《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (11)
卷之四十六聖集·外科鈐（上） (11)
1. 敗毒（八）
《外科樞要》曰：瘡瘍之證，當祭經之傳受，病之表裡，人之虛實，而攻補之。假如腫痛熱渴，大便秘結者，邪在內也，疏通之。焮腫作痛，寒熱頭疼者，邪在表也，發散之。焮腫痛甚者，邪在經絡也，和解之。微腫微痛，而不作膿者，氣血虛也，補托之。漫腫不痛，或不作膿，或膿成不潰者，氣血虛甚也，峻補之。
色黯而微腫微痛，或膿成不出，或腐肉不潰，陽氣虛寒也，溫補之。若泥其未潰，而概用敗毒，復損脾胃，不惟腫者不能成膿，而潰者亦難收斂，七惡之證蜂起，多致不救。馬益卿曰：腫瘍內外皆壅，宜以托裡表散為主。如欲用大黃，寧無孟浪之非。潰瘍內外皆虛，宜以托裡補接為主，如欲用香散，未免虛虛之失，治者審之。
白話文：
敗毒（八）
外科書籍《外科樞要》說：治療瘡瘍，要考慮疾病的傳播途徑、表裡症狀以及患者的虛實情況，再決定採用攻邪或補益的方法。如果腫痛、口渴、大便秘結，邪氣在內，就要疏通它；如果腫脹疼痛、寒熱頭痛，邪氣在表，就要發散它；如果腫脹疼痛厲害，邪氣在經絡，就要調和它；如果腫脹疼痛輕微，不化膿，是氣血虛弱，就要補益它；如果腫脹但不疼痛，或不化膿，或化膿但不潰破，是氣血非常虛弱，就要大力補益它；如果顏色暗淡，腫脹疼痛輕微，或化膿但不排出，或腐肉不潰爛，是陽氣虛寒，就要溫補它。如果瘡瘍還沒潰破就盲目使用敗毒藥，反而會損傷脾胃，不僅腫脹的不能化膿，已經潰破的也很難收斂，還會導致其他病症蜂擁而至，最終難以治療。馬益卿說：腫瘍內外都阻塞不通，應該以疏通表裡、散邪為主；如果想用大黃，要謹慎考慮其副作用。潰瘍內外都虛弱，應該以托裡補益為主；如果想用芳香類散劑，也要避免過度耗損元氣，治療者應當仔細判斷。
2. 托裡（九）
齊德之曰：凡瘡疽丹腫，結核瘰癧，初覺有之，即用內消之法。經久不除，血氣漸衰，肌寒肉冷，膿汁清稀，毒氣不出，瘡口不合，聚腫不赤，結核無膿，外證不明者，並宜托裡。膿未成者，使膿早成。膿已潰者，使新肉早生。血氣虛者，托裡補之。陰陽不和，托裡調之。大抵托裡之法，使瘡無變壞之證。
凡為瘡醫不可一日無托裡之藥。然而寒熱溫涼，煩渴利嘔，臨證宜審其緩急耳。
馬益卿曰：癰疽因積毒在臟腑，當先助胃壯氣，使根本堅固，次以行經活血藥為佐，參以經絡時令，務使毒氣外泄，治之早者，可以內消。此托裡之旨也。
立齋曰：大凡瘡瘍之作，由胃氣不從。瘡瘍之潰，由胃氣腐化。瘡瘍之斂，由胃氣營養。余嘗治初結未成膿者，托而散之。已成欲作膿者，托而腐之。膿成未潰者，托而開之。膿已潰者，托而斂之。東垣云：脾為倉廩之官，胃為水穀之海，主養四旁以生血氣，故胃氣乃生髮之源，為人身之本。厥有旨哉。
白話文：
齊德說：各種瘡、疽、丹腫、結核、瘰癧，一開始發現就要用內服藥物消腫。如果長期不治，血氣漸漸衰弱，身體冰冷，膿液稀薄，毒氣排不出，傷口癒合不了，腫塊不紅，結核沒有膿，外在症狀不明顯的，都應該用托裡法治療。膿還沒形成的，就讓它儘快形成；膿已潰爛的，就讓它儘快長出新肉；血氣虛弱的，用托裡法來補益；陰陽失調的，用托裡法來調理。總之，托裡法的目的，是讓瘡瘍不至於惡化。
治療瘡瘍的醫生，每天都不能沒有托裡藥物。但是寒熱溫涼、煩渴嘔吐等症狀，臨證時要仔細判斷其緩急輕重。
馬益卿說：癰疽是因體內積毒在臟腑造成的，應該先健脾益胃，使根本強固，然後輔以行經活血的藥物，再配合經絡和季節，務必讓毒氣排出體外。治療得早，就可以內服藥物消腫。這就是托裡法的要旨。
立齋說：大凡瘡瘍的產生，都是因為胃氣失調。瘡瘍的潰爛，是因胃氣腐敗；瘡瘍的癒合，則靠胃氣滋養。我曾經治療過許多一開始結塊還沒化膿的病人，用托裡法使其消散；已經形成但還沒化膿的，用托裡法使其腐化；膿已形成但還沒潰爛的，用托裡法使其潰開；膿已潰爛的，用托裡法使其癒合。東垣（張仲景）說：脾是倉庫，胃是水穀之海，主管營養四肢百骸，產生血氣，所以胃氣是生髮的根本，是人體的根本。這句話真是很有道理啊！
3. 論汗下（十）
仲景治傷寒，有汗吐下三法。東垣治瘡瘍，有疏通、托裡、和營衛之三法。用之得宜，厥疾瘳矣。假如瘡瘍腫硬木悶，煩熱便秘，脈沉而實，其邪在內，當先疏其內以下之。焮腫作痛，便利調合，脈浮而洪，其邪在表，當先托其里以汗之。仲景曰：瘡家雖身體疼痛，不可發汗，汗之則發痙。
苟不詳審，而妄為汗下，以致血氣虧損，毒反延陷，少壯者難以潰斂，老弱者多致不救。（見《外科樞要》。）
羅謙甫云：丁巳歲冬月，予從軍曹州，有牛經歷者，病頭目赤腫，身前後尤甚，疼痛不可忍，發熱惡寒，牙關緊急，涕唾稠黏，飲食難下，不得安臥。一瘍醫，於腫上砭刺四五百針，腫亦不減，其痛益甚，莫知所由。予往診視，其脈浮緊，按之洪緩。此證乃寒覆皮毛，郁遏經絡，熱不得散，聚而為腫。
經云：天寒則地凍水冰，人氣在身中，皮膚緻密，腠理閉，汗不出，氣血強，肉堅澀。當是之時，善行水者不能往冰，善穿地者不能鑿凍，善用針者亦不能取四厥。必待天溫凍解，而後水可行，地可穿，人脈亦猶是也。又云：冬月閉藏，用藥多而少針石也。宜以苦溫之劑，溫經散寒，其病自已。
所謂寒致腠理，以苦發之，以辛散之也，遂用托裡溫中湯，依方餌之。以薄衣覆其首，以厚被覆其身，臥於暖處，使經血溫，腠理開，寒氣散，陽氣升。大汗出後，腫減八九。再服則去麻黃、防風，加連翹、鼠黏子，腫痛悉愈。經言：汗之則瘡已。信哉斯言。或云：仲景言，瘡家雖身痛不可發汗，其理何也。
余曰：此說乃營氣不從，逆於肉理，而生瘡腫作身疼痛，非外感寒邪之病，故戒之，以不可發汗，汗之則成痙也。又問：仲景言鼻衄者不可發汗，復言脈浮緊者當以麻黃湯發之，衄血自止，所說不同，其故何也。予曰：此正與瘡家概同，夫人身血之與汗，異名而同類，奪汗者無血，奪血者無汗，今衄血妄行，為熱所逼，更發其汗，是反助熱邪，重竭津液，必變凶證，故不可汗。
若脈浮則在表，脈緊則在寒，寒邪郁遏，陽不得伸，熱伏營中，迫血妄行，上出於鼻，故當用麻黃湯散其寒邪，使陽氣得舒，其血自止，又何疑焉。或者嘆曰：知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。潔古之學，可謂知其要者矣。
東垣云：瘡瘍有因風熱外郁，其人多怒，其色赤，其腫高，結硬而痛，其脈洪緊而弦，是邪客於血脈之上，皮膚之間，故發其汗而通其營衛，則邪氣去矣。又曰：瘡瘍諸病，凡面赤者，雖伏大熱，禁不得攻裡，攻裡則下利，此以陽邪怫鬱在經，宜發表以去之，故曰火鬱則發之。雖大便數日不見，宜多攻其表，以發散陽氣，少加潤燥之藥以潤之。
如見風脈風證，只宜用風藥發表，風邪解則大便自通也。若只乾燥閉澀，止宜潤之，切不可下也。但瘡瘍鬱冒，俗乎昏迷是也，宜汗之則愈。
白話文：
張仲景治療傷寒，有發汗、催吐、瀉下三種方法。李東垣治療瘡瘍，有疏通、托裡、調和營衛三種方法。如果運用得當，疾病就能痊癒。
如果瘡瘍腫脹堅硬、麻木不適，同時伴隨煩躁發熱、便秘，脈象沉實，這是邪氣在體內，應先疏通體內，用瀉下的方法排除邪氣。如果瘡瘍紅腫發熱疼痛，大小便正常，脈象浮大有力，這是邪氣在體表，應先托住體內，用發汗的方法排除邪氣。張仲景說：長瘡的人即使身體疼痛，也不可發汗，發汗會導致抽搐。
如果沒有詳細審視病情，就隨意發汗或瀉下，會導致氣血虧損，毒邪反而擴散深入，年輕力壯的人難以痊癒，年老體弱的人多會因此喪命。（出自《外科樞要》）
羅謙甫說：丁巳年冬天，我隨軍駐紮在曹州，有一個姓牛的官員，頭部和眼睛紅腫，身體前後尤其嚴重，疼痛難忍，發熱怕冷，牙關緊閉，鼻涕口水黏稠，難以下嚥食物，無法安睡。一個外科醫生在他腫脹的地方扎了四五百針，腫脹也沒有消退，反而更加疼痛，不知道是什麼原因。我去看診，他的脈象浮緊，按下去卻是洪大而緩慢。這種病是因為寒邪侵襲皮膚毛孔，阻遏經絡，熱無法散發，聚集而形成腫脹。
《黃帝內經》說：天氣寒冷，地面結冰，人體的陽氣在體內，皮膚緻密，毛孔閉合，汗發不出來，氣血強盛，肌肉堅硬澀滯。在這種時候，擅長行水的人無法在冰上行走，擅長穿地的人無法鑿開凍土，擅長用針的人也無法扎取病邪。必須等到天氣溫和冰雪融化，水才能流動，地才能穿鑿，人體經脈的運行也是如此。又說：冬天是閉藏的季節，用藥治療多，用針灸治療少。應該用苦溫的藥劑，溫通經絡、散寒，疾病自然會好。
寒邪導致毛孔閉塞，要用苦味的藥物發散它，用辛味的藥物疏通它。於是我就用托裡溫中湯，按照方子服用。用薄衣蓋住他的頭部，用厚被蓋住身體，讓他躺在溫暖的地方，使經脈氣血溫暖，毛孔打開，寒氣散去，陽氣上升。大量出汗後，腫脹消退了八九成。再服用藥時就去除麻黃、防風，加入連翹、鼠黏子，腫痛全部痊癒。《黃帝內經》說：發汗後，瘡瘍就會好。這話真是可信啊。有人問：張仲景說長瘡的人即使身體疼痛也不可發汗，這是為什麼呢？
我說：這種情況是因為營氣不順，逆行於肌肉紋理，導致瘡腫並引起身體疼痛，並不是外感寒邪引起的疾病，所以告誡不可發汗，發汗會導致抽搐。又有人問：張仲景說鼻出血的人不可發汗，又說脈象浮緊的人應當用麻黃湯發汗，鼻血就會自然止住，這兩種說法不同，是什麼原因呢？我說：這和長瘡的道理是一樣的。人體的血和汗，名稱不同但本質相同，失去汗液就沒有血液，失去血液就沒有汗液。現在鼻血妄行，是熱邪逼迫所致，如果再發汗，反而會助長熱邪，更加耗竭津液，必定會變成凶險的病症，所以不可發汗。
如果脈象浮是邪氣在體表，脈象緊是體內有寒邪，寒邪鬱結，陽氣不能伸張，熱邪潛伏在營血之中，迫使血液妄行，向上從鼻子流出，所以應當用麻黃湯發散寒邪，使陽氣舒暢，血液自然就會停止，又有什麼可疑惑的呢？有人感嘆說：了解其中要領的人，一句話就能說清楚，不了解其中要領的人，就會思路散亂無窮。金元四大家之一的張元素（號稱潔古老人）的醫學，可謂是了解其中要領的人了。
李東垣說：瘡瘍有因為風熱之邪鬱結在體表，患者多易怒，瘡瘍呈紅色，腫脹高起，堅硬疼痛，脈象洪大而緊而且弦，這是邪氣侵入血脈之上、皮膚之間，所以要發汗疏通營衛，這樣邪氣才能去除。又說：瘡瘍等疾病，凡是臉色發紅的，即使體內有很重的熱邪，也不能用攻下的方法治療，攻下就會導致腹瀉，這是因為陽邪鬱結在經絡，應當用發表的辦法去除，所以說「火鬱則發之」。即使好幾天沒有大便，也應該多攻其表，用發散陽氣的方法，少加一些潤燥的藥物來滋潤。
如果發現脈象和症狀是風邪引起的，只適宜用祛風的藥物發表，風邪解除，大便自然就會通暢。如果只是乾燥閉塞，只適宜用潤腸的藥物，千萬不可用瀉下的方法。但瘡瘍患者出現昏迷等症狀，也應該用發汗的方法治療。