《景岳全書》~ 卷之八須集 (3)
卷之八須集 (3)
1. 結胸（三十八）
仲景曰：病有結胸，其狀何如？答曰。按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。曰：病發於陽而反下之，熱入因作結胸。病發於陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。曰：結胸，脈浮大者不可下，下之即死。曰：結胸證悉具，煩躁者亦死。
《論》曰：太陽病，脈浮而動數，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也，醫反下之，胃中空虛，陽氣內陷，心下因硬，而為結胸，大陷胸湯主之。曰：太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。按此二條，皆言太陽表證未解，因誤下之而成結胸也。
《論》曰：傷寒五六日，嘔而發熱者，此柴胡湯證具，而以他藥下之，其柴胡證仍在者，當復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。按此一條以少陽表證未解，因誤下之而為結胸也。
《論》曰：太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下痢不止，水漿不入，其人煩心。按此一條，以太陽少陽並病，二經表邪未解，亦因誤下而成結胸也。
《論》曰：陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。按此一條，謂陽明邪氣入腑者，必腹滿便結，今惟心下硬，以邪氣尚淺，未全入腑，故不可攻。此雖非結胸，而實亦結胸之類，蓋不由誤下，而因陽明之邪漸深也。
《論》曰：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。按此一條，不云下早，而云熱實，其於六七日，脈沉緊而心下硬痛者，此傷寒傳裡之實邪，有不因誤下而成結胸者，乃傷寒之本病也。
愚按：結胸一證，觀《傷寒論》所載，如前數條，凡太陽表邪未解而誤下者，成結胸，少陽證亦然，太陽少陽並病者亦然，此不當下而誤下之，以致臟氣空虛，外邪乘虛內陷，結於胸膈之間，是皆因下而結者也。又曰：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，此不因下而邪實漸深，結聚於胸者也。然則結胸一證，有因誤下而成者，有不因下而由於本病者。
觀近代傷寒諸書，云未經下者，非結胸也，豈不謬哉。
一、結胸證，觀仲景所言，惟太陽、少陽二經誤下者有之，而陽明一經獨無言及者，何也？蓋凡病入陽明，胃腑已實，故可下之而無害也。然又曰：陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之痢不止者死。此豈非陽明在經表證，邪未入腑者，亦為不可下乎？不惟三陽為然，即三陰之證，其有發熱惡寒，表邪未解者，切不可下，最當慎也。
一、結胸證治之辨，凡心腹脹滿硬痛，而手不可近者，方是結胸，若但滿不痛者，此為痞滿，非結胸也。凡痞滿之證，乃表邪傳至胸中，未入於腑，此其將入未入，猶兼乎表。是即半表半裡之證，只宜小柴胡之屬，加入枳殼之類治之，或以本方對小陷胸湯亦妙。今余新方制有柴陳煎，及一柴胡飲之類，皆可擇而用之也。
至於結胸之治，則仲景俱用大陷胸湯主之。然余之見，則惟傷寒本病，其有不因誤下，而實邪傳裡，心下硬滿，痛連小腹而不可近，或燥渴譫妄，大便硬，脈來沉實有力者，此皆大陷胸湯所正宜也。其於太陽少陽表邪未解，因下早而致結胸者，此其表邪猶在，若再用大陷胸湯，是既因誤下而復下之，此則余所未敢。
不若以痞滿門諸法，酌其輕重，而從乎雙解，以緩治之；或外用罨法，以解散胸中實邪，此余之屢用獲效，而最穩最捷者也。罨法見新方因類第三十。
白話文：
張仲景說：什麼是結胸？它的樣子是怎樣的？回答說：按壓時會疼痛，寸脈浮，關脈沉，這就叫做結胸。又說：病從陽證開始，反而用攻下的藥，熱邪因此進入體內形成結胸。病從陰證開始，反而用攻下的藥，因此形成痞。之所以形成結胸，是因為攻下得太早的緣故。又說：結胸，脈象浮大的，不能用攻下的藥，用了就會死。又說：結胸的症狀都出現，而且煩躁的也會死。
《傷寒論》說：太陽病，脈象浮而且跳動快速，頭痛發熱，稍微盜汗，反而怕冷，這是表證還沒解除，醫生反而用攻下的藥，導致胃裡空虛，陽氣內陷，心下因此變硬，形成結胸，用大陷胸湯來治療。又說：太陽病，重複發汗後又用攻下的藥，五六天不大便，舌頭乾燥口渴，每天下午稍微有潮熱，從心下到小腹都硬滿且疼痛不能觸碰的，用大陷胸湯來治療。這兩條都說的是太陽表證還沒解除，因為誤用攻下的藥而形成結胸。
《傷寒論》說：傷寒五六天，嘔吐而且發熱，這是柴胡湯證都出現了，但是用了其他攻下的藥，柴胡證還在的，應該再用柴胡湯，一定會感到發冷發抖，之後發熱出汗病就好了。如果心下滿且硬痛，這就是結胸，用大陷胸湯來治療。如果只是滿而不痛，這就是痞，不適合用柴胡湯，應該用半夏瀉心湯。這條說的是少陽表證還沒解除，因為誤用攻下的藥而形成結胸。
《傷寒論》說：太陽和少陽兩種病同時出現，反而用攻下的藥，形成結胸，心下硬，腹瀉不止，水和米湯都喝不下去，病人感到煩躁。這條說的是太陽和少陽兩種表證都沒解除，也是因為誤用攻下的藥而形成結胸。
《傷寒論》說：陽明病，心下硬滿的，不能用攻下的藥，用了腹瀉不止的會死，腹瀉停止的就會好。這條說的是陽明邪氣進入腑的，一定會腹脹大便阻塞，現在只是心下硬，說明邪氣還很淺，還沒完全進入腑，所以不能用攻下的藥。這雖然不是結胸，但實際上也屬於結胸的類型，是因為陽明的邪氣逐漸加深，而不是誤用攻下藥導致的。
《傷寒論》說：傷寒六七天，結胸而且有熱實證，脈象沉而且緊，心下痛，按壓時像石頭一樣硬的，用大陷胸湯來治療。這條沒有說是攻下太早導致的，而是說有熱實證，到了六七天，脈象沉緊而且心下硬痛，這是傷寒病傳入體內後形成的實邪，有的是因為傷寒本身的病程，而不是誤用攻下藥才形成的結胸。
我認為：結胸這個病，從《傷寒論》的記載來看，像前面說的幾條，凡是太陽表邪沒解除而誤用攻下藥的，會形成結胸，少陽證也是這樣，太陽少陽並病也是這樣。這些都是不應該用攻下藥反而誤用了，導致臟腑氣虛，外邪乘虛進入體內，結聚在胸膈之間，都是因為用攻下藥而形成的結胸。又說：傷寒六七天，結胸而且有熱實證，脈象沉而緊，心下痛，按壓時像石頭一樣硬的，這不是因為誤用攻下藥，而是邪氣實在逐漸加深，結聚在胸部的。因此，結胸這個病，有的是因為誤用攻下藥而形成的，有的不是因為用攻下藥，而是因為病本身發展而形成的。
看近代傷寒的書，說沒用過攻下藥的就不是結胸，難道不是謬論嗎？
第一點、結胸這個病，從張仲景所說的來看，只有太陽、少陽兩經誤用攻下藥會形成，而陽明一經卻沒有提到，這是為什麼呢？因為凡是病進入陽明，胃腑已經實了，所以可以用攻下藥而無害。然而又說：陽明病，心下硬滿的，不能用攻下藥，用了腹瀉不止的會死。難道這不是說陽明病在經表證，邪氣還沒入腑的，也是不可以攻下的嗎？不只是三陽經這樣，即使是三陰經的病，如果有發熱怕冷，表邪沒解除的，也絕對不可以攻下，最應該小心。
第二點、結胸這個病的治療辨別，凡是心腹脹滿硬痛，而且手不能靠近的，才是結胸，如果只是滿而不痛，這是痞滿，不是結胸。凡是痞滿的病，是表邪傳到胸中，還沒入腑，這是將入未入的階段，還兼有表證。這就是半表半裡的證，只適合用小柴胡湯之類的藥，加入枳殼之類的藥來治療，或者用本方對小陷胸湯也很好。現在我新開的方子裡有柴陳煎和一柴胡飲之類的，都可以選擇使用。
至於結胸的治療，張仲景都用大陷胸湯來治療。但我的看法是，只有傷寒本身的病，不是因為誤用攻下藥，而是實邪傳入體內，心下硬滿，疼痛連到小腹而且不能靠近，或者口渴說胡話，大便硬，脈象沉實有力的，這些才是大陷胸湯真正適合的症狀。至於太陽少陽表邪沒解除，因為攻下太早而導致的結胸，這些表邪還在，如果再用大陷胸湯，就是既因為誤用攻下藥而又再用攻下藥，這是我不敢用的。
不如用治療痞滿的方法，酌情考慮輕重，用雙解的方法，緩慢地治療。或者外用藥物敷貼的方法，來解除胸中的實邪，這是我屢次使用而且有效，而且最穩妥最快的方法。敷貼的方法見我新方因類第三十。
2. 陰厥陽厥（三十九 附臟厥蛔厥）
厥有二證，曰陽厥，曰陰厥也。陽厥者，熱厥也，必其先自三陽傳入陰分，故其初起，必因頭疼發熱，自淺入深，然後及於三陰，變為四肢逆冷，或時乍溫，其證必便結躁煩，譫語發渴，不惡寒，反惡熱，脈沉有力。此以傳經熱證所化，外雖手足厥冷，內則因於熱邪，陽證發厥，故為陽厥，乃陽極似陰也。
其證由邪熱內結，或伏陽失下之所致也。凡厥微則熱亦微，宜四逆散之類；厥甚則熱亦甚，宜承氣湯之類也。陰厥者，寒厥也，初無三陽傳經實熱等證，而真寒直入三陰，則畏寒厥冷，腹痛吐瀉，戰慄不渴，脈沉無力者，此陰寒厥逆，獨陰無陽也，故為陰厥。輕則理中湯，重則四逆、回陽等湯主之。
成無己曰：四逆者，四肢不溫也。傷寒邪在三陽，則手足必熱，傳到太陰，手足自溫，至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也。及至厥陰，則手足厥冷，是又甚於逆，故用四逆散，以散其傳陰之熱證。
《論》曰：諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。成無己注曰：四逆者，四肢不溫也；厥者，手足冷也，甚於四逆也。皆陽氣少而陰氣多，故不可下，虛家亦然。《金匱玉函》曰：虛者十補，勿一瀉之。
《論》曰：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多，其病當愈。傷寒，厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。
《論》曰：少陰病，下痢清穀，裡寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或痢止脈不出者，通脈四逆湯主之。傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之。傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。
若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯主之。大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼、又下痢厥逆而惡寒者，四逆湯主之。大汗，若大下痢，而厥逆者，四逆湯主之。病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心中滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。
不爾，水漬入胃，必作痢也。下痢清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。嘔而脈弱，小便復痢，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。
按：陽厥陰厥，其辨如前，此先哲之大法也。然愚則猶有所辨，如陰厥一證，既無陽證陽脈，而病寒若此，明是陰證，今人但曰中寒者，即其病也。然犯此者無幾，知此者無難，治宜溫中，無待辨也。惟是陽厥一證，則有不得不辨者。
夫厥由三陽所傳，是為陽厥，此固然矣，即以傳經者言之，又豈盡無陰證乎？故凡病真陽不足者，即陽中之陰厥也；脈弱無神者，即陽中之陰厥也；攻伐清涼太過者，即陽中之陰厥也。四肢為諸陽之本，使非有熱結、煩渴、脹實等證，而見厥逆者，皆由陽氣不足也。成無己曰：大抵厥逆為陰所主，寒者多矣。
又曰：厥為陰之盛也。故凡屬挾虛傷寒，則雖自陽經傳入者，是亦陽中之陰厥也。陰中之陰者宜溫，陽中之陰者，果宜涼乎？學者勿謂其先有頭疼發熱，但自三陽傳至者，便為陽厥，而寒因熱用之，則為害不小矣。
一、臟厥證。仲景曰：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥。臟厥者死，陽氣絕也。
一、蛔厥證。仲景曰：蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。成無己曰：臟厥者死，陽氣絕也。蛔厥雖厥而煩，吐蛔已則靜，不若臟厥而躁無暫安時也。病人臟寒胃虛，故宜與烏梅九溫臟安蟲。
白話文：
厥證有兩種，一種叫陽厥，一種叫陰厥。
陽厥就是熱厥，一定是先從三陽經傳入陰經，所以一開始會頭痛發燒，從表淺進入深層，然後影響到三陰經，變成四肢冰冷，有時又會覺得溫熱，這種情況一定會大便乾燥、煩躁、胡言亂語、口渴，不怕冷反而怕熱，脈象沉實有力。這是因為經絡傳遞的熱證所導致，雖然外表手腳冰冷，但內在是熱邪引起的，陽證發作的厥證，所以稱為陽厥，是陽氣極盛卻呈現出陰寒的假象。
這種情況是由於邪熱在體內結聚，或是潛藏的陽氣無法向下疏散所導致。一般來說，厥證症狀輕微，熱象也比較輕微，適合用四逆散之類的藥方；如果厥證症狀嚴重，熱象也比較嚴重，適合用承氣湯之類的藥方。陰厥就是寒厥，一開始就沒有三陽經傳經的實熱等症狀，而是真正的寒邪直接侵入三陰經，所以會怕冷、四肢冰冷、腹痛、嘔吐、腹瀉、發抖、不口渴、脈象沉弱無力。這是因為陰寒的厥逆，只有陰氣沒有陽氣，所以稱為陰厥。輕微的可以用理中湯，嚴重的可以用四逆湯、回陽湯等藥方來治療。
成無己說：四逆指的是四肢不溫暖。傷寒邪氣在三陽經時，手腳一定會發熱，傳到太陰經時，手腳會自行溫熱，到了少陰經，邪熱會漸漸深入，所以四肢會變得冰冷不溫暖。到了厥陰經，手腳會冰冷，比不溫暖更嚴重，所以要用四逆散來疏散傳入陰經的熱證。
《傷寒論》說：各種四肢逆冷的厥證，都不能使用瀉下的藥物，虛弱的人也是一樣。成無己註解說：四逆指的是四肢不溫暖；厥指的是手腳冰冷，比四逆更嚴重。這些都是因為陽氣不足而陰氣過盛，所以不能使用瀉下的藥物，虛弱的人也是一樣。《金匱玉函》說：虛弱的人要用十種方法來補益，不能用瀉下的方法。
《傷寒論》說：凡是厥證，都是因為陰陽之氣無法順暢銜接而造成的。厥證就是手腳冰冷。病人手腳冰冷，說自己不是胸部結痛，而是小腹脹滿，按壓會痛，這是因為寒邪結聚在膀胱和關元穴的部位。傷寒發燒四天，反而厥冷三天，再發燒四天，厥冷時間少發熱時間多，這種情況病情就會好轉。傷寒厥冷四天，反而發熱三天，又厥冷五天，這種情況病情就會加重。寒冷時間多發熱時間少，陽氣衰退，所以病情加重。如果厥冷還伴隨嘔吐，胸脅脹滿煩躁，之後一定會便血。
《傷寒論》說：少陰病，腹瀉清稀的糞便，體內寒冷體表發熱，手腳厥冷，脈象微弱快要消失，身體反而不覺得寒冷，臉色發紅，或是腹痛，或是乾嘔，或是咽喉疼痛，或是腹瀉停止但脈象消失，這種情況可以用通脈四逆湯來治療。傷寒脈象急促，手腳厥冷，可以針灸。傷寒脈象滑數而厥冷，這是因為體內有熱，可以用白虎湯來治療。手腳冰冷，脈象細微快要消失，可以用當歸四逆湯來治療。
如果這個人體內有長久的寒氣，可以用當歸四逆加吳茱萸生薑湯來治療。大量出汗，發熱不退，身體內部拘急，四肢疼痛，又腹瀉、厥冷、怕冷，可以用四逆湯來治療。大量出汗，或是大量腹瀉，又厥冷，可以用四逆湯來治療。病人手腳冰冷，脈象時而緊縮，這是因為邪氣結聚在胸中，心中脹滿煩躁，肚子餓卻不能吃，病在胸中，應該用嘔吐的方法來治療，適合用瓜蒂散。傷寒厥冷又心悸，應該先治療體內的水氣，服用茯苓甘草湯，之後再治療厥冷。如果不這樣做，水氣侵入胃部，一定會造成腹瀉。腹瀉清稀的糞便，體內寒冷體表發熱，出汗又厥冷，可以用通脈四逆湯來治療。嘔吐而且脈象虛弱，小便又腹瀉，身體微微發熱，出現厥冷，這種情況難以治療，可以用四逆湯來治療。
按：陽厥和陰厥的區分，就像前面所說的那樣，這是前代醫家的重要法則。但是，我個人認為還是有一些需要區分的地方，比如陰厥，既然沒有陽證陽脈，而且病症寒冷到這種程度，明明是陰證，現在的人只說是中寒，就是這種病。但是，犯這種情況的人不多，了解這些並不難，治療應該用溫中，不需要再多做區分。只有陽厥，有不得不區分的地方。
厥證是由三陽經傳入，所以稱為陽厥，這固然沒錯，但即使是傳經的病證，難道就完全沒有陰證的情況嗎？所以凡是真陽不足的病症，就是陽中的陰厥；脈象虛弱無力的，就是陽中的陰厥；攻伐或清涼藥物使用太過，也是陽中的陰厥。四肢是諸陽的根本，如果沒有熱結、煩渴、腹脹等症狀，而出現厥冷，都是因為陽氣不足。成無己說：大體上來說，厥逆主要是由陰氣所主導，寒證比較多。
又說：厥證是陰氣過盛的表現。所以凡是屬於夾雜虛弱的傷寒，即使是從陽經傳入的，也是陽中的陰厥。陰中的陰證應該用溫補的方法，那麼陽中的陰厥，難道就應該用清涼的方法嗎？學習的人不要以為只要先有頭痛發熱，又從三陽經傳入，就一定是陽厥，而用寒涼的藥物來治療，這樣會造成很大的危害。
一、臟厥證。《傷寒論》說：傷寒脈象微弱而厥冷，到了七八天皮膚冰冷，這個人躁動不安，沒有片刻的安寧，這是臟厥。臟厥是死證，代表陽氣已經耗盡。
二、蛔厥證。《傷寒論》說：蛔厥的人應該會吐出蛔蟲，現在病人卻很安靜，時而煩躁，這是因為臟腑虛寒，蛔蟲上行進入膈膜，所以煩躁，過一會兒又會停止，聞到食物的味道就會嘔吐，又會煩躁，這是因為蛔蟲聞到食物的味道就會出來，這個人應該會自己吐出蛔蟲。蛔厥，可以用烏梅丸來治療。成無己說：臟厥是死證，代表陽氣已經耗盡。蛔厥雖然厥冷但是會煩躁，吐出蛔蟲後就會安靜，不像臟厥那樣躁動不安。病人臟腑虛寒，胃氣虛弱，所以要用烏梅丸來溫補臟腑、安蛔蟲。