《景岳全書》~ 卷之七須集 (4)
卷之七須集 (4)
1. 兩感(十一)
病兩感於寒者,一日則太陽與少陰表裡俱病,凡頭痛發熱惡寒者邪在表,口乾而渴者邪在裡。二日則陽明與太陰表裡俱病,身熱目痛、鼻乾不眠者邪在表,腹滿不欲食者邪在裡。三日則少陽與厥陰表裡俱病,耳聾脅痛、寒熱而嘔者邪在表,煩滿、囊縮而厥、水漿不入邪在裡。凡兩感者,或三日,或六日,營衛不行,臟腑不通,昏不知人,胃氣乃盡,故當死也。
若此兩感,雖為危證,然不忍坐視,其於拯溺救焚之計所不可免,但當細察其證,亦自有緩急可辨。若三陽之頭痛身熱,耳聾脅痛,惡寒而嘔,此在表者,不得不解於外。其三陰之腹滿口渴,囊縮譫語,此在裡者,不得不和其中。若其邪自外入,而外甚於里者,必當以外為主治,而兼調其內。
若其邪因虛襲,而元氣不支者,速宜單顧根本,不可攻邪,但使元陽不敗,則強敵亦將自解,其庶幾乎有,可望也。此證變態非常,故不可鑿言方治。
按:門人錢禎曰:兩感者,本表裡之同病,似若皆以外感為言也,而實有未必盡然者,正以外內俱傷,便是兩感。今見有少陰先潰於內,而太陽繼之於外者,即縱情肆欲之兩感也。太陰受傷於裡,而陽明重感於表者,即勞倦竭力,飲食不調之兩感也。厥陰氣逆於臟,少陽復病於腑者,即七情不慎,疲筋敗血之兩感也。
人知兩感為傷寒,而不知傷寒之兩感,內外俱困,病斯劇矣。但傷有重輕,醫有知不知,則死生系之。或謂兩感證之不多見者,蓋亦見之不廣,而義有未達耳。其於治法,亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病,誠發人之未發,深足指迷,不可不錄。
2. 表裡辨(十二)
陽邪在表則表熱,陰邪在表則表寒。陽邪在裡則裡熱,陰邪在裡則裡寒。邪在半表半裡之間而無定處,則往來寒熱。邪在表則心腹不滿,邪在裡則心腹脹痛。邪在表則呻吟不安,邪在裡則躁煩悶亂。邪在表則能食,邪在裡則不能食。不欲食者,邪在於表裡之間,未至於不能食也。
邪在表則不煩不嘔,邪在裡則煩滿而嘔。凡初見心煩喜嘔,及胸膈漸生痞悶者,邪在表方傳裡也,不可攻下。凡病本在表,外證悉具,而脈反沉微者,以元陽不足,不能外達也,但當救里,以助陽散寒為上策。前卷傳忠錄中有辨,當互閱之。
3. 寒熱辨(十三)
邪氣在表發熱者,表熱里不熱也,宜溫散之。邪氣在裡發熱者,裡熱甚而達於外也,宜清之。
陽不足,則陰氣上入陽中而為惡寒,陰勝則寒也,宜溫之。陰不足,則陽氣陷入陰中而為發熱,陽勝則熱也,宜清之。
寒熱往來者,陰陽相爭,陰勝則寒,陽勝則熱也。蓋熱為陽,寒為陰,表為陽,里為陰,邪之客於表者為寒,邪與陽相爭則為寒慄;邪之傳於裡者為熱,邪與陰相爭則為熱躁;其邪在半表半裡之間者,外與陽爭則為寒,內與陰爭則為熱,或表或里,或出或入,是以寒熱往來,此半表裡之證也。故凡寒勝者必多寒,熱勝者必多熱,但審其寒熱之勢,則可知邪氣之淺深也。
經曰:陽微則惡寒,陰弱則發熱。
仲景曰:發熱惡寒者,發於陽也。無熱惡寒者,發於陰也。
4. 論汗(十四)
仲景《論》曰:寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷榮,榮衛俱病,骨節煩疼,當發其汗也。
曰:三陽皆受病,未入於府者,可汗而已。詳見前六經證中。
曰:太陽病,脈浮緊,無汗發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在者,此當發其汗。按此一證,雖以太陽經為言,然陽明、少陽日久不解者,亦仍當汗散,但太陽為三陽之表,而主通身之外證,故特舉太陽為言也。
曰:太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃主之。
曰:脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯主之。
曰:太陽與陽明合病,喘而胸滿者,邪在表也,不可下,宜麻黃湯主之。
曰:陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯主之。
曰,太陽病,項背強几几,無汗惡風者,宜葛根湯主之。
曰:太陽與陽明合病者,必自下痢,葛根湯主之。
曰:太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。
曰:太陽病,發熱汗出,惡風脈緩者,名為中風。太陽病,頭痛發熱,汗出惡風者,桂枝主之。
曰:太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。
曰:太陽病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表證未解也,可發汗,宜桂枝湯。
曰:病如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈浮虛者,當發汗,宜桂枝湯。
曰:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。
曰:厥陰證,有下痢,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表,溫里四逆湯,攻表桂枝湯。
曰:下痢後,身疼痛,清便自調者,急當救表,宜桂枝湯發汗。按此以身疼痛者為表證,故當散之。
曰:傷寒發汗解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯主之。
曰:少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。按:此證脈雖沉而身反熱者,正乃陰經之表證也,故宜用此溫散。
曰:太陽病不解,轉入少陽,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱,脈沉緊者,與小柴胡湯。
曰:嘔而發熱者,小柴胡湯主之。
曰:陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿者,小柴胡湯主之。
曰:陰證不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。
曰:二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。
按:仲景表汗之條,縷悉尚多,今但述其切要者,凡二十四證,以見其宜否之法,而大意可得也。第其所用汗劑,不曰麻黃,則曰桂枝,此寒邪初感,溫散之妙法也。今後人以麻黃、桂枝為異物而不敢用,而復有強為之釋者,謂此在仲景乃為隆冬直中陰寒者設耳,而不知四時陰勝之邪,皆最宜者也。嗚呼,仲景之下,再無仲景,可見醫中之品矣。
一、各經表證,凡有汗出不徹者,皆未足言汗。蓋邪未盡去,其人必身熱不退,而仍覺躁煩,或四體痠疼,坐臥有不安者,以汗出不徹故也。何從知之?但診其脈緊不退,及熱時乾燥無汗者,即其證也,仍宜汗之。如果汗透而熱仍不退,或汗後身熱愈甚者,是即所謂陰陽交,魂魄離,大凶之兆也。
一、凡汗之不徹者,其故有三:如邪在經絡筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗淺,衛解而營不解,一不徹也;或以十分之邪,而去五分之汗,此邪重汗輕,二不徹也;或寒邪方去,猶未清楚,遽起露風,而因虛復感,此新舊相踵,三不徹也。凡遇此者,當辨其詳,而因微甚以再汗之。
一、凡既愈復熱者,其故有四:或以邪氣方散,胃氣未清,因而過食者,是為食復,此其一也;或以表邪方解,原不甚虛,有過慎者,輒加溫補,是誤補而復,此其二也。若此二者,所謂食入於陰,長氣於陽,以致胃氣復閉,陽邪復聚而然,表邪既復,仍宜汗也。又或有以新病方瘳,不能調攝,或勞傷脾陰,因而復熱者,是名勞復,此其三也;或不慎房室,因而再感者,是名女勞復,此其四也。
若此二者,所謂陰虛者陽必湊之而然,此則或從補,或從汗,當因變制宜,權其緩急,而治分虛實也。
《論》曰:傷寒瘥後,更發熱者,小柴胡湯主之。脈浮者,宜汗解之。脈沉實者,宜下解之。
一、取汗之法,當取於自然,不宜急暴,但服以湯劑,蓋令溫暖,使得津津微汗,稍令久之,則手足俱周,遍身通達,邪無不散矣。若一時逼之,致使如淋如洗,則急遽間衛氣已達,而營氣未周,反有不到之處,且恐大傷元氣,非善法也。余嘗見有子病者,其父母愛惜之甚,欲其速愈,且當溫暖之令,覆以重被,猶恐不足,而以身壓其上,子因熱極呼叫,其父母曰:猶未也,須再出些方好。及許久放起,竟致亡陽而斃之。
是但知汗出何妨,而不知汗之殺人,此強發之鑑也。又有邪本不甚,或挾虛、年衰感邪等證,醫不能察,但知表證宜解,而發散太過;或誤散無效,而屢散不已,因而即被其害者有之;或邪氣雖去,遂致胃氣大傷,不能飲食,而羸憊不振者有之,此過汗之戒也。凡發汗太過,一時將致亡陽,或身寒而慄,或氣脫昏沉等候,速宜煎獨參湯一兩許飲之,或甚者以四味回陽飲速為挽回,庶可保全,否則恐致不救。
一、脈有忌汗者,如《傷寒論》曰:太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗。弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫。微弦為虛,不可發汗,發汗則寒慄,不能自還。傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裡,不可汗。汗亡津液,必大便難而譫語。少陰病,脈微,不可發汗,以亡陽故也。
傷寒,脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更吐下也。尺脈弱而無力者,切不可汗下。尺中遲者,不可發汗,以榮氣不足,血少故也。
景岳子曰:按以上忌汗諸脈,可見仲景大意,故凡治傷寒,但見脈息微弱,及沉細無力者,皆不可任意發汗。然欲去外邪,非汗不可,而仲景云脈微弱者不可發汗,夫脈弱非陽,既不可用寒涼,而寒邪在表,又不可用攻下,然則舍汗之外,又將何法以治此表邪乎?不知溫中即可以散寒,而強主即可以逐寇,此仲景之意,豈不盡露於言表,而明悟者當心會之矣。
且凡病外感而脈見微弱者,其汗最不易出,其邪最不易解,何也?正以元氣不能托送,即發亦無汗,邪不能解,則愈發愈虛,而危亡立至矣。夫汗本乎血,由乎營也,營本乎氣,由乎中也,未有中氣虛而營能盛者,未有營氣虛而汗能達者。脈即營之外候,脈既微弱,元氣可知,元氣愈虛,邪愈不解,所以陽證最嫌陰脈,正為此也。
故治此者,但遇脈息微弱,正不勝邪等證,必須速固根本,以杜深入,專助中氣,以托外邪,必使真元漸充,則脈必漸盛,自微細而至滑大,自無力而至有神,務令陰脈轉為陽脈,陰證轉為陽證。斯時也,元氣漸充,方是正復邪退,將汗將解之佳兆。故凡治表邪之法,有宜發散者,有宜和解者,有宜調補營衛者。
如果邪實而無汗,則發散為宜;有汗而熱不除,則和解為宜;元氣虛而邪不能退,則專救根本,以待其自解自汗為宜。此逐邪三昧,萬全之法也。今有庸流,但見其外,不見其內,每不論證之陰陽,脈之虛實,但知寒涼可以退熱,但知發散可以解表,不知元陽一敗,則土崩瓦解,立見潰矣。反掌殺人,而終身不悟,是真下愚不移者也。
若而人者,亦可謂之醫乎?
證有忌汗者,如《傷寒論》曰:當汗者,下之為逆;當下者,汗之為逆。下痢清穀,不可攻表,汗出必脹滿,以重亡津液故也。汗家不可發汗。陽虛不得重發汗。衄家不可發汗。亡血家不可發汗。淋家不可發汗,發汗必便血。咽喉乾燥者,不可發汗。咽中閉塞,不可發汗,發汗則吐血,氣欲絕。
身重心悸者,不可發汗。瘡家雖身疼痛,不可發汗,發汗則痙。咳而小便利,若失小便者,不可發汗,汗出則四肢厥逆冷。諸動氣不可發汗。(動氣義詳後論下。)