《景岳全書》~ 卷之八須集 (8)
卷之八須集 (8)
1. 協熱下痢（五十四）
仲景曰：若不宜下而便攻之，內虛熱入，協熱遂痢，煩躁，諸變不可勝數，輕者困篤，重者必死矣。太陽病二三日，不能臥，反下之，若痢止，必作結胸。未止者，四日復下之，此作協熱痢也。太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而痢，痢下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。陽明少陽合病，若脈數不解，而下不止，必協熱而便膿血也。
按：此四條乃皆言表證未除而誤下之，因致外熱未退，內復作痢，故云協熱下痢，此一熱字，乃言表熱也，非言內熱也。夫協者，協同之協，非挾藏之挾，即表裡俱病之謂，故治此者，止有桂枝人參湯一方，其義顯然可見。即如成無己《明理論》曰：表邪傳裡，裡虛協熱則痢，乃亦以表邪為言也。
奈何後學不明此義，止因協熱二字，每每以表作里，以寒作熱，但見作痢者，無論表裡虛實，即認為內熱，便云協熱下痢。且近有不必誤下，而妄用芩連治表熱者，表證得寒，熱愈不退，乃致下痢，或脾胃素弱，逢寒即泄者，皆是此證。既見下痢，益云協熱，其謬孰甚，獨不觀仲景桂枝人參湯，豈治內熱之劑乎？寒熱倒施，殺人多矣，予因特表於此。
白話文：
張仲景說：如果本來不應該用瀉藥卻用了，導致體內虛弱，外來的熱邪趁虛而入，就會形成「協熱下痢」，患者會感到煩躁不安，各種變化難以計數，輕微的會感到極度困倦，嚴重的甚至會死亡。太陽病發病兩三天，患者無法安睡，反而使用瀉藥，如果腹瀉停止，必定會形成結胸；如果腹瀉沒有停止，在第四天再次使用瀉藥，這就會形成「協熱痢」。太陽病，外在的病症還沒解除，卻多次使用瀉藥，就會導致熱邪與體內之邪氣相互結合而形成腹瀉，腹瀉不止，心下感到痞塞硬滿，表裡之證都未解除的，可以用桂枝人參湯來治療。陽明病和少陽病同時發病，如果脈象仍然是快速有力而沒有緩解，腹瀉也不停止，那必定是熱邪與腸道之邪氣相互結合而導致膿血便。
以上四條條文都是在講述外在病症還沒有解除就錯誤地使用了瀉藥，導致外面的熱邪沒有消退，體內又發生腹瀉，所以稱為「協熱下痢」。這個「熱」字指的是表證之熱，不是指內熱。「協」字，是指協同之意，並非夾帶之意，也就是說表證和裡證同時發生。因此，治療這種情況，只有桂枝人參湯這一種藥方，其中的道理非常清楚明白。就像成無己在《明理論》中所說的：「表邪傳入體內，體內虛弱又與熱邪相結合就會導致痢疾」，這也是以表邪為主要原因。
可惜後世的醫者不明白這個道理，只是因為「協熱」這兩個字，就常常把表證當成裡證，把寒證當成熱證。只要看到病人腹瀉，不論表裡虛實，就認為是內熱，直接說是「協熱下痢」。而且最近還有一些人，沒有誤用瀉藥，卻妄用黃芩、黃連等寒涼藥來治療表熱，結果導致表證受寒，熱邪更加無法消退，最終導致腹瀉，或者是有些人脾胃本來就虛弱，遇到寒冷就會腹瀉，這些都是這種情況。他們看到腹瀉，更加說是「協熱」，這種錯誤實在是太離譜了！難道他們沒有看到張仲景用桂枝人參湯治療這種情況，這難道是治療內熱的藥方嗎？寒熱顛倒，會害死很多人啊！所以我才在這裡特別說明。
2. 小便（五十五）
凡傷寒小便清者，病不在裡，仍在表也，當解表發汗。小便利者，病不在氣分，而在血分，以小水由於氣化也。
陽盛則欲衄，陰虛小便難。
凡病傷寒而小水利者多吉，以內邪不甚也。
仲景曰：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多必胃燥，故不可複利小水也。
《論》曰：濕家之為病，一身盡痛，發熱，身色如熏黃，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火，舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水，而不能飲，此濕痹之候。其人小便不利，大便反快者，但當利其小便。
凡傷寒表證未除，病在陽分者，不可即利小便。蓋走其津液，取汗愈難，且恐大便乾結也。
白話文：
凡是傷寒，小便清澈的，病不在體內，還在體表，應該用解表發汗的方法治療。小便順暢的，病不在氣分，而在血分，因為小便的產生是通過氣化作用的。
陽氣過盛容易流鼻血，陰氣虛弱小便困難。
一般來說，得了傷寒而小便順暢的，大多是好現象，因為體內的邪氣不嚴重。
張仲景說：陽明病，汗出很多且口渴的，不能用豬苓湯，因為汗多必然導致胃乾燥，所以不可以再利小便。
《論》中說：濕邪引起的疾病，會全身疼痛、發熱、身體顏色像被熏黃一樣，病人只頭部出汗，背部僵硬，想要蓋被子烤火，舌苔就像有苔一樣，這是因為丹田有熱，胸中有寒，口渴想喝水，卻又喝不下，這是濕痹的症狀。這種人小便不順暢，大便反而通暢，應該用利小便的方法治療。
凡是傷寒表證還沒解除，病在陽分的，不可以馬上利小便。因為這樣會使津液流失，取汗就更困難了，而且恐怕會導致大便乾燥。
3. 死證（五十六）
陶節庵曰：凡看傷寒，極要識各經中死證死脈，須一一理會過，免致臨病疑惑。但見死證，便當以脈參之，如果有疑，切莫下藥，雖至親俯懇，亦不可治，倘有差失，咎將歸於己矣。
一、脈浮而洪，身汗如油，喘而不休，水漿不入，形體不仁，乍靜乍亂，此命絕也。汗出發潤，喘而不休，此肺絕也。形如煙煤，直視搖頭，此心絕也。唇吻色青，四肢振動，此肝絕也。環口黎黑，冷汗發黃，此脾絕也。溲便遺失，狂言，反目直視，此腎絕也。
一、少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。少陰病，吐痢躁煩，四逆者死。少陰病，四逆身蜷，脈不至，不煩而躁者死。少陰病，六七日，息高者死。少陰病，至五六日，自利，煩躁不得臥寐者死。少陰病，下痢，厥逆無脈，服藥後，脈微續者生，脈暴出者死。少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。
一、陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。脈純弦者死。脈陰陽俱虛，熱不止者死。脈陰陽俱盛，大汗出，熱不解者死。手足逆冷，脈沉細，譫言妄語者死。脈證俱虛，而見譫妄者死。傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死。寸脈上不至關為陽絕，尺脈下不至關為陰絕，此皆不治，決死也。傷寒下痢，日十餘行，脈反實者死。
一、傷寒，病脅下素有痞氣，連於臍傍，痛引少腹入陰筋者，此名臟結，死。發熱，下痢厥逆，躁不得臥者死。發熱，下痢至甚，厥不止者死。直視譫語，喘滿者死，下痢者，亦死。下痢發熱者亦死。發熱而厥，七日，下痢者難治。傷寒六七日，發熱而利，汗出不止者死，有陰無陽故也。
陽氣前絕，陰氣後絕者，陰證也，其人死後，身色必青。陰氣前絕，陽氣後絕者，陽證也，其人死後，身色必赤，腋下溫，心下熱也。
《金匱要略》曰：六腑氣絕於外者，手足寒，五臟氣絕於內者，利下不禁。蓋傷寒發熱，為邪氣獨甚，若下痢至甚，厥不止，此以邪未解，而腑臟之氣先絕，故死。
《靈樞·熱病篇》曰：熱病不可刺者有九：一曰汗不出，大顴發赤，噦者死。二曰泄而腹滿甚者死。三曰目不明，熱不已者死。四曰老人嬰兒，熱而腹滿者死。五曰汗不出，嘔下血者死。六曰舌本爛，熱不已者死。七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死。八曰髓熱者死。九曰熱而痙者死，腰折瘛瘲齒噤齘也。
白話文：
陶節庵說：凡是看傷寒病，最重要的是要了解各經脈中的死亡徵兆和死脈，必須仔細地一一分析，避免在臨病時感到疑惑。只要看到死證，就應當配合脈象來判斷，如果心中有任何疑問，千萬不要輕易下藥。即使是至親好友苦苦哀求，也不可以治療，萬一有任何差錯，責任就會歸咎到自己身上。
一、脈象浮大而有力，全身汗水如油，呼吸急促不停，水和食物都無法下嚥，身體感覺麻木遲鈍，時而安靜時而躁亂，這表示生命將盡。汗水大量流出且皮膚濕潤，呼吸急促不停，這是肺功能衰竭的徵兆。臉色像燒焦的煤炭，眼睛直視且不斷搖頭，這是心臟功能衰竭的徵兆。嘴唇和周圍呈現青紫色，四肢不停顫動，這是肝臟功能衰竭的徵兆。嘴唇周圍呈現黑灰色，冷汗且帶黃色，這是脾臟功能衰竭的徵兆。大小便失禁，胡言亂語，眼睛上翻且直視，這是腎臟功能衰竭的徵兆。
二、少陰病，怕冷且身體蜷曲，腹瀉，手腳冰冷，這是無法醫治的。少陰病，嘔吐腹瀉且煩躁不安，四肢冰冷，這表示病危。少陰病，四肢冰冷且身體蜷曲，脈象微弱甚至摸不到，不煩躁但非常不安，這表示病危。少陰病，病發六七天，呼吸急促，這表示病危。少陰病，到了五六天，開始腹瀉，煩躁不安且無法入睡，這表示病危。少陰病，腹瀉，四肢冰冷且脈象微弱，服用藥物後，脈象稍微恢復表示還有生機，如果脈象突然變得強而有力，表示病危。少陰病，四肢冰冷且沒有汗，如果強行發汗，必然會導致出血，不知從何處流出，可能從口鼻或眼睛流出，這種情況稱為下虛上竭，難以醫治。
三、陰證出現陽脈表示有生機，陽證出現陰脈表示病危。脈象單純呈現弦脈表示病危。脈象陰陽俱虛，高熱不退表示病危。脈象陰陽俱盛，大量出汗但高熱不退表示病危。手腳冰冷，脈象沉細，胡言亂語，這表示病危。脈象和病情都虛弱，卻出現胡言亂語，這表示病危。傷寒病六七天，脈象微弱，手腳冰冷，煩躁不安，用艾灸灸治厥陰經，但厥冷沒有恢復，這表示病危。寸脈無法上達到關脈表示陽氣衰竭，尺脈無法下達到關脈表示陰氣衰竭，這些都無法治療，注定死亡。傷寒腹瀉，一天腹瀉十幾次，脈象反而變得強而有力，這表示病危。
四、傷寒病，如果胸脅下方原本就有痞塊，連接到肚臍旁，疼痛牽引到小腹並進入陰部，這種情況稱為臟結，表示病危。發燒，腹瀉，四肢冰冷，煩躁不安且無法入睡，這表示病危。發燒，腹瀉非常嚴重，四肢冰冷無法停止，這表示病危。眼睛直視，胡言亂語，呼吸急促且胸悶，這表示病危，如果又腹瀉，也表示病危。發燒且腹瀉，也表示病危。發燒且四肢冰冷，七天後開始腹瀉，這表示難以醫治。傷寒病六七天，發燒且腹瀉，汗流不止，這表示病危，因為只有陰氣而沒有陽氣的緣故。
陽氣先衰竭，陰氣後衰竭的，屬於陰證，這種人死後，身體顏色必定呈現青色。陰氣先衰竭，陽氣後衰竭的，屬於陽證，這種人死後，身體顏色必定呈現紅色，腋下發熱，心口發熱。
《金匱要略》說：六腑的氣在外衰竭，就會手腳冰冷，五臟的氣在內衰竭，就會腹瀉不止。一般來說，傷寒發燒是邪氣過於旺盛，如果腹瀉非常嚴重，四肢冰冷無法停止，這是因為邪氣未解，但腑臟的氣已經先衰竭，所以會死亡。
《靈樞·熱病篇》說：熱病有九種情況不可以針灸：一、沒有汗，顴骨發紅，打嗝不止，表示病危。二、腹瀉且腹脹嚴重，表示病危。三、眼睛模糊不清，高熱不退，表示病危。四、老人和嬰兒，發熱且腹脹，表示病危。五、沒有汗，嘔吐且吐血，表示病危。六、舌根潰爛，高熱不退，表示病危。七、咳嗽且流鼻血，沒有汗，汗出不到腳底，表示病危。八、骨髓發熱，表示病危。九、發熱且抽搐，腰部彎折，肌肉痙攣，牙關緊閉，表示病危。
4. 傷寒逆證賦（五十七）
傷寒難療，逆證須知。陽病怕逢陰脈，譫語陰證非宜。乍疏乍數脈之忌，口張目陷舌如煤。乾嘔出氣，骨節痛而呃逆弗已；發斑發黃，大便利而先赤後灰。霍亂躁煩，心下悶而喘脹；腹膨呃逆，下泄利而難溲。四肢厥逆，眼定腹疼如石；內外關格，頭汗陽脫溲遲。頭連胸痛四肢冷，聲啞唇瘡狐惑悲。
七日已過復大熱，喘逆上氣脈散危。陰陽易，脈離經而外腎腫，手足攣拳加腹痛。陰陽交，大汗後而熱愈甚，躁急狂言食更稀。厥利無脈，灸而不至者腎殆；唇青舌卷，耳聾囊縮者肝離。赤斑黑斑，救五而救一；尋衣撮空，兩感者何疑。凡諸汗證，仍當備言：只在頭面不遍身，鼻衄不止；口噤肉戰多喘促，如油汗圓。
當汗無汗，麻黃數劑不能通，尤嫌脈躁；汗後嘔吐，水藥不入證反劇，言亂目眩。濕家大汗必成痙，風濕與疸皆譫言。犯濕溫，則身青面變，耳聾不語名重暍；發少陰，必九竅出血，下厥上竭奚能痊。動氣脈遲弱皆忌，風濕和中濕不堪。其諸下痢，尤宜細參：熱厥利而汗難止，冷厥利而躁不眠；少陽陽明合病，脈弦者負；少陰吐瀉無脈，拳厥躁煩。譫語直視而喘滿，下痢頻數而脈堅。
臟結者臍痛引陰，白胎下利；除中則厥逆而利，反能食焉。誤下濕家之頭汗，溲難便利喘加添。體如熏而搖頭直視，心神已絕；唇吻青而四肢多汗，肝氣不全。腎絕者，直視狂言而遺尿反目；肺絕者，喘無休歇而汗潤髮顛。虛汗發黃環口黑，非脾經之吉兆；孤陽偏勝脈暴出，知陰絕之在先。
此傷寒之逆候，勿僥倖以圖全。
白話文：
傷寒這種病很難治療，必須要知道逆證的狀況。陽性的病最怕遇到陰性的脈象，說胡話的陰證是不好的徵兆。脈象時快時慢是忌諱的，口張大、眼睛凹陷、舌頭像煤炭一樣黑都是危險信號。乾嘔、出氣、骨節疼痛、打嗝不止；出現斑疹、皮膚發黃、大便先紅後灰白；霍亂煩躁、心口悶、呼吸急促；腹脹、打嗝、拉肚子、小便困難；四肢冰冷、眼睛直瞪、肚子像石頭一樣硬；內外不通、頭部出汗、陽氣脫失、小便延遲；頭連著胸口都痛、四肢冰冷、聲音沙啞、嘴唇生瘡、得了狐惑病非常悲慘。
過了七天反而發高燒、呼吸急促、脈象散亂，這都很危險。陰陽病互換，脈象離開經脈，外腎腫大、手腳蜷縮、肚子痛；陰陽交替，大汗後反而更熱、煩躁不安、說胡話、幾乎吃不下東西；虛脫拉肚子沒脈，用灸法也沒有反應，這是腎氣衰竭；嘴唇發青、舌頭捲縮、耳朵聽不見、陰囊萎縮，這是肝氣離散。紅色或黑色斑疹，救治五個可能只成功一個；手在空中亂抓、兩感病同時發生，這是不用懷疑的死症。所有汗出的症狀，都應該詳細說明：只有頭臉出汗而不是全身，鼻子出血不止；嘴巴緊閉、肌肉顫抖、呼吸急促，像油汗一樣圓滾滾的。
應該出汗的時候不出汗，用了好幾劑麻黃湯都不能發汗，尤其脈象還很躁動；發汗後反而嘔吐、水藥喝不下去、病情更加嚴重、說胡話、眼睛昏花。濕邪引起的汗多一定會抽搐，風濕和黃疸也會出現胡言亂語的症狀。如果犯了濕溫，身體青紫、面色改變、耳朵聽不見、不能說話，稱為重暍；如果傷到少陰經，一定會九竅出血、下部虛脫、上部衰竭，無法痊癒。脈搏跳動快慢都不好，風濕病的中間狀態也不好。關於拉肚子，要仔細參考：熱厥拉肚子汗止不住，冷厥拉肚子煩躁睡不著；少陽和陽明合併發病，脈象弦的不好；少陰經吐瀉沒脈、手腳蜷縮、煩躁不安。說胡話、眼睛直視、呼吸急促、拉肚子頻繁、脈搏堅硬。
臟腑結在一起，肚臍痛牽引到陰部、大便如白胎一樣，這是拉肚子；除中病則出現厥逆拉肚子、但反而能吃東西。誤用了瀉下的方法治療濕邪引起的頭汗，小便困難、呼吸急促加重。身體像被煙熏過一樣、頭部搖晃、眼睛直視，這是心神已經衰竭；嘴唇青紫、四肢出汗，這是肝氣不足。腎氣衰竭，會眼睛直視、說胡話、尿失禁、眼睛上翻；肺氣衰竭，會呼吸急促不停、頭頂汗濕淋漓。虛弱時出汗、皮膚發黃、嘴巴周圍發黑，這不是脾經好的徵兆；單獨陽氣亢盛、脈搏突然顯現，這是陰氣將要斷絕的預兆。
這些是傷寒的逆證，不要抱著僥倖心理想著能治好。