《景岳全書》~ 卷之七須集 (4)
卷之七須集 (4)
1. 兩感（十一）
病兩感於寒者，一日則太陽與少陰表裡俱病，凡頭痛發熱惡寒者邪在表，口乾而渴者邪在裡。二日則陽明與太陰表裡俱病，身熱目痛、鼻乾不眠者邪在表，腹滿不欲食者邪在裡。三日則少陽與厥陰表裡俱病，耳聾脅痛、寒熱而嘔者邪在表，煩滿、囊縮而厥、水漿不入邪在裡。凡兩感者，或三日，或六日，營衛不行，臟腑不通，昏不知人，胃氣乃盡，故當死也。
若此兩感，雖為危證，然不忍坐視，其於拯溺救焚之計所不可免，但當細察其證，亦自有緩急可辨。若三陽之頭痛身熱，耳聾脅痛，惡寒而嘔，此在表者，不得不解於外。其三陰之腹滿口渴，囊縮譫語，此在裡者，不得不和其中。若其邪自外入，而外甚於里者，必當以外為主治，而兼調其內。
若其邪因虛襲，而元氣不支者，速宜單顧根本，不可攻邪，但使元陽不敗，則強敵亦將自解，其庶幾乎有，可望也。此證變態非常，故不可鑿言方治。
按：門人錢禎曰：兩感者，本表裡之同病，似若皆以外感為言也，而實有未必盡然者，正以外內俱傷，便是兩感。今見有少陰先潰於內，而太陽繼之於外者，即縱情肆欲之兩感也。太陰受傷於裡，而陽明重感於表者，即勞倦竭力，飲食不調之兩感也。厥陰氣逆於臟，少陽復病於腑者，即七情不慎，疲筋敗血之兩感也。
人知兩感為傷寒，而不知傷寒之兩感，內外俱困，病斯劇矣。但傷有重輕，醫有知不知，則死生系之。或謂兩感證之不多見者，蓋亦見之不廣，而義有未達耳。其於治法，亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病，誠發人之未發，深足指迷，不可不錄。
白話文：
兩感（十一）
如果一個人同時感受到寒邪的侵襲，第一天就會出現太陽經和少陰經表裡同時生病的情況。凡是頭痛發熱、怕冷等症狀，代表邪氣在表；而口乾舌燥、想喝水，則表示邪氣在裡。第二天，就會變成陽明經和太陰經表裡同時生病。身體發熱、眼睛痛、鼻子乾燥、睡不著，這些是邪氣在表；肚子脹滿、不想吃東西，則是邪氣在裡。第三天，就會輪到少陽經和厥陰經表裡同時生病，耳朵聽不見、胸脅疼痛、忽冷忽熱、想吐，這些是邪氣在表；煩躁不安、陰囊萎縮、手腳冰冷、吃不下東西，則是邪氣在裡。
一般來說，同時受到兩經侵襲的病症，可能在三到六天內，身體的營衛之氣無法正常運行，臟腑氣機不通暢，導致意識模糊、不認得人，胃氣也衰竭，這樣就可能會死亡。
雖然這種兩感病症很危險，但也不能坐視不管，必須盡力搶救。只要仔細觀察病情，就能分辨出輕重緩急。如果屬於三陽經的頭痛身熱、耳聾脅痛、怕冷嘔吐等表症，就必須想辦法從體表解散邪氣。而屬於三陰經的腹脹口渴、陰囊萎縮、胡言亂語等裡症，就必須調理體內。如果邪氣從體表入侵，而且表症比裡症嚴重，就應以治療表症為主，同時兼顧調理體內。
如果邪氣是因為身體虛弱入侵，導致元氣不足，就應該趕快照顧根本，不能只顧著攻邪。只要能保住元陽不敗，強敵自然會退散，這樣或許還有一線生機。這種病症變化非常快，所以不能固定說要用什麼藥方來治療。
**門人錢禎說：**所謂的兩感，本來是指表裡同時生病，表面上看起來都像是外感引起的，但實際上不一定完全是這樣。真正的原因是內外都受傷，才叫做兩感。現在看到有些人是少陰經先從內部潰敗，然後太陽經再從外部發病，這是因為放縱情慾所導致的兩感。也有人是太陰經先從內部受傷，然後陽明經又從外部感染，這是因為過度勞累、飲食不調所導致的兩感。還有人是厥陰經的氣逆亂於臟腑，然後少陽經又生病於腑，這是因為七情不慎、筋骨疲勞、血液敗壞所導致的兩感。
大家只知道兩感是一種傷寒，卻不知道傷寒中的兩感會導致內外都虛弱，病情就會非常嚴重。但傷病有輕重之分，醫生也有高低之別，生死就因此而決定。有人說兩感這種病症很少見，其實是因為大家見識不夠廣泛，而且對它的道理還不夠了解。至於治療方法，也在於了解病因並從根本上解決。這段話非常貼切地說明了這種病症，確實道出了前人沒有說出的道理，很值得我們深思，必須記錄下來。
2. 表裡辨（十二）
陽邪在表則表熱，陰邪在表則表寒。陽邪在裡則裡熱，陰邪在裡則裡寒。邪在半表半裡之間而無定處，則往來寒熱。邪在表則心腹不滿，邪在裡則心腹脹痛。邪在表則呻吟不安，邪在裡則躁煩悶亂。邪在表則能食，邪在裡則不能食。不欲食者，邪在於表裡之間，未至於不能食也。
邪在表則不煩不嘔，邪在裡則煩滿而嘔。凡初見心煩喜嘔，及胸膈漸生痞悶者，邪在表方傳裡也，不可攻下。凡病本在表，外證悉具，而脈反沉微者，以元陽不足，不能外達也，但當救里，以助陽散寒為上策。前卷傳忠錄中有辨，當互閱之。
白話文：
陽邪在體表就會發熱，陰邪在體表就會發冷。陽邪在體內就會發熱，陰邪在體內就會發冷。邪氣在身體的半表半裡之間遊走不定，就會忽冷忽熱。邪氣在體表，會感到胸腹不舒服，邪氣在體內，會感到胸腹脹痛。邪氣在體表，會呻吟不安，邪氣在體內，會躁動煩悶。邪氣在體表，食慾正常，邪氣在體內，食慾會變差。食慾不振，但還沒到吃不下的程度，代表邪氣在半表半裡之間。
邪氣在體表，不會感到煩躁或想吐，邪氣在體內，會感到煩躁、脹滿而且想吐。如果剛開始感到心煩想吐，而且胸口逐漸出現痞悶的感覺，這代表邪氣剛從體表傳到體內，不可以貿然使用瀉下藥。如果病原本就在體表，各種體表症狀都出現了，但是脈象反而沉弱，是因為體內的陽氣不足，無法將陽氣輸送到體表，這時應該先治療體內，以幫助陽氣、驅散寒邪為優先。之前《傳忠錄》裡也有相關的辨證，可以互相參閱。
3. 寒熱辨（十三）
邪氣在表發熱者，表熱里不熱也，宜溫散之。邪氣在裡發熱者，裡熱甚而達於外也，宜清之。
陽不足，則陰氣上入陽中而為惡寒，陰勝則寒也，宜溫之。陰不足，則陽氣陷入陰中而為發熱，陽勝則熱也，宜清之。
寒熱往來者，陰陽相爭，陰勝則寒，陽勝則熱也。蓋熱為陽，寒為陰，表為陽，里為陰，邪之客於表者為寒，邪與陽相爭則為寒慄；邪之傳於裡者為熱，邪與陰相爭則為熱躁；其邪在半表半裡之間者，外與陽爭則為寒，內與陰爭則為熱，或表或里，或出或入，是以寒熱往來，此半表裡之證也。故凡寒勝者必多寒，熱勝者必多熱，但審其寒熱之勢，則可知邪氣之淺深也。
經曰：陽微則惡寒，陰弱則發熱。
仲景曰：發熱惡寒者，發於陽也。無熱惡寒者，發於陰也。
白話文：
當邪氣在身體表面引起發熱時，是只有表面發熱，身體內部不熱，這時應該用溫散的方法來治療。當邪氣在身體內部引起發熱時，是內部熱得很厲害，熱氣才傳達到體外，這時應該用清熱的方法來治療。
當體內的陽氣不足時，陰氣就會向上侵入陽氣的範圍，導致怕冷；陰氣過盛時，也會感到寒冷，這時應該用溫熱的方法來治療。當體內的陰氣不足時，陽氣就會陷入陰氣的範圍，導致發熱；陽氣過盛時，也會感到發熱，這時應該用清涼的方法來治療。
如果忽冷忽熱，是體內陰陽兩種氣在互相爭鬥。陰氣佔上風時就會感到寒冷，陽氣佔上風時就會感到發熱。一般來說，發熱屬於陽，寒冷屬於陰；身體表面屬於陽，身體內部屬於陰。邪氣侵犯身體表面時會導致寒冷，如果邪氣與體內的陽氣相爭，就會出現怕冷的發抖；邪氣傳入身體內部時會導致發熱，如果邪氣與體內的陰氣相爭，就會出現煩躁不安的發熱。如果邪氣在身體半表半裡之間，邪氣在外與陽氣相爭就會感到寒冷，在內與陰氣相爭就會感到發熱，時而侵犯表面，時而侵犯內部，時而向外，時而向內，所以會忽冷忽熱，這就是病邪在半表半裡之間的症狀。因此，凡是寒氣佔上風的，就大多會感到寒冷；熱氣佔上風的，就大多會感到發熱。只要仔細觀察寒熱的趨勢，就可以知道邪氣侵入身體的深淺程度。
《黃帝內經》說：陽氣稍微虛弱就會怕冷，陰氣虛弱就會發熱。
張仲景說：發熱又怕冷，是病邪從陽氣發起的；沒有發熱只怕冷，是病邪從陰氣發起的。
4. 論汗（十四）
仲景《論》曰：寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷榮，榮衛俱病，骨節煩疼，當發其汗也。
曰：三陽皆受病，未入於府者，可汗而已。詳見前六經證中。
曰：太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，此當發其汗。按此一證，雖以太陽經為言，然陽明、少陽日久不解者，亦仍當汗散，但太陽為三陽之表，而主通身之外證，故特舉太陽為言也。
曰：太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。
曰：脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯主之。
曰：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，邪在表也，不可下，宜麻黃湯主之。
曰：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯主之。
曰，太陽病，項背強几几，無汗惡風者，宜葛根湯主之。
曰：太陽與陽明合病者，必自下痢，葛根湯主之。
曰：太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。
曰：太陽病，發熱汗出，惡風脈緩者，名為中風。太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之。
曰：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。
曰：太陽病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表證未解也，可發汗，宜桂枝湯。
曰：病如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈浮虛者，當發汗，宜桂枝湯。
曰：太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。
曰：厥陰證，有下痢，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里四逆湯，攻表桂枝湯。
曰：下痢後，身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝湯發汗。按此以身疼痛者為表證，故當散之。
曰：傷寒發汗解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯主之。
曰：少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。按：此證脈雖沉而身反熱者，正乃陰經之表證也，故宜用此溫散。
曰：太陽病不解，轉入少陽，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，脈沉緊者，與小柴胡湯。
曰：嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
曰：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿者，小柴胡湯主之。
曰：陰證不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。
曰：二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。
按：仲景表汗之條，縷悉尚多，今但述其切要者，凡二十四證，以見其宜否之法，而大意可得也。第其所用汗劑，不曰麻黃，則曰桂枝，此寒邪初感，溫散之妙法也。今後人以麻黃、桂枝為異物而不敢用，而復有強為之釋者，謂此在仲景乃為隆冬直中陰寒者設耳，而不知四時陰勝之邪，皆最宜者也。嗚呼，仲景之下，再無仲景，可見醫中之品矣。
一、各經表證，凡有汗出不徹者，皆未足言汗。蓋邪未盡去，其人必身熱不退，而仍覺躁煩，或四體痠疼，坐臥有不安者，以汗出不徹故也。何從知之？但診其脈緊不退，及熱時乾燥無汗者，即其證也，仍宜汗之。如果汗透而熱仍不退，或汗後身熱愈甚者，是即所謂陰陽交，魂魄離，大凶之兆也。
一、凡汗之不徹者，其故有三：如邪在經絡筋骨，而汗出皮毛者，此邪深汗淺，衛解而營不解，一不徹也；或以十分之邪，而去五分之汗，此邪重汗輕，二不徹也；或寒邪方去，猶未清楚，遽起露風，而因虛復感，此新舊相踵，三不徹也。凡遇此者，當辨其詳，而因微甚以再汗之。
一、凡既愈復熱者，其故有四：或以邪氣方散，胃氣未清，因而過食者，是為食復，此其一也；或以表邪方解，原不甚虛，有過慎者，輒加溫補，是誤補而復，此其二也。若此二者，所謂食入於陰，長氣於陽，以致胃氣復閉，陽邪復聚而然，表邪既復，仍宜汗也。又或有以新病方瘳，不能調攝，或勞傷脾陰，因而復熱者，是名勞復，此其三也；或不慎房室，因而再感者，是名女勞復，此其四也。
若此二者，所謂陰虛者陽必湊之而然，此則或從補，或從汗，當因變制宜，權其緩急，而治分虛實也。
《論》曰：傷寒瘥後，更發熱者，小柴胡湯主之。脈浮者，宜汗解之。脈沉實者，宜下解之。
一、取汗之法，當取於自然，不宜急暴，但服以湯劑，蓋令溫暖，使得津津微汗，稍令久之，則手足俱周，遍身通達，邪無不散矣。若一時逼之，致使如淋如洗，則急遽間衛氣已達，而營氣未周，反有不到之處，且恐大傷元氣，非善法也。余嘗見有子病者，其父母愛惜之甚，欲其速愈，且當溫暖之令，覆以重被，猶恐不足，而以身壓其上，子因熱極呼叫，其父母曰：猶未也，須再出些方好。及許久放起，竟致亡陽而斃之。
是但知汗出何妨，而不知汗之殺人，此強發之鑑也。又有邪本不甚，或挾虛、年衰感邪等證，醫不能察，但知表證宜解，而發散太過；或誤散無效，而屢散不已，因而即被其害者有之；或邪氣雖去，遂致胃氣大傷，不能飲食，而羸憊不振者有之，此過汗之戒也。凡發汗太過，一時將致亡陽，或身寒而慄，或氣脫昏沉等候，速宜煎獨參湯一兩許飲之，或甚者以四味回陽飲速為挽回，庶可保全，否則恐致不救。
一、脈有忌汗者，如《傷寒論》曰：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗。弦為陽運，微為陰寒，上實下虛，意欲得溫。微弦為虛，不可發汗，發汗則寒慄，不能自還。傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，不可汗。汗亡津液，必大便難而譫語。少陰病，脈微，不可發汗，以亡陽故也。
傷寒，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗，更吐下也。尺脈弱而無力者，切不可汗下。尺中遲者，不可發汗，以榮氣不足，血少故也。
景岳子曰：按以上忌汗諸脈，可見仲景大意，故凡治傷寒，但見脈息微弱，及沉細無力者，皆不可任意發汗。然欲去外邪，非汗不可，而仲景云脈微弱者不可發汗，夫脈弱非陽，既不可用寒涼，而寒邪在表，又不可用攻下，然則舍汗之外，又將何法以治此表邪乎？不知溫中即可以散寒，而強主即可以逐寇，此仲景之意，豈不盡露於言表，而明悟者當心會之矣。
且凡病外感而脈見微弱者，其汗最不易出，其邪最不易解，何也？正以元氣不能托送，即發亦無汗，邪不能解，則愈發愈虛，而危亡立至矣。夫汗本乎血，由乎營也，營本乎氣，由乎中也，未有中氣虛而營能盛者，未有營氣虛而汗能達者。脈即營之外候，脈既微弱，元氣可知，元氣愈虛，邪愈不解，所以陽證最嫌陰脈，正為此也。
故治此者，但遇脈息微弱，正不勝邪等證，必須速固根本，以杜深入，專助中氣，以托外邪，必使真元漸充，則脈必漸盛，自微細而至滑大，自無力而至有神，務令陰脈轉為陽脈，陰證轉為陽證。斯時也，元氣漸充，方是正復邪退，將汗將解之佳兆。故凡治表邪之法，有宜發散者，有宜和解者，有宜調補營衛者。
如果邪實而無汗，則發散為宜；有汗而熱不除，則和解為宜；元氣虛而邪不能退，則專救根本，以待其自解自汗為宜。此逐邪三昧，萬全之法也。今有庸流，但見其外，不見其內，每不論證之陰陽，脈之虛實，但知寒涼可以退熱，但知發散可以解表，不知元陽一敗，則土崩瓦解，立見潰矣。反掌殺人，而終身不悟，是真下愚不移者也。
若而人者，亦可謂之醫乎？
證有忌汗者，如《傷寒論》曰：當汗者，下之為逆；當下者，汗之為逆。下痢清穀，不可攻表，汗出必脹滿，以重亡津液故也。汗家不可發汗。陽虛不得重發汗。衄家不可發汗。亡血家不可發汗。淋家不可發汗，發汗必便血。咽喉乾燥者，不可發汗。咽中閉塞，不可發汗，發汗則吐血，氣欲絕。
身重心悸者，不可發汗。瘡家雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙。咳而小便利，若失小便者，不可發汗，汗出則四肢厥逆冷。諸動氣不可發汗。（動氣義詳後論下。）