《景岳全書》~ 卷之七須集 (3)
卷之七須集 (3)
1. 傳經辨（八附合病並病義）
傷寒傳變，不可以日數為拘，亦不可以次序為拘。如《內經》言一日太陽，二日陽明，三日少陽之類，蓋言傳經之大概，非謂凡患傷寒者，必皆如此也。蓋寒邪中人，本無定體，觀陶節庵曰：風寒之初中人也無常，或入於陰，或入於陽，非但始太陽、終厥陰也。
或自太陽始，日傳一經，六日至厥陰，邪氣衰不傳而愈者，亦有不罷再傳者，或有間經而傅者，或有傳至二三經而止者，或有始終只在一經者，或有越經而傳者，或有自少陽、陽明而入者，或有初入太陽，不作鬱熱，便入少陰而成真陰證者。所以凡治傷寒，不可拘泥，但見太陽證，便治太陽，但見少陰證，便治少陰，但見少陽、陽明證，便治少陽、陽明，此活法也。又有合病、並病之證。
曰合病者，兩經或三經齊病，不傳者為合病。並病者，一經先病未盡，又過一經者，為並病。所以有太陽陽明合病，有太陽少陽合病，有陽明少陽合病，有三陽合病。三陽若與三陰合病，即是兩感，所以三陰無合併例也。即仲景亦曰：日數雖多，但見表證而脈浮緊者，猶宜汗之；日數雖少，但見里證而脈沉實者，猶宜下之，誠為不易之論。
故不可執定日數，謂一二日宜發表，三四日宜和解，五六日即宜下，若或不知通變，因致誤人者多矣。故必真知其表邪未解，則當汗之，真知其胃邪已實，方可下之，真知其陰寒邪勝，自宜溫之，真知其邪實正虛，客主不敵，必須補之。但能因機察變，原始要終而纖悉無遺者，方是活人高手。
仲景曰：傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也。傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。
白話文：
傷寒的傳變，不能被發病天數或順序所限制。《內經》說的「第一天是太陽經病，第二天是陽明經病，第三天是少陽經病」等等，只是說明傳經的大概情況，並不是說所有得了傷寒的人，都一定會這樣發展。因為寒邪侵入人體，本來就沒有固定的模式，就像陶節庵說的，風寒剛侵入人體時是沒有規律的，有時會進入陰經，有時會進入陽經，並非一定是從太陽經開始，最後到厥陰經結束。
有的人從太陽經開始，每天傳一個經，六天到厥陰經，邪氣衰退不再傳變而痊癒；也有的人會病好又再傳變；有的人會隔一個經脈傳變；有的人會傳到兩三個經脈就停止；有的人從頭到尾只在一個經脈；有的人會跳過一個經脈傳變；有的人會從少陽經、陽明經開始；有的人剛侵入太陽經，沒有出現發熱，就直接進入少陰經形成真陰證。所以治療傷寒，不能拘泥固執，看到太陽經的症狀，就治療太陽經；看到少陰經的症狀，就治療少陰經；看到少陽經、陽明經的症狀，就治療少陽經、陽明經，這才是靈活的治療方法。另外還有合病和並病的狀況。
所謂合病，是指兩條或三條經脈同時發病，並不是傳變造成的，稱為合病。並病是指一條經脈的病還沒好，又感染到另一條經脈，稱為並病。所以有太陽陽明合病、太陽少陽合病、陽明少陽合病，以及三陽合病。如果三陽經和三陰經同時發病，就是兩感，所以三陰經沒有合併的例子。就像張仲景也說過：「發病天數雖然多，但只要看到表證而且脈象浮緊，仍然應該用發汗的方法治療；發病天數雖然少，但只要看到裡證而且脈象沉實，仍然應該用攻下的方法治療。」這確實是不變的道理。
所以不能執著於發病的天數，認為第一二天就應該發汗解表，第三四天就應該調和，第五六天就應該攻下，如果不知道變通，就很容易耽誤病人。必須真正了解表邪還沒解除，才應該發汗；真正了解胃腸的邪氣已經實證，才可以用攻下的方法；真正了解陰寒邪氣旺盛，自然應該用溫熱的方法；真正了解邪氣強盛而正氣虛弱，客邪與正氣不對等，必須要補養正氣。只有能夠靈活觀察病情的變化，從開始到結束都仔細沒有遺漏，才是真正高明的醫師。
仲景說：「傷寒第一天，是太陽經受到邪氣，如果脈象平靜，表示沒有傳變；如果病人很想吐，而且煩躁不安，脈象又快又急，表示病邪已經傳變了。傷寒六七天，沒有發高燒，病人卻煩躁不安，這是因為陽氣衰退，邪氣進入陰經的緣故。傷寒二三天，如果沒有出現陽明經、少陽經的症狀，就表示沒有傳變。傷寒三天，三陽經已經傳遍，應該輪到三陰經受邪，如果病人反而能吃東西而不嘔吐，這就表示三陰經沒有受邪。」
2. 陽證陰證辨（九）
凡治傷寒，須先辨陽證陰證。若病自三陽不能解散，而傳入三陰，則寒鬱為熱，因成陽證。蓋其初病，必發熱頭痛，脈浮緊，無汗，以漸而深，乃入陰經。此邪自陽分傳來，愈深則愈熱，雖在陰經，亦陽證也。其脈必沉實有力，其證必煩熱熾盛，此當攻裡，或消或下，隨宜而用。
若內不有熱，安得謂之陽證乎？若初起本無發熱頭痛等證，原不由陽經所傳，而徑入陰分者，其證或厥冷，或嘔吐，或腹痛瀉利，或畏寒不渴，或脈來沉弱無力，此皆元陽元氣之不足，乃為真正陰證。經曰：發熱惡寒發於陽，無熱惡寒發於陰。此以傳經不傳經而論陰陽也。陰陽之治，又當辨其虛實如下：
一、治傷寒，凡陽證宜涼宜瀉，陰證宜補宜溫，此大法也。第以經臟言陰陽，則陰中本有陽證，此傳經之熱邪也。以脈證言陰陽，則陽中最多陰證，此似陽之虛邪也。惟陰中之陽者易辨，而陽中之陰者為難知耳。如發熱狂躁，口渴心煩，喜冷，飲水無度，大便硬，小便赤，喉痛口瘡，聲粗氣急，脈來滑實有力者，此真陽證也。其有身雖熱，而脈來微弱無力者，此雖外證似陽，實非陽證。
觀陶節庵曰：凡發熱面赤煩躁，揭去衣被，唇口赤裂，言語善惡不避親疏，虛狂假斑，脈大者，人皆不識，認作陽證，殊不知陰證不分熱與不熱，須憑脈下藥、至為切當。不問脈之浮沉、大小，但指下無力，重按全無，便是陰脈，不可與涼藥，服之必死，急與五積散，通解表裡之寒，甚者必須加姜附以溫之。
又曰：病自陽分傳入三陰者，俱是脈沉，妙在指下有力無力中分，有力者為陽，為實為熱，無力者為陰，為虛為寒，此節庵出人之見也。然以余觀之，大都似陽非陽之證，不必謂其外熱、煩躁、微渴、戴陽之類，即皆為陰證也，但見其元陽不足，而氣虛於中，雖有外熱，即假熱耳，設用清涼消耗，則中氣愈敗，中氣既敗，則邪氣愈強，其能生乎？故凡遇此等證候，必當先其所急。人知所急在病，而不知所急在命，元氣忽去，疾如絕弦，呼吸變生，挽無及矣。
治例另列後卷。
一、傷寒綱領，惟陰陽為最，此而有誤，必致殺人。然有純陽證，有純陰證，是當定見分治也。又有陰陽相半證，如寒之即陰勝，熱之即陽勝，或今日見陰，而明日見陽者有之，今日見陽，而明日變陰者亦有之，其在常人最多此證，盤珠膠柱，惟明哲者之能辨也。然以陰變陽者多吉，以陽變陰者多凶，是又不可不察。
凡病人開目喜明，欲見人，多談者屬陽；閉目喜暗，不欲見人，懶言者屬陰。
《論》曰：夫陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈；陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死。又曰：桂枝下咽，陽盛則斃，承氣入胃，陰盛以亡。按：此陰陽二字，乃以寒熱為言也。陽盛陰虛，言內熱有餘，而外寒不甚也。夫邪必入腑，然後作熱，熱實於內，即陽盛也，故再用溫熱以汗之，則死矣。
陽虛陰盛，言寒邪有餘，而蓄熱未深也。夫邪中於表，必因風寒，寒束於外，即陰盛也，故妄用沉寒以下之，則死矣。所以陽盛者用桂枝則斃，陰盛者用承氣則亡。
白話文：
陽證陰證辨（九）
治療傷寒，必須先分辨陽證和陰證。如果病邪從三陽經無法解散，反而傳入三陰經，那麼寒邪鬱積會轉化為熱，因此形成陽證。這種情況通常是開始發病時出現發燒、頭痛、脈搏浮而緊、沒有汗等症狀，然後病情逐漸加深，才進入陰經。這是病邪從陽經傳來的，越深入體內就會越熱，即使病在陰經，也屬於陽證。這時的脈搏一定沉實有力，症狀是煩躁發熱很嚴重，這時候應該攻裡，可以採用消法或下法，根據情況使用。
如果體內沒有熱，怎麼能說是陽證呢？如果剛開始發病就沒有發燒頭痛等症狀，也不是從陽經傳來的，而是直接進入陰經，那麼症狀可能是手腳冰冷、嘔吐、腹痛腹瀉、怕冷口渴、脈搏沉弱無力等，這些都是元陽元氣不足的表現，才是真正的陰證。《內經》說：「發熱怕冷屬於陽，沒有發熱怕冷屬於陰。」這是以疾病是否傳經來區分陰陽。陰陽的治療，還要根據虛實來判斷，如下所述：
一般來說，治療傷寒，陽證應該用寒涼藥瀉熱，陰證應該用溫補藥補益。這是基本原則。如果從經絡臟腑的角度看陰陽，那麼陰經中也可能出現陽證，這是因為熱邪傳經所致。如果從脈象和症狀的角度看陰陽，那麼陽證中也可能有很多類似陰證的表現，這是假象。陰證中的陽證比較容易分辨，而陽證中的陰證則很難判斷。像發燒狂躁、口渴心煩、喜歡寒涼、大量飲水、大便乾硬、小便赤黃、喉嚨痛、口瘡、聲音粗啞、呼吸急促、脈象滑實有力等，這是真正的陽證。但如果身體發熱，脈搏卻微弱無力，雖然外表看起來像陽證，實際上並不是陽證。
陶節庵說過：「凡是發燒、面色潮紅、煩躁不安、想要脫掉衣服被子、嘴唇乾裂、說話顛三倒四不分親疏、出現假斑、脈象大的，很多人都會誤認為是陽證。殊不知陰證並不一定發熱，判斷陰陽證，必須根據脈象來用藥，這非常重要。不論脈是浮還是沉、是大還是小，只要指下無力，重按完全沒有感覺，就是陰脈，絕對不能用寒涼藥，用了必死。要趕快用五積散，疏通表裡之寒，嚴重時必須加薑附來溫補。」
他又說：「病邪從陽經傳入三陰經，脈象都是沉的，關鍵在於指下有力或無力。有力就是陽證，屬於實熱；無力就是陰證，屬於虛寒。」這是陶節庵的獨到見解。但依我看來，很多看起來像陽證又不像陽證的，並不僅限於外表發熱、煩躁、稍微口渴、出現戴陽等症狀，只要發現元陽不足、中氣虛弱，即使有外熱也是假熱。如果使用清熱寒涼的藥物，只會耗損中氣，導致中氣敗壞，邪氣更加強盛，病人就難以存活。所以遇到這種情況，必須先處理最緊急的問題。人們只知道最緊急的是疾病，卻不知道最緊急的是保命。元氣突然消失，就像琴弦斷裂一樣，呼吸一旦改變，就來不及挽救了。
治療案例將在後面章節詳細列出。
關於傷寒的重點，陰陽是最重要的，判斷錯誤就會導致死亡。要能分辨出純陽證和純陰證，並給予對應的治療。也有陰陽相半的證候，例如寒邪勝過則偏陰，熱邪勝過則偏陽；或者今天呈現陰證，明天呈現陽證，反之亦然。這種情況在平常人中最常見，必須要有明智的判斷才能正確辨別。一般來說，陰證轉為陽證多屬吉，陽證轉為陰證多屬凶，這點不可不察。
病人睜開眼睛喜歡光明，想見人，話多，多屬於陽證；閉著眼睛喜歡黑暗，不想見人，懶得說話，多屬於陰證。
《論》中說：「陽盛陰虛，發汗會死，攻下反而會好；陽虛陰盛，發汗會好，攻下會死。」又說：「桂枝湯下肚，陽盛會死；承氣湯入胃，陰盛會死。」這裡說的陰陽，是以寒熱為標準。陽盛陰虛，指的是體內熱邪有餘，而外寒不嚴重。邪氣一定是進入臟腑，然後才會產生熱，熱邪在體內積蓄，就是陽盛。因此再用溫熱的藥物發汗，就會導致死亡。
陽虛陰盛，指的是寒邪有餘，但體內積熱不深。邪氣侵犯體表，多是因為風寒，寒邪束縛於外，就是陰盛。如果胡亂用寒涼藥攻下，就會導致死亡。所以陽盛的用桂枝湯會死，陰盛的用承氣湯也會死。
3. 三陽陽明證（十）
仲景曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。正陽陽明者，胃家實也。少陽陽明者，發汗、利小便，胃中躁煩實，大便難是也。問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，內實，大便難，此名陽明也。問曰：陽明病外證云何？
答曰：身熱汗自出，不惡寒反惡熱也。
按：此三陽陽明之證，皆自經傳腑，胃家之實證也。曰太陽陽明者，邪自太陽傳入於胃，其名脾約，以其小便數，大便硬也。正陽陽明者，邪自陽明本經傳入於腑，而邪實於胃也。少陽陽明者，邪自少陽傳入於胃也。胃為腑者，猶府庫之府，府之為言聚也。以胃本屬土，為萬物所歸，邪入於胃，則無所復傳，鬱而為熱，此由耗亡津液，胃中乾燥，或三陽熱邪不解，自經而腑，熱結所成，故邪入陽明胃腑者，謂之實邪。土氣為邪，旺於未申，所以日晡潮熱者，屬陽明也。
《論》曰：潮熱者實也，是為可下之證。又曰：潮熱者，此外欲解也，可攻其里焉。又曰：其熱不潮，不可與承氣。此潮熱屬胃可知也。然潮熱雖為可攻，若脈浮而緊，或小便難，大便溏，身熱無汗，此熱邪未全入腑，猶屬表證，仍當和解。若邪熱在表而妄攻之，則禍不旋踵矣。
成無己曰：胃為水穀之海，主養四傍，故四傍有病，皆能傳入於胃，入胃則更不復傳。如太陽病傳之入胃，則不更傳陽明；陽明病傳之入胃，則不更傳少陽；少陽病傳之入胃，則不更傳三陰也。
白話文：
張仲景說：「病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，這說的是什麼意思呢？」回答說：「所謂太陽陽明，指的是脾約這種情況。正陽陽明，指的是胃裡積實。少陽陽明，指的是發汗、利小便後，胃裡乾燥煩躁、大便困難的情況。」有人問：「為什麼會得陽明病呢？」回答說：「太陽病如果發汗、瀉下、或利小便，這樣會耗損體液，導致胃裡乾燥，因此病邪轉入陽明，造成內裡積實、大便困難，這就是陽明病。」有人問：「陽明病的外在症狀是什麼？」回答說：「身體發熱、自然流汗，但不怕冷反而怕熱。」
總結：這三種陽明證，都是病邪從經脈傳入腑，導致胃裡積實的實證。所謂太陽陽明，是說病邪從太陽經傳入胃，因為小便次數多、大便硬結，所以叫做脾約。正陽陽明，是說病邪從陽明經本身傳入腑，導致病邪積實於胃。少陽陽明，是說病邪從少陽經傳入胃。胃被稱為腑，就像府庫一樣，府的意思是聚集，因為胃屬土，是萬物歸屬的地方，病邪進入胃後就沒有地方可以再傳遞了，鬱積而化熱。這是因為耗損體液、胃裡乾燥，或是三陽經的熱邪無法解除，從經脈傳到腑，熱邪凝聚所造成的。所以病邪進入陽明胃腑，就稱為實邪。土氣在未時和申時最旺盛，因此在午後會出現潮熱，這是屬於陽明病的特徵。
《傷寒論》說：「潮熱是實證的表現，是應該使用瀉下藥的情況。」又說：「潮熱是身體想要將病邪往外散發的表現，可以攻瀉內裡。」又說：「如果發熱不是潮熱，就不能使用承氣湯。」由此可見，潮熱是屬於胃的病證。雖然潮熱表示可以攻下，但如果脈象浮而緊，或是小便困難、大便溏瀉、身體發熱但沒有出汗，這代表熱邪還沒有完全進入腑，還屬於表證，仍然應該使用和解的方法。如果病邪在表就妄用攻下藥，很快就會產生更大的問題。
成無己說：「胃是水穀之海，負責滋養身體的四肢，因此身體其他部位的疾病都可能傳入胃，進入胃後就不會再傳遞到其他地方。例如太陽病的病邪傳入胃，就不會再傳入陽明；陽明病的病邪傳入胃，就不會再傳入少陽；少陽病的病邪傳入胃，就不會再傳入三陰經。」