《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (13)
卷之四十六聖集·外科鈐（上） (13)
1. 潰瘍作痛（二十九）
立齋曰：膿出而反痛者，虛也，宜補之。脈數虛而痛者，屬虛火，宜滋陰。脈數實而痛者，邪氣實也，宜泄之。脈實便秘而痛者，邪在內也，宜下之。脈澀而痛者，氣血虛寒也，溫補之。大抵瘡之始作也，先發為腫，氣血鬱積，蒸肉為膿，故多痛。膿潰之後，腫退肌寬，痛必漸減。
若反痛者，乃虛也，宜補之。亦有穢氣所觸者，宜和解之；風寒所逼者，宜溫散之。
丁蘭，年二十餘，股內患毒日久，欲求內消。診其脈滑數，知膿已成，因氣血虛不潰，遂刺之。膿出作痛，以八珍湯治之，少可。但膿水清稀，更以十全大補湯加炮附子五分，數劑漸愈。仍服十全大補湯，三十餘劑而痊。
一僧股內患腫一塊，不痛不潰，治以托藥二十餘劑，膿成，刺之作痛。予謂：腫而不潰，潰而反痛，此氣血虛甚也，宜峻補之。彼云：氣無補法。予謂：正氣不足，不可不補，補之則氣化而痛，邪自除。遂以參、耆、歸、朮、熟地黃治之，兩月餘而平。（薛按）
白話文：
潰瘍作痛（二十九）
立齋說：膿液排出後反而疼痛，是身體虛弱，應該補益身體。脈搏頻數而虛弱並伴隨疼痛，屬於虛火，應該滋陰降火。脈搏頻數而有力並伴隨疼痛，是邪氣盛實，應該瀉掉邪氣。脈搏有力，同時便秘且疼痛，邪氣滯留在體內，應該通便瀉下。脈搏澀滯且疼痛，是氣血虛寒，應該溫補。總而言之，瘡瘍初期，先出現腫脹，因為氣血鬱結，蒸騰肌肉化膿，所以很痛。膿液排出後，腫脹消退，肌肉舒緩，疼痛自然會減輕。
如果膿液排出後反而疼痛，就是身體虛弱，應該補益。也有些是因為污穢之氣侵犯，應該使用和解的藥物；或是風寒侵襲，應該使用溫散的藥物。
丁蘭，二十多歲，大腿內側患有久治不愈的毒瘡，想讓它內消。診脈發現脈象滑數，知道已經化膿，但因氣血虛弱無法自行潰破，於是用針刺破它。膿液排出後反而疼痛，就用八珍湯治療，稍有好轉。但是膿液稀薄清亮，於是又用十全大補湯加炮附子五分，服用了幾劑後漸漸痊癒。之後繼續服用十全大補湯，三十多劑後痊癒。
一位僧人大腿內側長了一個腫塊，不痛不破潰，用外敷藥物治療了二十多劑，膿液形成後，用針刺破，反而疼痛。我說：腫脹而不破潰，破潰後反而疼痛，這是氣血非常虛弱，應該大力補益。他說：氣沒有補益的方法。我說：正氣不足，一定要補益，補益後氣機就能運化，疼痛就會消失，邪氣自然會去除。於是就用人參、黃耆、當歸、蒼朮、熟地黃治療他，兩個多月後痊癒。（薛氏批註）
2. 潰瘍發熱（附惡寒三十）
用手摸熱有三法：以輕手捫之則熱，重按之則不熱，是熱在皮毛血脈也。重按之至筋骨之分則熱蒸手極甚，輕手則不熱，是邪在筋骨之間也。不輕不重按之而熱，是熱在筋骨之上，皮毛血脈之下，乃熱在肌肉也。
仲景曰：脈虛則血虛，血虛生寒，陽氣不足也。寸口脈微，為陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒。尺脈弱為陰不足，陽氣下陷入陰中，則發熱也。
王氏曰：病熱而脈數，按之不鼓動，乃寒盛格陽而致之，非熱也。形證似寒，按之而脈氣鼓擊於指下盛者，此為熱甚，拒陰而生病，非寒也。
東垣曰：發熱惡熱，大渴不止，煩躁肌熱，不欲近衣，或目痛鼻乾，但脈洪大，按之無力者，非白虎湯證也，此血虛發躁，當以當歸補血湯主之。又有火鬱而熱之證，如不能食而熱，自汗氣短者，虛也，當以甘寒之劑瀉熱補氣。如能食而熱，口舌乾燥，大便難者，當以辛苦大寒之劑下之，以瀉火保水。
又曰：晝則發熱，夜則安靜，是陽氣自旺於陽分也。晝則安靜，夜則發熱煩躁，是陽氣下陷入陰中也，名曰熱入血室。晝夜發熱煩躁，是重陽無陰也，當急瀉其陽，峻補其陰。
立齋曰：脈浮或弱而熱，或惡寒者，陽氣虛也，宜補氣。脈澀而熱者，血虛也，宜補血。脈浮數發熱而痛者，邪在表也，宜散之。脈沉數發熱而痛者，邪在裡也，當下之，午前熱者，補血為主；午後熱者，補氣為主。左手脈小於右手而熱者，用血藥多於氣藥；右手脈小於左手而熱者，用氣藥多於血藥。
白話文：
潰瘍發熱（附惡寒三十）
判斷發熱位置有三種方法：輕輕按壓感覺到熱，用力按壓則不熱，表示熱在皮膚、毛髮和血液循環系統；用力按壓到筋骨處熱感加劇，輕按則不熱，表示邪氣在筋骨之間；不輕不重按壓都感覺到熱，表示熱在筋骨表面，皮膚、毛髮和血液循環系統的下方，也就是肌肉層。
張仲景認為：脈象虛弱代表血虛，血虛則生寒，陽氣不足。寸口脈微弱，是陽氣不足，陰氣入侵陽氣，就會出現寒戰惡寒。尺脈弱則陰氣不足，陽氣下陷陰氣，就會發熱。
王氏認為：發熱但脈搏頻數，按壓時沒有搏動感，這是寒邪盛極抑制陽氣造成的，並不是真正的熱證。症狀看似寒邪，但按壓時脈氣在指下有力跳動，這是熱邪過盛，阻礙陰氣而致病，並非寒邪。
李東垣認為：發熱惡熱，口渴難忍，煩躁肌膚發熱，不願靠近衣物，或眼睛疼痛、鼻乾，脈搏洪大但按壓無力，並非白虎湯的症狀，這是血虛導致的煩躁，應該用當歸補血湯治療。還有火鬱而致熱的症狀，例如不能進食卻發熱、自汗氣短，是虛證，應該用甘寒的藥物瀉熱補氣。如果能進食卻發熱，口乾舌燥，大便秘結，應該用苦寒的藥物瀉下，以瀉火保水。
李東垣還認為：白天發熱，晚上安靜，這是陽氣旺盛於陽分；白天安靜，晚上發熱煩躁，這是陽氣下陷陰分，稱為熱入血室；晝夜都發熱煩躁，這是陽盛陰虛，應該迅速瀉去陽氣，加強滋補陰氣。
朱丹溪認為：脈象浮或弱伴隨發熱或惡寒，是陽氣虛弱，應該補氣；脈象澀滯伴隨發熱，是血虛，應該補血；脈象浮數伴隨發熱疼痛，邪氣在表，應該疏散；脈象沉數伴隨發熱疼痛，邪氣在裡，應該瀉下；午前發熱，以補血為主；午後發熱，以補氣為主；左手脈象小於右手且發熱，用補血藥應多於補氣藥；右手脈象小於左手且發熱，用補氣藥應多於補血藥。
3. 發熱煩躁（三十一）
王太僕曰：大寒而甚，熱之不熱，是無火也，當治其心。大熱而甚，寒之不寒，是無水也，熱動夏止，悠忽往來，時動時止，是無水也，當補其腎。故心盛則生熱，腎盛則生寒。腎虛則寒動於中，心虛則熱收於內。又熱不勝寒，是無火也，寒不勝熱，是無水也。夫寒之不寒，責其無水；熱之不熱，責其無火。
熱之不久，責之心虛；寒之不久，責腎之弱。治者當深味之。
立齋曰：瘡瘍發熱煩躁，或出血過多，或膿潰大泄，或汗多亡陽，或下多亡陰，以致陰血耗散，陽無所依，浮散於肌表之間，而非火也。若發熱無寐者，血虛也，用聖愈湯。兼汗不止，氣虛也，急用獨參湯。發熱煩躁，肉瞤筋惕，血氣俱虛也，用八珍湯。大渴面赤，脈洪大而虛，陰虛發熱也，用當歸補血湯。
肢體微熱，煩躁面赤，脈沉而微，陰盛發躁也，用四君加薑、附。
白話文：
王太僕說：如果很冷卻感覺不到熱，那是因為沒有內火，應該治療心臟。如果非常熱卻感覺不到冷，那是因為沒有津液，熱症在夏天停止，忽冷忽熱，時好時壞，也是因為沒有津液，應該補益腎臟。所以，心氣盛則生熱，腎氣盛則生寒。腎虛則寒邪內動，心虛則熱邪內斂。又，熱症無法克制寒症，是因為沒有內火；寒症無法克制熱症，是因為沒有津液。寒症不顯著，是因為缺乏津液；熱症不顯著，是因為缺乏內火。
熱症持續時間不長，是因為心氣虛弱；寒症持續時間不長，是因為腎氣虛弱。醫生應該仔細體會這其中的道理。
立齋說：瘡瘍引起的發熱煩躁，可能是因為出血過多、膿液潰爛流出太多、汗出太多損傷陽氣、或腹瀉太多損傷陰液，導致陰血耗損，陽氣無所依附，浮散於肌膚表面，這並不是真正的內火。如果發熱又睡不著，是血虛，要用聖愈湯。如果同時汗出不止，是氣虛，要立即用獨參湯。如果發熱煩躁，肌肉抽搐，是血氣都虛弱，要用八珍湯。如果口渴面紅，脈搏洪大而虛弱，是陰虛發熱，要用當歸補血湯。
如果肢體微熱，煩躁面紅，脈象沉細，是陰盛導致煩躁，要用四君湯加生薑、附子。
4. 作嘔（三十二）
立齋曰：喜熱惡寒而嘔者，宜溫養胃氣。脈細，腸鳴腹痛，滑泄而嘔者，宜托裡溫中。喜寒惡熱而嘔者，宜降火。脈實便秘而嘔者，宜瀉火。若不詳究其源，而妄用攻毒之藥，則腫者不能潰，潰者不能斂矣。雖丹溪曰，腫瘍時嘔，當作毒氣攻心治之，潰瘍時嘔，當作陰虛補之，殊不知此大概之言耳。
況今之熱毒內攻而嘔者，十才一二，脾胃虛寒或痰氣而嘔者，十居八九，故不可執以為言也。又曰：凡癰瘍腫赤痛甚，煩躁脈實而嘔者，為有餘，當下之。若腫硬不潰，脈弱而嘔者，乃陽氣虛弱，當補之。若嘔吐食少者，乃胃氣虛寒，當溫補脾胃。若痛傷胃氣，或感寒邪穢氣而嘔者，雖在腫瘍，當助胃壯氣，若妄用攻伐，多致變證不治。
薛氏《樞要》曰：瘡瘍作嘔，不可泥於熱毒內攻，而概用敗毒等藥。如熱甚焮痛，邪氣實也，仙方活命飲解之。作膿焮痛，胃氣虛也，托裡消毒散補之。膿熟脹痛，氣血虛也，先用托裡散，後用針以泄之。焮痛便秘，熱壅於內也，內疏黃連湯導之。若因寒藥傷胃而嘔者，托裡建中湯。
胃寒少食而嘔者，托裡益中湯。中虛寒淫而嘔者，托裡溫中湯。肝木乘脾而嘔者，托裡抑青湯。胃脘停飲而嘔者，托裡清中湯。脾虛自病而嘔者，托裡益黃湯。鬱結傷脾而嘔者，托裡越鞠湯。又曰：大凡諸瘡作嘔，若飲冷便秘是熱毒也，黃連消毒散解之。飲冷便實是胃火也，竹葉石膏湯清之。
懶食飲湯是胃虛也，補中益氣湯補之。大便不實，喜飲熱湯是脾胃虛寒也，六君加炮姜以溫之。常見脾胃虛弱者，用前散反心膈陰冷致嘔，而喉舌生瘡，乃腎水枯涸，虛火炎上也，其證甚惡，急用加減八味丸，亦有得生者。
熱毒作嘔，證如劉貴患腹癰，焮痛煩躁脈實作嘔。河間云：瘡瘍者，火之屬，須分內外，以治其本。若脈沉實者，先當疏其內，以絕其源。又曰：嘔噦心煩，脈沉而實，腫硬木悶，或皮肉不變，邪氣在內，宜用內疏黃連湯治之。然做嘔脈實，毒在內也。遂以前湯通利二三行，諸證悉去，更以連翹消毒散而愈。
金臺王時亨，年逾四十，患臂毒焮痛作嘔，服托裡消毒藥愈甚，予用涼膈散二劑頓退，更以四物湯加芩連，四劑而消。（薛按）
胃寒作嘔，證如顧浩室人，年逾四十，患發背，治以托裡藥而潰。忽嘔而瘡痛，胃脈弦緊，彼以為餘毒內攻。東垣云：嘔吐無時，手足厥冷，臟腑之虛也。丹溪云：潰後發嘔不食者，濕氣侵於內也。又云：膿出而反痛，此為虛也，今胃脈弦緊，木乘土位，其虛明矣。予欲以六君子湯加酒炒芍藥、砂仁、藿香治之。
彼自服護心散，嘔愈甚，復邀治。仍用前藥，更以補氣血藥，兩月而愈。大抵濕氣內侵，或感穢氣而作嘔者，必喜溫而脈弱，熱毒內攻而作嘔者，必喜涼而脈數。必須辨認明白。亦有大便不實，或腹痛，或膨脹，或嘔吐，或吞酸噯腐，此皆腸胃虛寒也，以理中湯治之。如不應，加熟附子二三片。
予嘗飲食少思，吞酸噯腐，諸藥不應，惟服理中湯及附子理中丸有效。蓋此證皆因中氣虛寒，不能運化鬱滯所致，故用溫補之劑，使中氣溫和，自無此證矣。張生患漆瘡作嘔，由中氣虛弱，漆毒侵之，予以六君子湯加砂仁、藿香、酒炒芍藥治之，彼不信，另服連翹消毒散，嘔果甚。復邀治，仍以前藥，外用麻油調鐵鏽末塗之而愈。
（薛按）
戴氏曰：如噁心者，無聲無物，欲吐不吐，欲嘔不嘔，雖曰噁心，實非心經之病，皆在胃口上，宜用生薑，蓋能開胃豁痰也。（名元禮南院使）
白話文：
作嘔（三十二）
嘔吐的原因很多，需仔細辨別才能對症下藥。喜熱惡寒而嘔吐的，要溫養胃氣；脈細、腸鳴腹痛、大便稀溏且嘔吐的，要溫中和裡氣；喜寒惡熱而嘔吐的，要降火；脈實、便秘且嘔吐的，要瀉火。如果不明究理，就亂用攻毒的藥物，腫脹的不能潰爛，潰爛的不能癒合。雖然丹溪先生說，腫瘍時嘔吐，應當以毒氣攻心來治療；潰瘍時嘔吐，應當以滋陰補虛來治療，但這只是大概的說法。
現在多數嘔吐是因為脾胃虛寒或痰氣所致，而非熱毒內攻，所以不能一概而論。癰疽腫脹、紅腫疼痛劇烈、煩躁、脈實且嘔吐的，屬於實證，應該瀉下；如果腫脹堅硬不潰，脈象虛弱且嘔吐的，是陽氣虛弱，應該補益；嘔吐、食慾不振的，是胃氣虛寒，應該溫補脾胃；即使是腫瘍引起的嘔吐，也應當先調理脾胃，增強胃氣，如果妄用攻伐之法，很容易導致病情變化而難以治療。
薛氏《醫學樞要》中說：瘡瘍引起的嘔吐，不能一味認為是熱毒內攻，而盲目使用敗毒藥物。如果紅腫熱痛明顯，是邪氣實證，可用仙方活命飲；如果膿腫紅腫疼痛，是胃氣虛弱，可用托裡消毒散來補益；如果膿已成熟，腫脹疼痛，是氣血虛弱，先用托裡散，然後用針刺放血；如果紅腫疼痛便秘，是熱邪壅塞於內，可用內疏黃連湯通導；如果是因為寒涼藥物損傷胃氣而嘔吐，可用托裡建中湯；胃寒、食慾減少且嘔吐的，用托裡益中湯；因虛寒內盛而嘔吐的，用托裡溫中湯；肝氣犯脾而嘔吐的，用托裡抑青湯；胃脘停滯飲水而嘔吐的，用托裡清中湯；脾虛而嘔吐的，用托裡益黃湯；情志鬱結傷脾而嘔吐的，用托裡越鞠湯。還說：大凡瘡瘍嘔吐，如果飲冷水後便秘，是熱毒，用黃連消毒散；飲冷水後大便不通暢，是胃火，用竹葉石膏湯；懶得吃東西，只喝湯，是胃虛，用補中益氣湯；大便不實，喜歡喝熱湯，是脾胃虛寒，用六君子湯加炮姜溫中。常見因脾胃虛弱而嘔吐，反而是心膈陰冷導致嘔吐，喉嚨和舌頭生瘡，這是腎水枯竭，虛火上炎，病情很嚴重，應急用加減八味丸，也有能治癒的。
熱毒引起的嘔吐，例如劉貴患腹癰，紅腫疼痛、煩躁、脈實且嘔吐。河間先生說：瘡瘍屬火，須分辨內外，治療其根本。脈象沉實的，先疏通其內，才能絕其根源。嘔吐、心煩、脈象沉而實，腫脹堅硬、不通、或皮膚沒有變化，邪氣在內，可用內疏黃連湯治療。嘔吐脈實，毒邪在內，先用內疏黃連湯通利二三次大便，諸症皆消，再用連翹消毒散治療即可痊癒。
金臺王時亨，四十多歲，患手臂癰疽，紅腫熱痛且嘔吐，服用托裡消毒藥物病情反而加重，我用涼膈散兩劑，嘔吐頓時減退，再用四物湯加黃芩、黃連，四劑藥後腫消。
胃寒引起的嘔吐，例如顧浩的家人，四十多歲，患發背，用托裡藥物治療後潰爛，忽然嘔吐，瘡瘍疼痛，胃部脈象弦緊，認為是餘毒內攻。東垣先生說：嘔吐無時間規律，手腳厥冷，是臟腑虛弱；丹溪先生說：潰爛後嘔吐不食，是濕邪侵入內部；又說：膿液排出後反而疼痛，這是虛證。現在胃部脈象弦緊，肝木克脾土，其虛弱很明顯，我想用六君子湯加酒炒芍藥、砂仁、藿香治療。他自服護心散，嘔吐反而加重，再次請我治療，仍然用之前的藥物，再加補氣血的藥物，兩個月後痊癒。總而言之，濕邪內侵或感受穢濁之氣而嘔吐的，通常喜溫怕冷，脈象虛弱；熱毒內攻而嘔吐的，通常喜涼怕熱，脈象數快。必須辨別清楚。還有大便不實、腹痛、腹脹、嘔吐、吞酸噯腐的，都是腸胃虛寒，用理中湯治療。如果效果不好，再加熟附子二三片。
我曾經飲食減少、思慮過度，吞酸噯腐，各種藥物都不見效，只有服用理中湯和附子理中丸有效。這些症狀都是因為中氣虛寒，不能運化水谷而引起的，所以用溫補的藥物，使中氣溫和，就能自愈。張生患漆瘡嘔吐，是因為中氣虛弱，漆毒侵入，我用六君子湯加砂仁、藿香、酒炒芍藥治療，他不相信，另服連翹消毒散，嘔吐反而加重。再次請我治療，仍然用之前的藥物，外用麻油調和鐵鏽末塗抹，就痊癒了。
戴氏說：如果噁心，沒有聲音，沒有嘔吐物，想吐吐不出，想嘔嘔不出，雖然說是噁心，實際上不是心經的病，都在胃口上，宜用生薑，它能開胃豁痰。（名醫元禮南院使）