可瀉下，瀉下就會導致陰液耗損。陰液耗損會死，陽氣耗損也會死，醫生怎能如此輕率魯莽呢？