《景岳全書》~ 卷之四十七賢集·外科鈐（下） (17)
卷之四十七賢集·外科鈐（下） (17)
1. 破傷風（七十六）
《病機》云：破傷風者，有因卒暴傷損，風寒襲之，傳播經絡，致使寒熱更作，身體反張，口噤不開，甚者邪氣入臟。有因諸瘡不瘥，營衛俱虛，肌肉不生，瘡眼不合，邪亦能外入於瘡，為破傷風之候。有諸瘡不瘥，舉世皆言，著灸為上，是為熱瘡而不知火熱客毒，逐經為變，不可勝數，微則發熱，甚則生風而搐，或角弓反張，口噤目斜。
亦有破傷不灸而病此者，因瘡著白痂，瘡口閉塞，氣難通泄，故陽熱易為鬱結，熱甚則生風也。
徐用城曰：此論所因有四，二者因瘡口入風，似屬外因。一者因灸生熱，似屬不內外因。一者因瘡口閉塞，內熱生風，似屬內因也。又云：破傷風證，古方藥論甚少，豈非以此疾與中風同論，故不另立條目也。惟河間論與傷寒表裡中三法同治，其言病因，有因外傷於風者，有因灸者，有因內熱所作者，然與中風相似也。但中風之人，尚可淹延歲月，而破傷風者，犯之多至不救。
蓋中風有在經、在腑、在臟之異，獨入臟者最難治。破傷風，或始而出血過多，或瘡早閉合，瘀血停滯，俱是陰虛受病，乃五臟之所主。故此風所傷，始雖在表，即隨必傳入臟，故多死也。此病或因瘡口坦露，或因瘡口閉密，皆能為之。若病已十分安全，而忽有此，大抵皆由內氣虛而有鬱熱者，乃得之。
若內氣壯實而無鬱熱者，雖害而無所害也。
立齋曰：大法；破傷中風，風熱燥甚，怫鬱在表，而裡氣尚平者，必善伸數欠，筋脈拘急，時或惡寒，或筋惕而播，脈浮數而弦，皆表證也。宜以辛熱治風之藥，開散結滯，是與傷寒表熱怫鬱，而以升麻湯辛熱發散者同也。然凡用辛熱開其風熱結滯者，宜用寒藥佐之，則免其藥雖中病，而風熱轉甚也。
如治傷寒發熱，用麻黃、桂枝，而加黃芩、知母、石膏之類是也。若近世以甘草、滑石、蔥、豉寒藥，發散甚妙。若表病不已，漸傷入里，里又未太甚，而脈在肌肉者，宜以退風熱，開結滯之寒藥調之，或微加治風辛熱亦得，猶傷寒在半表半裡，而以小柴胡和解之意也。若裡熱已甚，而舌強口噤，項背反張，驚搐惕搦，涎唾稠黏，胸腹滿塞，或便溺閉結，或時汗出，脈洪數而弦。然汗出者，由風熱甚於里，而表邪已罷，腠理疏泄，心火內盛，故汗出也。
法宜除風散結，以寒藥下之，後用退風熱，開鬱滯之寒藥調之，熱退結散則風自愈矣。凡治此者，亦宜用按摩導引之法，及以藥干開牙關，勿令口噤，使粥藥得下也。
一婦人，臀癰將愈，患破傷風，發熱搐搦，脈浮數。予以當歸地黃湯治之，彼不信。乃服發散敗毒藥，果甚，始信而服之。數劑而痊。
一男子，背瘡未痊斂，以膏藥剪孔貼之，患破傷風證而歿。此先失於內補，外邪襲其虛耳。余見此證貼膏藥剪孔，欲其通氣，而反患破傷風；搽斂藥生肌，欲其收口，而反助餘毒，以致歿者多矣，可不慎哉。（薛按）
白話文：
破傷風（七十六）
古代醫書記載，破傷風的成因有幾種：一是外傷後受風寒侵襲，寒邪沿經絡傳播，導致寒熱交替，身體反弓，口不能開，嚴重者邪氣入侵臟腑。二是因瘡瘍久治不愈，營衛虛弱，肌肉難以再生，傷口難以癒合，邪氣從傷口入侵而致病。許多人認為久治不愈的瘡瘍應該灸治，但這是針對熱瘡而言，卻忽略了火熱之邪會沿經絡傳播，變化多端，輕則發熱，重則生風抽搐，甚至角弓反張、口噤眼斜。
也有些病例並非因灸治而患病，而是因瘡瘍結痂，傷口閉塞，氣機不通，陽熱鬱結，熱盛則生風。
徐用城認為破傷風的成因有四：兩種是因傷口感染風邪，屬外因；一種是因灸治導致熱邪內生，似屬內外兼夾；一種是因傷口閉塞，內熱生風，屬內因。古方藥論中關於破傷風的記載很少，或許是因為古人將此病與中風同論，故未另立條目。河間學派的論述則認為破傷風的治療方法與傷寒表裡三法相同，病因有外傷受風、灸治、內熱等，與中風相似。但中風患者尚可延緩數年，而破傷風發作則多難救治。
中風病位有經、腑、臟之分，其中臟腑受損最難治療。破傷風可能因初期出血過多，或傷口過早癒合，瘀血停滯，皆屬陰虛受病，為五臟所主。所以此風雖始於表，卻很快就會侵入臟腑，故多致死。此病無論傷口是開放還是閉合，都可能發生。如果病情已經好轉，突然發病，大多是因為內氣虛弱，又伴有鬱熱。
如果內氣充實，沒有鬱熱，即使感染破傷風也無大礙。
立齋認為，治療破傷風和中風，若風熱燥盛，鬱滯於表，而裡氣尚平者，患者必會頻繁伸腰，筋脈拘急，時而惡寒，時而筋惕肉跳，脈浮數而弦，這些都是表證。應使用辛熱解風藥，疏散結滯，這與治療傷寒表熱鬱滯，使用升麻湯辛熱發散的原則相同。但使用辛熱藥疏散風熱結滯時，應佐以寒涼藥物，以免藥物雖能治病，卻使風熱加重。
例如治療傷寒發熱，使用麻黃、桂枝，同時佐以黃芩、知母、石膏等。近世則用甘草、滑石、蔥、豉等寒涼藥物發散，效果甚佳。如果表證未愈，邪氣漸入裡，但裡證尚未太嚴重，脈在肌肉者，應使用清熱解毒、疏散結滯的寒涼藥物調理，或少加一些辛熱解風藥物，如同治療傷寒半表半裡，使用小柴胡湯和解的原則。如果裡熱已甚，舌強口噤，項背反張，驚搐抽搐，涎唾黏稠，胸腹滿悶，或大小便閉結，或時有汗出，脈洪數而弦，汗出是因為風熱盛於裡，表邪已解，腠理疏泄，心火內盛所致。
治療方法應先除風散結，用寒涼藥物攻下，然後再用清熱解毒、疏散結滯的寒涼藥物調理，熱退結散，則風自愈。治療破傷風，也應配合按摩導引療法，並用藥物開啟牙關，防止口噤，以便進食流質。
有一個婦女，臀部癰疽將愈，卻患破傷風，發熱抽搐，脈浮數。我用當歸地黃湯治療，她不信，服用發散敗毒藥，病情加重，才相信並服用當歸地黃湯，服藥幾劑後痊癒。
有一個男子，背部瘡瘍未愈，用膏藥剪孔貼敷，結果患破傷風而死。這是因為先失去了內部的滋補，外邪侵襲其虛弱之體。我見過許多病例，用膏藥剪孔，是想讓傷口通氣，卻反而患破傷風；用收斂生肌藥物，是想讓傷口癒合，卻反而助長餘毒，導致死亡者很多，不可不慎。（薛氏評註）
2. 破傷風通用方
⿱艹豨薟酒，防風湯，蜈蚣散，大芎黃湯，羌活湯，白朮防風湯，玉真散外，敷藥，養血當歸地黃湯
白話文：
破傷風通用方：用豨薟酒、防風湯、蜈蚣散、大芎黃湯、羌活湯、白朮防風湯、玉真散等外敷藥物，內服養血的當歸地黃湯。
3. 類破傷風（七十七）
立齋曰：大凡癰疽潰後，筋糜肉爛，膿血大泄，陽隨陰散，或筋脈拘急，惡寒惕搦，甚者舌強口噤，項背反張，痰涎壅盛，便閉汗出，不時發熱，此氣血俱虛。而變見若此，雖與破傷風相類，而主治之法，但當大補血氣。若果有風證，亦須以大補氣血為主，而兼以治風之藥。設若不審是非，而妄藥之，則誤矣。
司徒邊華泉，肩患癰而發熱，目直或瞤，殊類中風，日晡熱甚，脈益數，此足三陰氣血虧損，虛火妄動也。用參、耆、歸、朮、炙甘草，加酒炒黑黃柏、五味、麥冬、肉桂，四劑而愈，又數劑而斂。
一儒者，患腿癰，深蓄於內，肉色不變，久不穿潰，針出膿瘀五碗許，惡證駢臻，全類中風，此脾胃虛而變證也。用六君子湯加當歸、炮姜，及聖愈湯，各四劑而安。又勞心不寐，用歸脾湯而愈。（薛按）
白話文：
立齋說：一般來說，癰疽潰爛之後，筋絡糜爛，膿血大量流出，陽氣隨著陰氣散失，或者筋脈拘急，惡寒顫抖，嚴重者舌頭僵硬口不能開，項部後仰，痰涎阻塞，大便秘結汗出，時而發熱，這是氣血都虛弱的表現。雖然症狀類似破傷風，但治療方法應該著重於大補氣血。如果確實有風證，也應該以大補氣血為主，同時加入治療風邪的藥物。如果不能明辨是非，亂用藥物，就會出錯。
司徒邊華泉，肩膀患癰，伴隨發熱，眼睛直視或抽搐，非常像中風，日暮時分病情加重，脈搏加快，這是足三陰經氣血虧損，虛火妄動的表現。用了人參、黃耆、當歸、白朮、炙甘草，並加入酒炒黑黃柏、五味子、麥冬、肉桂，服藥四劑就好了，又服用了幾劑藥鞏固療效。
一位儒者，腿上患癰，膿腫深藏於內，皮膚顏色沒有變化，很久不潰破，用針排出膿血約五碗，出現多種惡劣症狀，完全像中風一樣，這是脾胃虛弱導致的變證。用了六君子湯加當歸、炮薑，以及聖愈湯，各服四劑就好了。因為勞心失眠，又用了歸脾湯而痊癒。（薛氏註解）
4. 斑疹丹毒（七十八）
斑疹一證，雖已有正門詳載，然彼以小兒麻瘄為言。其有非麻瘄，而無論大人小兒，忽患斑疹小瘡者，此雖與彼相類，而實有小異也。是亦不可不辨而治之，蓋多由風熱外感之證耳治此之法，脈浮而身熱有表證者，惟散風邪為主。脈浮而數者，祛風兼清熱。脈沉滑而無表證者，清火為主。
脈浮沉俱滑數，而表裡兼見者，宜表裡雙解之。然惟小兒多有此證，須察其表裡虛實，酌而治之可也。總之小兒脆弱，宜安里之藥多，攻發之藥少；秘則微泄之，結則微導之，但令邪氣不壅而散之易，則證輕而兒自安矣。大抵身溫暖者順，身涼者逆。
王海藏曰：前人云，首尾俱不可下者，何也。曰：首不可下者，為斑未見於表，下則邪氣不得伸越，此脈證有表而無里，故禁首不可下也。尾不可下者，為斑毒已顯於外，內無根蒂，大便不秘，本無一切里證，下之則斑氣陷逆，故禁尾不可下也。
潔古曰：斑疹之病，其為證各異。發焮腫於外者，屬少陽三焦相火也，謂之斑。小紅靨行皮膚之中不出者，屬少陰君火也，謂之疹。凡見斑證，若自吐瀉者多吉，慎勿亂治，謂邪氣上下俱出也。若斑疹並出者，其邪必甚，小兒難勝，是以多生別證也。然首尾皆不可下。
立齋曰：凡小兒丹毒，遍身俱赤，不從砭治，以致毒氣入腹，則不救。蓋此證，乃惡毒熱血，蘊蓄於命門，遇相火而合起也。如霞片者，須砭去惡血為善。如腫起赤色，遊走不定者，宜先以生麻油塗患處砭之，以泄其毒。凡從四肢起入腹者，不治。雖云丹有數種，治有數法，無如砭之為善。常見患重者，不用砭法，俱不救。
一婦人，患斑作癢，脈浮。以消風散，四劑而愈。
一婦人，患斑作癢，脈浮數。以人參敗毒散，二劑少愈，更以消風散，四劑而安。
一男子患斑，色赤紫焮痛，發熱喜冷，脈沉實。以防風通聖散，一劑頓退，又以防風敗毒散加芩、連，四劑而愈。
一老人患疹，色微赤，作癢發熱。以人參敗毒散，二劑少愈，以補中益氣湯加黃芩、山梔而愈。
一小兒患疹，發熱作痛，煩渴，欲以清涼飲下之。診其脈不實，舉指不數，此邪在經絡也，不可下，遂以解毒防風湯，二劑而愈。此證小兒多患之，須詳審在表在裡，及邪之微甚而治之。
一兒作癢發熱，以犀角散一劑作吐瀉，此邪氣上下俱出也，毒必自解。少傾吐瀉俱止，其疹果消。吐瀉後，脈見七至，此小兒和平之脈也，邪已盡矣。不須治，果愈。（俱薛按）
一男子患丹毒，焮痛便秘，脈數而實，服防風通聖散不應，令砭患處，去惡血，仍用前藥而愈。
一小兒，腿患丹，如霞，遊走不定，先以麻油塗患處，砭出惡血，毒即漸散。更以神功托裡散，一劑而安。
一小兒患丹毒，外勢雖輕，內則大便不利，此患在臟也，服大連翹飲，敷神功散而瘥。
一小兒遍身皆赤，砭之，投解毒藥而愈。嘗治小兒丹毒便秘，或煩躁者，服五福化毒丹亦效。（俱薛按）
一、白虎丹方治，在外科方二九二。
白話文：
斑疹丹毒的症狀雖然在其他醫書中已有記載，但大多以小兒麻疹為例。然而，不論大人小孩，都可能突然出現非麻疹的斑疹小瘡，雖然與麻疹相似，但實際上略有不同，因此診斷和治療方法也要有所區別。這些病例大多是由風熱外感引起的。
治療方法依脈象而定：脈浮而身熱有表證者，以散風邪為主；脈浮而數者，則需祛風兼清清熱；脈沉滑而無表證者，以清火為主；脈浮沉俱滑數，表裡兼見者，則需表裡雙解。但小兒患此症較多，需仔細觀察其表裡虛實，再決定用藥。總之，小兒體質脆弱，宜多用安裡之藥，少用攻發之藥；大便秘結則輕瀉，大便不通則輕導，只要邪氣能順利排出，症狀就會減輕，孩子自然就會好轉。大致來說，身體溫暖屬順，身體冰冷屬逆。
王海藏說：前人說，斑疹的治療，首尾俱不可下瀉，這是什麼意思呢？他說：首不可下，是指斑疹尚未顯露於體表，若下瀉，則邪氣無法透發而出，這時脈證有表證而無裡證，所以禁止下瀉。尾不可下，是指斑毒已明顯出現於體表，內裡沒有根源，大便也不秘結，根本沒有裡證，如果下瀉，則斑疹之氣會陷逆，所以也禁止下瀉。
潔古說：斑疹的病症各有不同。外發紅腫者，屬少陽三焦相火，稱為斑；小紅疹點隱於皮膚之中者，屬少陰君火，稱為疹。凡是出現斑疹的症狀，如果患者能自行吐瀉，多數預後良好，切勿亂治，因為這表示邪氣上下俱已排出。如果斑疹同時出現，則邪氣必然很盛，小兒難以承受，因此容易併發其他症狀，所以首尾皆不可下瀉。
立齋說：凡是小兒丹毒，全身都發紅，若不採用砭石療法，導致毒氣入腹，則難以治療。這種病症是由於惡毒熱血蓄積於命門，遇到相火而發作。如果丹毒呈現片狀如雲霞，則需用砭石去除惡血。如果腫起發紅，遊走不定，則應先塗抹生麻油於患處，再用砭石治療，以排出毒氣。凡是丹毒從四肢蔓延至腹部者，難以治癒。雖然丹毒有幾種類型，治療方法也有幾種，但砭石療法最佳。很多病情嚴重者，不用砭石療法，都無法治愈。
案例一：一位婦女，患斑疹並發癢，脈象浮。服用消風散四劑而痊癒。
案例二：一位婦女，患斑疹並發癢，脈象浮數。服用人參敗毒散兩劑稍有好轉，再服用消風散四劑而痊癒。
案例三：一位男子患斑疹，顏色赤紫，紅腫疼痛，發熱怕冷，脈象沉實。服用防風通聖散一劑即見好轉，再服用防風敗毒散加黃芩、黃連四劑而痊癒。
案例四：一位老人患疹，顏色微紅，發癢發熱。服用人參敗毒散兩劑稍有好轉，再服用補中益氣湯加黃芩、山梔而痊癒。
案例五：一位小兒患疹，發熱疼痛，口渴，想喝清涼飲料。診脈發現脈象不實，指脈跳動不數，這是邪氣在經絡中，不可服用瀉藥，於是服用解毒防風湯兩劑而痊癒。這種病症小兒多見，需仔細判斷邪氣在表在裡，以及邪氣的輕重來治療。
案例六：一位小兒發癢發熱，服用犀角散一劑後出現嘔吐腹瀉，這是邪氣上下俱已排出，毒氣自然會自行消解。不久嘔吐腹瀉停止，疹子果然消退。嘔吐腹瀉後，脈象是七至，這是小兒正常的脈象，邪氣已盡，不需治療，果然痊癒。(薛氏按語)
案例七：一位男子患丹毒，紅腫疼痛便秘，脈象數而實，服用防風通聖散無效，於是讓他在患處用砭石治療，排出惡血，再服用之前的藥物而痊癒。
案例八：一位小兒腿部患丹毒，顏色如雲霞，遊走不定，先用麻油塗抹患處，用砭石排出惡血，毒氣漸漸消散。再服用神功托裡散一劑而痊癒。
案例九：一位小兒患丹毒，外表症狀看似輕微，但大便不通，這是病在臟腑，服用大連翹飲，外敷神功散而痊癒。
案例十：一位小兒全身發紅，用砭石治療，再服用解毒藥物而痊癒。治療小兒丹毒便秘或煩躁者，服用五福化毒丹也有效。(薛氏按語)
附註：白虎丹方治法，詳見外科方書第二九二頁。