《景岳全書》~ 卷之三十貫集·雜證謨 (5)
卷之三十貫集·雜證謨 (5)
1. 衄血論治（共五條）
衄血證，諸家但謂其出於肺，蓋以鼻為肺之竅也，不知鼻為手足陰明之正經，而手足太陽亦皆至鼻。故仲景曰：太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。此太陽之衄也。《原病式》曰：陽熱怫鬱於足陽明而上熱，則血妄行為鼻衄，此陽明之衄也。若以愚見言之，則凡鼻衄之血，必自山根以上，精明之次而來，而精明一穴，乃手足太陽、足陽明、陰陽蹺五脈之會，此諸經皆能為衄也。然行於脊背者，無如足太陽為最。
行於胸腹者，無如足陽明為最。而尤有其最者，則又惟衝脈為十二經之血海，沖之上俞出足太陽之大杼，沖之下俞會足陽明之氣街，故太陽、陽明之至，而衝脈無不至矣，衝脈之至，則十二經無不至矣。所以衄之微者，不過一經之近。而衄之甚者，則甚至數升或至鬥許，並通身形色盡脫，又豈特手太陰一經而病至如是耶？臨證者不可不察。
一、衄血之由，內熱者多在陽明經，治當以清降為主。微熱者，宜生地、芍藥、天冬、麥冬、玄參、丹參，或《局方》犀角地黃湯、生地黃飲子、麥門冬散之類主之。熱甚者，宜芩、連、梔、柏，或茜根散、抽薪飲、加減一陰煎；若兼頭痛、口渴者，宜玉女煎、白虎湯之類主之。或陽明熱極，下不通而火壅於上者，宜《拔萃》犀角地黃湯之類，通其下而上自愈。
一、衄血之由外感者，多在足太陽經。觀仲景曰：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。曰：傷寒不大便，其小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。成無己曰：傷寒衄者，為邪氣不得發散，壅盛於經，逼迫於血，因致衄也。麻黃湯、桂枝湯治衄者，非治衄也，即是發散經中邪氣耳。
按此論治，則凡傷寒因衄而邪得解者，即所以代汗也，不必治之。若雖見衄血而脈仍浮緊，熱仍不退，是必衄有未透，而表邪之猶未解耳，故仍宜麻黃、桂枝等湯，然此二湯乃仲景正傷寒之治法，倘病由溫熱而有未宜於此者，則但於傷寒門擇散劑之宜者用之，或於余新方中諸柴胡飲隨宜用之，自無不可。
一、衄血雖多由火，而惟於陰虛者為尤多。正以勞損傷陰，則水不制火，最能動衝任陰分之血。但察其脈之滑實有力，及素無傷損者，當作火治如前。若脈來洪大無力，或弦，或芤，或細數無神，而素多酒色內傷者，此皆陰虛之證，當專以補陰為主。若有微火者，自當兼而清之，以治其標。
若雖見虛熱，而無真確陽證，則但當以甘平之劑溫養真陰，務令陰氣完固，乃可拔本塞源，永無後患。如一陰煎、三陰煎、左歸飲、六味地黃湯之類，皆必用之劑。如兼氣虛者，則五福飲、五陰煎之屬，皆當隨意用之。
一、止衄法：凡衄血甚多不能止者，用蒜一頭，搗如泥，作餅如錢大，厚一分許，貼腳心。左衄貼右，右衄貼左，兩孔俱出者，左右俱貼，即止。又止衄歌（因九四）、止衄方（因九三）、鼻衄蒸法（因九五）、黑神散（和二二）俱可擇用。
白話文：
衄血病症的治療方法（共五條）
一般認為鼻出血（衄血）是肺的問題，因為鼻子是肺的孔竅。但實際上，鼻子是足陽明經和手陽明經的主要路徑，而且手太陽經和足太陽經也都會經過鼻子。所以，張仲景說：「太陽病，脈象浮緊，發熱但沒有出汗，如果出現鼻出血，病就會好。」這是太陽經的鼻出血。《原病式》也說：「陽熱鬱積在足陽明經，導致熱氣上行，血不循常道，就會發生鼻出血。」這是陽明經的鼻出血。
依我看來，所有鼻出血，必然是從山根以上，精明穴附近流出，而精明穴這個地方，是手太陽經、足太陽經、足陽明經、陰蹺脈、陽蹺脈五條經脈交會的地方，所以這些經脈都可能導致鼻出血。不過，在背部循行的經脈中，以足太陽經影響最大；在胸腹部循行的經脈中，以足陽明經影響最大。而影響最大的，則要數衝脈，它是十二經脈的血海。衝脈的起始穴位在大杼穴，屬於足太陽經；終止穴位在氣街穴，屬於足陽明經。因此，太陽經和陽明經的氣血都能到達衝脈，而衝脈氣血到達，十二經脈的氣血也都跟著到達。所以，輕微的鼻出血，只是一條經脈的問題；嚴重的鼻出血，會大量出血，甚至好幾升或一斗，導致全身都失去血色。這絕不是單單手太陰肺經的問題。所以，行醫者不能不仔細觀察。
一、鼻出血的原因，多半是內熱，而且多在陽明經。治療應該以清熱降火為主。如果只是輕微發熱，可以用生地、芍藥、天冬、麥冬、玄參、丹參等藥材，或者用《局方》的犀角地黃湯、生地黃飲子、麥門冬散等來治療。如果熱勢很盛，則要用黃芩、黃連、梔子、黃柏等藥材，或者用茜根散、抽薪飲、加減一陰煎等來治療。如果同時有頭痛、口渴的症狀，可以用玉女煎、白虎湯等來治療。如果陽明經熱到極點，導致下部不通，火氣都壅塞在上面，則要用《拔萃》犀角地黃湯等，使其下部通暢，上部自然就會好轉。
一、鼻出血的原因，如果是外感引起的，多半在足太陽經。張仲景說：「傷寒病，脈象浮緊，沒有發汗，因而導致鼻出血的，可以用麻黃湯來治療。」又說：「傷寒病，沒有大便，小便清澈的，表示病不在裡，還在表，應該發汗。」如果頭痛，一定會鼻出血，可以用桂枝湯來治療。成無己認為：「傷寒病鼻出血，是因為邪氣沒有散發出去，壅塞在經脈中，迫使血液亂竄，才會導致鼻出血。」用麻黃湯、桂枝湯治療鼻出血，不是直接治鼻出血，而是發散經脈中的邪氣。
根據這樣的治療觀點，凡是傷寒病因為鼻出血而使邪氣得到疏解的，就等於代替發汗了，不必特別治療。如果雖然有鼻出血，但脈象仍然浮緊，發熱也沒有消退，表示鼻出血還沒有完全疏通，表邪還沒有解除，所以仍然要用麻黃湯、桂枝湯等來治療。不過，這兩種藥方是張仲景正治傷寒的方法，如果是因為溫熱病而導致的，可能不適合，則應該從傷寒的藥方中選擇適合的散劑來使用，或者從其他新的藥方中選擇適合的柴胡飲來使用，也沒有問題。
一、鼻出血雖然多半由火引起，但陰虛的人更容易發生。因為過度勞累會耗損陰液，導致水無法制約火，最容易導致衝脈和任脈的血妄動。如果脈象滑實有力，而且平時沒有外傷的，應該按照火來治療，如同前面所說的。如果脈象洪大無力，或者弦、或者芤、或者細數無神，而且平時多有酒色過度的內傷，這些都是陰虛的症狀，應該專注於補陰。如果稍微有點火氣，也應該同時清熱，來治療標症。
如果只是虛熱，沒有明確的陽熱症狀，則應該用甘平的藥物來溫養真陰，務必使陰氣穩固，這樣才能從根本上解決問題，不再有後患。像一陰煎、三陰煎、左歸飲、六味地黃湯等，都是必須要使用的藥方。如果同時有氣虛，則要用五福飲、五陰煎等藥方，可以隨病症變化來調整使用。
一、止鼻出血的方法：凡是鼻出血量很多，無法止住的，可以用一頭大蒜，搗成泥狀，做成銅錢大小，約一分厚的小餅，貼在腳底。左邊鼻孔出血，貼在右腳底；右邊鼻孔出血，貼在左腳底；如果兩個鼻孔都出血，則左右腳底都要貼，馬上就能止血。另外，止血歌（因九四）、止血方（因九三）、鼻衄蒸法（因九五）、黑神散（和二二）等方法，也可以選擇使用。