《景岳全書》~ 卷之七須集 (9)
卷之七須集 (9)
1. 論今時皆合病並病（二十五）
余究心傷寒已久，初見合病並病之說，殊有不明，而今始悉之。夫所謂合病者，乃二陽、三陽同病，病之相合者也。並病者，如太陽先病不解，又併入陽明、少陽之類也。觀仲景曰：二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明。若太陽病證不罷者，不可下。
按此云轉屬陽明，則自太陽而來可知也，云太陽病證不罷，則二經皆病可知也。凡並病者，由淺而深，由此而彼，勢使之必然也。此合病並病之義，而不知者皆以此為罕見之證，又豈知今時之病，則皆合病並病耳。
何以見之？蓋自余臨證以來，凡診傷寒，初未見有單經挨次相傳者，亦未見有表證悉罷，止存里證者，若欲依經如式求證，則未見有如式之病，而方治可相符者，所以令人致疑，愈難下手，是不知合病並病之義耳。今列其大略如下：
一、合病者，乃兩經三經同病也。如初起發熱惡寒頭痛者，此太陽之證，而更兼不眠，即太陽陽明合病也；若兼嘔惡，即太陽少陽合病也。若發熱不眠，嘔惡者，即陽明少陽合病也。若三者俱全，便是三陽合病。三陽合病者，其病必甚。
一、三陽與三陰本無合病，蓋三陽為表，三陰為里，若表裡同病，即兩感也。故凡有陰陽俱病者，必以漸相傳而至，皆並病耳，此亦勢所必至，非合病、兩感之謂。
一、並病與合病不同，合病者，彼此齊病也；並病者，一經先病，然後漸及他經而皆病也。如太陽先病，發熱頭痛，而後見目痛、鼻乾不眠等證者，此太陽並於陽明也：或後見耳聾脅痛，嘔而口苦等證者，此太陽並於少陽也；或後見腹滿嗌乾等證者，此太陽並於太陰也；或後見舌乾口燥等證者，此太陽並於少陰也；或後見煩滿囊縮等證者，此太陽並於厥陰也。若陽明並於三陰者，必鼻乾不眠，而兼三陰之證。
少陽並於三陰者，必耳聾嘔苦，而兼三陰之證。陰證雖見於里，而陽證仍留於表，故謂之並。凡患傷寒，而始終熱有不退者，皆表邪之未解耳，但得正汗一透，則表裡皆愈，豈非陰陽相併之病乎。今之傷寒率多並病，若明此理，則自有頭緒矣。治此之法，凡並病在三陽者，自當解三陽之表，如邪在太陽者，當知為陽中之表，治宜輕清；邪在陽明者，當知為陽中之裡，治宜厚重；邪在少陽者，當知為陽中之樞，治宜和解。此雖解表之大法，然余仍有心法，詳載《新方八略》中。
故或宜溫散，或宜涼散，或宜平散，或宜補中而散，是又於陰陽交錯之理，有不可不參合而酌用者，皆治表之法也。至於病入三陰，本為在裡，如太陰為陰中之陽，治宜微溫；少陰為陰中之樞，治宜半溫；厥陰為陰中之陰，治宜大溫，此陰證之治略也。然病雖在陰，而有兼三陽之並病者，或其邪熱已甚，則自宜清火；或其表尚未解，則仍當散邪，蓋邪自外入，則外為病本，拔去其本，則里病自無不愈者，此所以解表即能和中也。
若表邪不甚，而里證為急，又當先救其里，蓋表裡之氣，本自相關，惟表不解，所以里病日增，惟里不和，所以表邪不散，此所以治里亦能解表也。但宜表宜里，或此或彼之間，則自有緩急先後一定不易之道，而非可以疑似出入者，要在乎知病之藪，而獨見其必勝之機耳，此又陰陽並病之治略也。惟是病既在陰，必關於臟，臟氣為人之根本，而死生系之。
故凡診陰證者，必當細察其虛實，而補瀉寒熱，弗至倒施，則今時之治要，莫切乎此矣。
白話文：
我研究傷寒病很久了，最初看到合病和並病的說法，覺得很不明白，現在才完全理解。所謂的合病，指的是兩個或三個陽經同時生病，這些病症互相結合在一起。而並病，則是像太陽經先得病沒有好，又進一步併入了陽明經、少陽經之類的狀況。觀察《傷寒論》中的記載說：「兩個陽經同時生病，太陽經剛開始生病的時候，就發汗，但汗沒有徹底發出來，於是就轉到陽明經去了。如果太陽經的病症還沒有解除，就不能用瀉下的方法。」
這裡說「轉到陽明經」，就知道這病是從太陽經來的；說「太陽經的病症還沒有解除」，就知道是兩個經絡都生病了。凡是並病，都是從淺到深，從這裡到那裡，形勢使它必然這樣發展。這就是合病和並病的意思。不了解的人都認為這種病症很少見，卻不知道現在的病，幾乎都是合病或並病。
為什麼這麼說呢？因為自從我開始看病以來，凡是診斷傷寒，從來沒有見過單一經絡按順序傳染的，也沒有見過表證完全消失，只剩下里證的。如果想要按照經絡的規矩去尋找病證，就找不到符合規矩的病，也沒有可以對應的方子來治療。這就讓人感到疑惑，越來越難以下手，這是因為不了解合病和並病的道理。現在我把大致的情況列舉如下：
一、合病，指的是兩個或三個經絡同時生病。比如剛開始發燒、怕冷、頭痛，這是太陽經的病症，如果同時還睡不著，那就是太陽經和陽明經合併生病；如果同時還想吐，那就是太陽經和少陽經合併生病；如果發燒、睡不著、想吐都有，那就是陽明經和少陽經合併生病；如果這三種症狀都有，那就是三陽經同時生病，三陽經同時生病，病情一定會很嚴重。
一、三陽經和三陰經本來不會同時生病。因為三陽經在表，三陰經在裡，如果表裡同時生病，那就是兩感病。所以凡是有陰經和陽經同時生病的，一定是由於病情逐漸傳染而導致的，都是屬於並病。這也是形勢所必然導致的，並不是合病或兩感。
一、並病和合病不同。合病是幾個經絡同時生病，並病是一個經絡先得病，然後逐漸影響到其他經絡，導致多個經絡都生病。比如太陽經先得病，發燒頭痛，然後出現眼睛痛、鼻子乾燥、睡不著等症狀，這是太陽經並入陽明經；或者後來出現耳鳴、脅痛、想吐、口苦等症狀，這是太陽經並入少陽經；或者後來出現腹脹、咽喉乾燥等症狀，這是太陽經並入太陰經；或者後來出現舌頭乾燥、口渴等症狀，這是太陽經並入少陰經；或者後來出現煩躁、陰囊收縮等症狀，這是太陽經並入厥陰經。如果是陽明經並入三陰經，一定會有鼻子乾燥、睡不著，同時兼有三陰經的症狀。如果是少陽經並入三陰經，一定會有耳鳴、想吐、口苦，同時兼有三陰經的症狀。陰經的症狀雖然表現在裡，但陽經的症狀仍然留在表，所以稱之為並病。凡是得了傷寒，一直發熱不退的，都是因為表邪沒有解除。只要能讓身體出汗，徹底發汗，表裡之病都能痊癒，這不就是陰經和陽經相互合併的病症嗎？現在的傷寒大多是並病，如果明白這個道理，就有了治療的頭緒。治療這種病的方法是，凡是並病在三陽經的，就應該解除三陽經的表邪。如果邪氣在太陽經，要知道是陽經中的表，治療應該用輕清的方法；如果邪氣在陽明經，要知道是陽經中的裡，治療應該用厚重的方法；如果邪氣在少陽經，要知道是陽經中的樞紐，治療應該用和解的方法。這雖然是解除表邪的大法，但我還有更深入的經驗，詳細記載在《新方八略》中。
因此，有時應該用溫散的方法，有時應該用涼散的方法，有時應該用平散的方法，有時應該用補中而散的方法。這是又在陰陽交錯的道理上，必須參合考慮而斟酌使用的方法，這些都是治療表邪的方法。至於病進入三陰經，本來是在裡，比如太陰經是陰經中的陽，治療應該用微溫的方法；少陰經是陰經中的樞紐，治療應該用半溫的方法；厥陰經是陰經中的陰，治療應該用大溫的方法。這是治療陰證的大概方法。但是病雖然在陰經，卻有兼併三陽經的並病，或者邪熱已經很嚴重，就應該清火；或者表邪還沒有解除，就仍然應該散邪。因為邪氣是從外進入的，所以外為病根，拔除病根，裡面的病自然會痊癒。這就是為什麼解除表邪也能夠調和內部的道理。
如果表邪不嚴重，而裡證比較緊急，又應該先治療裡面的病。因為表面的氣和裡面的氣，本來是互相聯繫的。如果表邪不解除，裡面的病就會日益加重；如果裡面的氣不調和，表面的邪氣就不會消散。所以治療裡面的病也能夠解除表邪。但是，是應該治療表，還是應該治療裡，或是先治療這個，還是先治療那個，這裡面有一定不變的規矩，並不是可以隨意決定的。關鍵在於了解疾病的根本，並且獨具慧眼，找到必然取勝的時機。這又是陰陽並病的治療方法的大概。只是病既然在陰經，一定會影響到內臟。內臟之氣是人的根本，生死都繫於此。
所以，凡是診斷陰證的人，必須要仔細觀察虛實，用補、瀉、寒、熱的方法時，不要用反了。這才是現在最重要的治療原則。
2. 治法（二十六）
凡治傷寒，不必拘於日數，但見表證，即當治表，但見里證，即當治里，因證辨經，隨經施治，乃為良法。若表邪未解，即日數雖多，但有表證而脈見緊數者，仍當解散，不可攻裡也。若表邪已輕，即日數雖少，但有里證而脈見沉實者，即當攻裡，不可發表也。然此二者，一曰發表，一曰攻裡，皆以邪實者為言也。
其有脈氣不足，形氣不足者，則不可言發言攻，而當從乎補矣。但補有輕重，或宜兼補，或宜全補，則在乎明而慧者之用之如法耳。
一、傷寒但見發熱惡寒，脈緊數，無汗，頭項痛，腰脊強，或肢體痠軟者，便是表證，不拘日數多寡，即當解散，但於陰陽虛實，不可不預辨也，而於後開汗散方中擇宜用之。
一、傷寒但見往來寒熱，脅痛，口苦而嘔，或漸覺耳聾，脈見弦數者，即少陽經半表半裡之證，治宜和解，以新方諸柴胡飲，及小柴胡湯之類，酌宜用之。然少陽之治有三禁，曰不可汗、吐、下也。
一、傷寒如頭痛、發熱、惡寒表證之類悉除，反見怕熱，躁渴譫語，揭去衣被，揚手擲足，斑黃髮狂，或潮熱自汗，大便不通，小便短赤，或胸腹脹滿疼痛，或上氣喘促，脈實有力者，即是傳裡之熱證，不拘日數多少，即當清裡。如果實邪內結，不得宣通，此必大為滌盪，庶使里通而表亦通也。
然必其胸腹脹滿，腸胃燥結，而大滿大實堅者，乃可攻之。故法曰：痞滿燥實堅，五者具而後可下。又曰：下不嫌遲。蓋恐內不實而誤攻之，則必致不救矣。
一、凡治傷寒，如時寒火衰，內無熱邪而表不解者，宜以辛溫熱劑散之；時熱火盛而表不解者，宜以辛甘涼劑散之；時氣皆平而表不解者，宜以辛甘平劑散之，此解散之要法也。蓋人在氣交之中，隨氣而化，天地之氣寒，則宜辛熱，天地之氣熱，則宜辛涼，經文既以冬為傷寒，春為溫病，夏為暑病，名既因時而易，則方亦不容不隨時而更也。
第以涼散之法，當知所辨，必其表裡俱有熱證，方可兼用清涼，若身表雖熱，而內無熱證者，此以表邪未解，因寒而為熱也，不可妄用涼藥、蓋恐表寒未除，而內寒復至，以寒遇寒，則凝結不解，必將愈甚，經曰：發表不遠熱，正此之謂也。且舍時從證，尤為治傷寒緊要之法，此又不可不知常變。
一、凡暑熱盛行，瘟疫大起，焦渴斑黃，臟腑如火，此則或用寒肅，以清其里，或用寒散，以救其表，但當察表裡而酌緩急之宜也。
白話文：
治療傷寒，不必拘泥於發病的天數，只要出現表證，就應該治療表證；出現裡證，就應該治療裡證。根據症狀辨別是哪條經絡的問題，然後針對該經絡進行治療，才是好的方法。如果表邪沒有解除，即使發病天數很多，但只要有表證，並且脈象呈現緊數，仍然應該用解表的方法，不能攻下。如果表邪已經減輕，即使發病天數很少，但只要有裡證，並且脈象呈現沉實，就應該攻下，不能發汗。這兩種情況，一個是發汗，一個是攻下，都是針對邪氣實盛的情況來說的。
如果患者脈象虛弱，身體也虛弱，就不能談論發汗或攻下，而應該採取補益的方法。但補益也有輕重之分，有的需要兼顧補益，有的需要完全補益，這就要靠醫生明察秋毫、靈活運用了。
一、傷寒如果出現發熱、怕冷、脈象緊數、沒有汗、頭項疼痛、腰背僵硬，或者肢體痠軟等症狀，就是表證，不論發病多少天，都應該用解表的方法，但要注意辨別陰陽虛實，然後從後面開出的發汗散邪的藥方中選擇適合的藥物。
一、傷寒如果出現忽冷忽熱、脅肋疼痛、口苦想吐、或者逐漸出現耳鳴，脈象呈現弦數，就是少陽經半表半裡的症狀，治療應該用和解的方法，比如用新方諸柴胡飲、小柴胡湯等藥方，根據情況選用。但治療少陽經有三個禁忌，就是不能發汗、不能催吐、不能攻下。
一、傷寒如果頭痛、發熱、怕冷等表證都消失了，反而出現怕熱、煩躁口渴、胡言亂語、掀開被子、手腳亂動、出現斑疹或黃疸、發狂，或者出現潮熱自汗、大便不通、小便短赤，或者胸腹脹滿疼痛、呼吸急促、脈象強而有力等症狀，就是邪熱傳入裡面的熱證，不論發病多少天，都應該用清裡的方法。如果確實是邪氣在體內結聚，無法疏通，就必須大力攻下，才能使裡氣疏通，表氣也隨之疏通。
但必須是胸腹脹滿、腸胃乾燥結實，而且脹滿、堅硬、實熱的情況下，才能攻下。所以古人說：「痞滿燥實堅，五者具而後可下。」又說：「下不嫌遲。」意思是說，擔心體內不實卻誤用攻下的方法，就會導致無法挽救的後果。
一、治療傷寒，如果遇到天氣寒冷、體內陽氣不足，沒有內熱而表邪不解的，應該用辛溫的藥物來散邪；如果遇到天氣炎熱、體內陽氣旺盛，表邪不解的，應該用辛甘涼的藥物來散邪；如果天氣平和，表邪不解的，應該用辛甘平的藥物來散邪，這是解表的主要方法。人生活在天地之氣的交匯之中，會隨著氣候而變化，天氣寒冷就應該用辛熱的藥，天氣炎熱就應該用辛涼的藥。古人把冬天發病的叫做傷寒，春天發病的叫做溫病，夏天發病的叫做暑病，既然病名因為季節而改變，藥方也應該隨著季節而改變。
但使用清涼的藥物來散邪，要注意辨別，必須是表裡都有熱證時，才能同時使用清涼的藥物。如果只是身體表面發熱，而體內沒有熱證，這只是表邪未解，因受寒而引起的發熱，不能隨意使用涼藥。因為擔心表寒還沒解除，體內又被涼藥所傷，寒上加寒，就會凝結不解，病情反而加重。古人說：「發表不遠熱」，就是這個道理。並且要捨棄時間的限制，以辨證為主，才是治療傷寒最重要的原則，這也是我們必須知道的常規與變化的道理。
一、凡是暑熱盛行、瘟疫流行的季節，出現口渴、斑疹黃疸、臟腑像火一樣的症狀，這時可以用寒涼的藥物來清解裡熱，或者用寒涼的藥物來解表，但應該仔細觀察表裡的情況，並根據病情緩急來決定治療方案。