《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (8)
卷之四十六聖集·外科鈐（上） (8)
1. 腐肉（十六）
齊德之曰：夫瘡瘍生於外，皆由積熱蘊於內。《內經》謂血熱肉敗，榮衛不行，必將為膿，留於節腠，必將為敗。蓋瘡疽膿潰之時，頭小未破，瘡口未開，或毒氣未出，疼痛難忍，所以立追蝕腐潰之法，使毒氣外泄而不內攻，惡肉易去，好肉易生也。若紝其瘡血出不止者，則未可紝，於瘡上摻追蝕之藥，待其熟，可紝方紝。
若紝其瘡而痛應心根者，亦不可強紝之。誤觸其瘡，焮痛必倍，變證不測，不可不慎也。若瘡癤膿成未破，於上薄皮剝起者，即當用破頭代針之劑安其上，以膏貼之。膿出之後，用搜膿化毒之藥，取效如神矣。若膿血未盡，便用生肌斂瘡之劑，欲其早愈，殊不知惡肉未盡，其瘡早合，後必再發。
不可不慎也。
立齋曰：瘡瘍之證，膿成者，當辨其生熟淺深。肉死者，當驗其腐潰連脫。余嘗治脈證虛弱者，用托裡之藥，則氣血壯而肉不死。脈證實熱者，用清熱之劑，則毒氣退而肉自生。凡瘡聚於筋骨之間，肌肉之內，皆因血氣虛弱，用十全大補湯壯其脾胃，則未成者自解，已成者自潰，又何死肉之有。
若不大痛，或大痛，或不赤，或內膿不潰，或外肉不腐，乃血氣虛弱，宜用桑枝灸，及十全大補加薑桂，壯其陽氣，則四畔即消，瘡頭即腐，其毒自散，又何待於針割。若脾胃虛弱，飲食少思，用六君倍加白朮，壯其營氣，則肌肉受毒者自潰，已死者自活，已潰者自斂。若初起或因克伐，或犯房事，以致色黯而不痛者，乃陽氣脫陷，變為陰證也。
急用參附湯，溫補回陽，亦有可生。
又曰：夫腐肉者，惡肉也。大凡癰疽瘡腫潰後，若有腐肉凝滯者，必取之，乃推陳致新之意。若壯者筋骨強盛，氣血充溢，真能勝邪，或自去，或自平，不能為害。若年高怯弱之人，血液少，肌肉澀，必迎而奪之，順而取之，是謂定禍亂以致太平。設或留而不去，則有爛筋腐肉之患。
如劉大尹、汪夫人，收之及時，而新肉即生，得以全愈；金工部、鄭揮使，取之失期，大潰而斃。予嘗見腐肉既去，雖少壯者，不補其氣血，尚不能收斂；若怯弱者，不取惡肉，不補血氣，未見其生也。故古人曰：壞肉惡於狼虎，毒於蜂蠆，緩去之則戕賊性命。信哉。
又曰：瘡瘍之證，若毒氣已結，腫赤熾盛，中央肉死黯黑者，內用托裡健脾之劑，外用烏金膏塗之，則黯處漸低，赤處漸起。至六七日間，赤黯之界自有裂紋，如刀劃狀，其黯漸潰。若用鈹針利剪徐去猶好。須使不知疼痛，不見鮮血為善。若膿未流利，宜用針於紋中引之。若膿水已出，腫痛仍作，乃內筋間隔，亦用針引之。
若元氣虛弱，誤服克伐之劑，患處不痛，或肉死不潰者，急溫補脾胃，亦有復生者。後須純補脾胃，庶能收斂。此則不可妄用針刀，若誤用之以去肉出血，使陽隨陰敗，是速其危也。
白話文：
腐肉（十六）
瘡瘍都是因為體內積熱所致。《內經》說，血熱則肌肉腐敗，氣血運行受阻，就會化膿，膿液滯留在肌膚之間，就會導致潰爛。瘡疽膿液潰爛時，如果膿頭還未破裂，瘡口未張開，或者毒氣未排出，疼痛難忍，就要立刻使用能腐蝕潰爛的藥物，使毒氣外泄而不內攻，壞死組織容易去除，好肉容易長出。如果用刀刮除膿瘡，出血不止，就不要刮，先在瘡口上塗抹腐蝕藥物，待其軟化後再刮。
如果刮除膿瘡後，疼痛深入心臟，也不可強行刮除。不小心弄傷膿瘡，腫痛會加倍，病情變化難以預料，務必小心謹慎。如果膿瘡膿液已成但未破裂，表皮已微微隆起，就應該使用能使膿頭破裂的藥物敷在上面，再用膏藥貼好。膿液排出後，使用能清除膿液和解毒的藥物，療效極佳。如果膿血未盡，就使用生肌斂瘡的藥物，想使其快速痊癒，殊不知壞死組織未完全清除，瘡口提早癒合，日後必定復發，不可不慎。
瘡瘍的病情，膿液已形成的，要辨別其生熟、深淺。肉體壞死的，要觀察其腐爛潰瘍是否連續脫落。我曾經治療脈象虛弱的病人，使用補益內臟的藥物，則氣血充盈，肌肉就不會壞死。脈象實熱的病人，使用清熱的藥物，則毒氣消除，肌肉自然會再生。凡是瘡瘍聚集在筋骨之間、肌肉之內，都是因為氣血虛弱所致，使用十全大補湯補益脾胃，則未形成的瘡瘍自然會消散，已形成的瘡瘍自然會潰爛，又哪會有壞死的肌肉呢？
如果疼痛不劇烈，或疼痛劇烈，或不發紅，或內部膿液不潰爛，或外部肌肉不腐爛，都是氣血虛弱所致，宜用桑枝灸，以及十全大補湯加生薑、桂枝，增強陽氣，則四周腫脹會消退，膿頭會腐爛，毒氣自然會散去，又何必用針刀切割呢？如果脾胃虛弱，食慾不振，使用六君子湯加倍白朮，增強營氣，則受毒的肌肉自然會潰爛，壞死的組織自然會活化，已潰爛的自然會癒合。如果瘡瘍初期或因勞累過度，或房事過度，導致顏色暗淡而不疼痛，這是陽氣虛脫，轉變為陰證。
要緊急使用參附湯，溫補回陽，也有可能治癒。
腐肉就是壞死組織。一般來說，癰疽瘡腫潰爛後，如果有壞死組織滯留，就必須清除，這是推陳出新的意思。如果體格強壯，筋骨強健，氣血充盈，正氣能勝邪氣，則壞死組織或自行脫落，或自行平復，不會造成危害。如果年老體弱，血液不足，肌肉僵硬，就必須及時清除，順勢去除，這是平息禍亂以達到太平的意思。如果留下不去，就會有筋絡腐爛、肌肉壞死的禍患。
例如劉大尹、汪夫人，及時清除壞死組織，新肉很快就長出來，得以痊癒；金工部、鄭揮使，清除壞死組織不及時，導致大面積潰爛而死亡。我曾經見過壞死組織清除後，即使是年輕力壯的人，如果不補益氣血，也無法癒合；如果體弱的人，不清除壞死組織，不補益氣血，也看不到痊癒的希望。所以古人說：壞死組織比狼虎更可怕，比蜂毒更毒，延遲清除就會危及生命。誠哉斯言。
瘡瘍的病情，如果毒氣已凝聚，腫脹發紅熾盛，中央組織壞死顏色暗黑，內服補益內臟、健脾的藥物，外用烏金膏塗抹，則顏色暗淡的地方逐漸低陷，發紅的地方逐漸隆起。大約六七天后，紅黑交界處會出現裂紋，像刀劃一樣，暗淡的地方逐漸潰爛。如果用鈹針或鋒利的剪刀慢慢去除最好。必須做到病人不感到疼痛，不看見鮮血為佳。如果膿液不暢通，應該用針在裂紋中引導膿液排出。如果膿液已排出，腫痛仍然存在，是內部筋絡受阻，也用針引導膿液排出。
如果元氣虛弱，誤服損傷正氣的藥物，患處不痛，或組織壞死不潰爛，要緊急溫補脾胃，也有可能恢復。以後必須持續補益脾胃，才能癒合。這就不可輕易使用針刀，如果誤用針刀去除組織導致出血，使陽氣隨陰氣衰敗，這是加速病情惡化。
2. 論外通用方
針頭散（外一四四去腐管）代針膏（一四五潰頭）
透骨丹（外一四三潰頭）
豬蹄湯（外一二五洗腐）
白話文：
論外通用方：
針頭散（用於治療外傷，去腐生肌）
代針膏（用於治療外傷，促進潰瘍癒合）
透骨丹（用於治療外傷，促進潰瘍癒合）
豬蹄湯（用於清洗外傷，去除腐肉）
3. 舍時從證（十七）
立齋曰：經云：諸痛癢瘡，皆屬於心。若腫赤煩躁，發熱大痛，飲冷便秘作渴，脈洪數實者，為純陽，雖在嚴冬之時，必用大苦寒之劑，以瀉熱毒。若不腫不痛，脈細皮寒，瀉利腸鳴，飲食不入，嘔吐無時，手足厥冷，是為純陰，雖在盛暑之時，必用大辛溫熱之劑，以助陽氣。不拘嚴寒盛暑，但當舍時從證。
若微腫微痛，似潰不潰，時出清膿者，為半陰半陽，宜用辛熱之劑，溫補胃氣，此亦治陰陽法也。經曰：用寒遠寒，用熱遠熱，有假者反之。雖違其時，必從其證。若執常法，無不誤矣。壬午仲冬，金臺一男子患腹痛，誤服乾薑理中丸，即時口鼻出血，煩躁發狂，入井而死。
辛卯冬，一吏患傷寒，誤服附子藥一鍾，下咽發躁，奔走跌死。夫盛暑之際，附子薑桂三藥並用，連進三四劑無事；嚴冬時令，三藥單用一味，止進一劑者，即死。可見羅謙甫先生有舍時從證，權宜用藥之妙。余宗此法，凡冬間瘡證，如脈沉實洪數，大便秘，瘡焮痛，煩躁，或飲冷不絕者，即用硝黃芩連之劑攻之。雖在夏令而脈見虛弱，或浮大，瘡不潰，膿清稀，惡寒飲者，即用薑桂參耆之劑補之。
如脈見沉細，瘡不潰不痛作呃逆，手足冷，大便不實，或瀉利，或腹痛，更加附子，皆獲大效。昧者反以為非，惑亂患人。恪守常法，必使冬用溫熱，夏用清涼，以致誤人，深可哀也。（薛按）
至元壬午五月二十八日，王伯祿年逾五旬有七，右臂膊腫甚，上至肩，下至手指，色變皮膚涼，六脈沉細而微，此乃脈證俱寒。余與瘍醫孫彥和視之曰，此乃附骨癰，開發已遲，以燔針啟之，膿清稀解。次日肘下再開之，加呃逆不絕。彥和以丁香柿蒂散兩劑，稍緩。次日，呃逆尤甚，自利，臍腹冷痛，腹滿，飲食減少，時發昏憒。
於左乳下黑盡處，灸二七壯，又處托裡溫中湯，用乾薑、附子、木香、沉香、茴香、羌活等藥，㕮咀一兩半，欲與服。或者曰：諸痛癢瘡，瘍皆屬心火，又當盛暑之時，用乾薑附子可乎。予應之曰：理所當然，不得不然。《內經》曰：脈細皮寒，瀉利前後，飲食不入，此謂五虛。
況呃逆者，胃中虛寒故也。諸痛癢瘡，皆屬心火，是言其定理也。此證內外相反，須當舍時從證，非大方辛熱之劑急治之，則不能愈也。遂投之，諸證悉去，飲食倍進，瘡勢溫，膿色正。彥和復用五香湯數服，後月餘平復。噫。守常者，眾人之見，知變者，知者之能。知常不知變，因細事而取敗者，亦多矣，況乎醫哉。
（見羅氏《衛生寶鑑》）
愚意，羅先生以舍時從證之法，垂訓後人，誠百世不磨之要道也。但時之遷變，本所難知，而證之幽顯，尤不易識。何也。蓋常人之所謂時者，春夏秋冬之時也，歲歲時常之主氣也，誰不得而知之。而不知五六周環，則長夏有寒淫之令，三冬有炎暑之權，此則雖若舍時，而實以從時，昧者固能知此乎。又如察證之法，則凡脈細皮寒，泄瀉厥冷之類，是皆已見之寒證也，又誰不得而知之。
不知其來有源，其甚有漸，即諸證未見之前，而本來已具，此際便難錯認，使必待焦頭爛額，而後曲突徙薪，則已晚矣。此羅先生之所以明已然，而余則更為慮未然，蓋恐人之見之遲，而無及於事也。雖然余常見今人之於已然者尚不能見，而復欲其見未然，誠哉迂矣。然余慨然之念，則不能不道其詳，而深望於知音者。
白話文：
舍時從證（十七）
這篇文章講述的是根據病症而非季節來用藥的醫學原則。 文章指出，雖然經典醫書說所有痛癢瘡都屬於心火，但治療必須根據病人的實際情況，而非單純依賴季節。
例如，如果病人腫脹發紅、煩躁發熱、疼痛劇烈、喝冷飲便秘口渴，脈搏洪大有力，這是純陽之症，即使在嚴冬也要用大苦寒的藥物瀉去體內的熱毒。反之，如果病人沒有腫脹疼痛，脈搏細弱、皮膚冰冷、腹瀉腸鳴、飲食不進、嘔吐不止、手腳冰冷，這是純陰之症，即使在盛夏也要用辛溫熱的藥物來溫補陽氣。 總之，不論季節如何，都應該根據病症來選擇藥物。
對於症狀輕微，似潰瘍未潰，間歇性流出清稀膿液的病人，屬於半陰半陽，應該使用溫熱的藥物溫補胃氣。 醫書上說，用寒藥要能遠離寒症，用熱藥要能遠離熱症，有特殊情況則反之。 即使違背了季節的常規，也必須根據病症用藥。如果固執常規，就一定會用錯藥。文中舉例說明，一個人在嚴冬誤服溫熱藥物而死，另一人在嚴冬誤服溫熱藥物而死，反之在盛夏服用溫熱藥物卻沒事，這說明根據病症用藥的重要性。作者因此提出，冬天如果病人脈搏沉實洪大有力，便秘，瘡瘍紅腫疼痛，煩躁，或喝冷飲止不住，就用硝石、黃芩、連翹的藥方攻治；夏天如果病人脈搏虛弱或浮大，瘡瘍未潰，膿液清稀，怕冷想喝熱飲，就用生薑、桂枝、人參、黃耆的藥方補益。即使脈搏沉細，瘡瘍未潰不痛，呃逆，手腳冰冷，大便不成形或腹瀉，或腹痛，都可以加附子治療，都有效。
作者又舉了一個例子，說明一個病人夏天患病，症狀是脈象沉細，體寒，用溫熱藥物治療有效。有人質疑盛夏用附子、乾薑是否合適，作者解釋說，此病症內外相反，必須根據實際病症用藥，否則無法治癒。
最後，作者總結說，墨守成規是大多數人的做法，而能變通應變才是聰明人的作為。 作者也反省到，即使理解了「舍時從證」的原則，也難以完全掌握，因為季節變化和病症的深淺難以預料，而病症的變化往往從潛伏期就已開始。 作者呼籲後人要能及早發現問題，及時治療。