《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (6)
卷之四十六聖集·外科鈐（上） (6)
1. 敗毒（八）
《外科樞要》曰：瘡瘍之證，當祭經之傳受，病之表裡，人之虛實，而攻補之。假如腫痛熱渴，大便秘結者，邪在內也，疏通之。焮腫作痛，寒熱頭疼者，邪在表也，發散之。焮腫痛甚者，邪在經絡也，和解之。微腫微痛，而不作膿者，氣血虛也，補托之。漫腫不痛，或不作膿，或膿成不潰者，氣血虛甚也，峻補之。
色黯而微腫微痛，或膿成不出，或腐肉不潰，陽氣虛寒也，溫補之。若泥其未潰，而概用敗毒，復損脾胃，不惟腫者不能成膿，而潰者亦難收斂，七惡之證蜂起，多致不救。馬益卿曰：腫瘍內外皆壅，宜以托裡表散為主。如欲用大黃，寧無孟浪之非。潰瘍內外皆虛，宜以托裡補接為主，如欲用香散，未免虛虛之失，治者審之。
2. 托裡（九）
齊德之曰：凡瘡疽丹腫，結核瘰癧，初覺有之，即用內消之法。經久不除，血氣漸衰，肌寒肉冷，膿汁清稀，毒氣不出，瘡口不合，聚腫不赤，結核無膿，外證不明者，並宜托裡。膿未成者，使膿早成。膿已潰者，使新肉早生。血氣虛者，托裡補之。陰陽不和，托裡調之。大抵托裡之法，使瘡無變壞之證。
凡為瘡醫不可一日無托裡之藥。然而寒熱溫涼，煩渴利嘔，臨證宜審其緩急耳。
馬益卿曰：癰疽因積毒在臟腑，當先助胃壯氣，使根本堅固，次以行經活血藥為佐，參以經絡時令，務使毒氣外泄，治之早者，可以內消。此托裡之旨也。
立齋曰：大凡瘡瘍之作，由胃氣不從。瘡瘍之潰，由胃氣腐化。瘡瘍之斂，由胃氣營養。余嘗治初結未成膿者，托而散之。已成欲作膿者，托而腐之。膿成未潰者，托而開之。膿已潰者，托而斂之。東垣云：脾為倉廩之官，胃為水穀之海，主養四旁以生血氣，故胃氣乃生髮之源，為人身之本。厥有旨哉。
3. 論汗下（十）
仲景治傷寒，有汗吐下三法。東垣治瘡瘍，有疏通、托裡、和營衛之三法。用之得宜，厥疾瘳矣。假如瘡瘍腫硬木悶，煩熱便秘，脈沉而實，其邪在內，當先疏其內以下之。焮腫作痛，便利調合，脈浮而洪，其邪在表，當先托其里以汗之。仲景曰：瘡家雖身體疼痛，不可發汗，汗之則發痙。
苟不詳審，而妄為汗下，以致血氣虧損，毒反延陷，少壯者難以潰斂，老弱者多致不救。（見《外科樞要》。）
羅謙甫云：丁巳歲冬月，予從軍曹州，有牛經歷者，病頭目赤腫，身前後尤甚，疼痛不可忍，發熱惡寒，牙關緊急，涕唾稠黏，飲食難下，不得安臥。一瘍醫，於腫上砭刺四五百針，腫亦不減，其痛益甚，莫知所由。予往診視，其脈浮緊，按之洪緩。此證乃寒覆皮毛，郁遏經絡，熱不得散，聚而為腫。
經云：天寒則地凍水冰，人氣在身中，皮膚緻密，腠理閉，汗不出，氣血強，肉堅澀。當是之時，善行水者不能往冰，善穿地者不能鑿凍，善用針者亦不能取四厥。必待天溫凍解，而後水可行，地可穿，人脈亦猶是也。又云：冬月閉藏，用藥多而少針石也。宜以苦溫之劑，溫經散寒，其病自已。
所謂寒致腠理，以苦發之，以辛散之也，遂用托裡溫中湯，依方餌之。以薄衣覆其首，以厚被覆其身，臥於暖處，使經血溫，腠理開，寒氣散，陽氣升。大汗出後，腫減八九。再服則去麻黃、防風，加連翹、鼠黏子，腫痛悉愈。經言：汗之則瘡已。信哉斯言。或云：仲景言，瘡家雖身痛不可發汗，其理何也。
余曰：此說乃營氣不從，逆於肉理，而生瘡腫作身疼痛，非外感寒邪之病，故戒之，以不可發汗，汗之則成痙也。又問：仲景言鼻衄者不可發汗，復言脈浮緊者當以麻黃發之，衄血自止，所說不同，其故何也。予曰：此正與瘡家概同，夫人身血之與汗，異名而同類，奪汗者無血，奪血者無汗，今衄血妄行，為熱所逼，更發其汗，是反助熱邪，重竭津液，必變凶證，故不可汗。
若脈浮則在表，脈緊則在寒，寒邪郁遏，陽不得伸，熱伏營中，迫血妄行，上出於鼻，故當用麻黃湯散其寒邪，使陽氣得舒，其血自止，又何疑焉。或者嘆曰：知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。潔古之學，可謂知其要者矣。
東垣云：瘡瘍有因風熱外郁，其人多怒，其色赤，其腫高，結硬而痛，其脈洪緊而弦，是邪客於血脈之上，皮膚之間，故發其汗而通其營衛，則邪氣去矣。又曰：瘡瘍諸病，凡面赤者，雖伏大熱，禁不得攻裡，攻裡則下利，此以陽邪怫鬱在經，宜發表以去之，故曰火鬱則發之。雖大便數日不見，宜多攻其表，以發散陽氣，少加潤燥之藥以潤之。
如見風脈風證，只宜用風藥發表，風邪解則大便自通也。若只乾燥閉澀，止宜潤之，切不可下也。但瘡瘍鬱冒，俗乎昏迷是也，宜汗之則愈。
初虞氏云：凡癰疽始作，須以大黃等藥亟轉利之，勿以困苦為念。與其潰爛而死，不若利之而死，況有生道哉。古人立法，率用五香連翹漏蘆等藥，貧乏者單煮大黃湯以利之，至於膿潰乃服黃耆等藥以排膿，《千金》、《外臺》備矣。世以瘡發於外，不行轉利而死者多矣。立齋曰：按前證，若腫高焮痛，臟腑閉結，屬內外俱實者，當用前藥瀉之。
若漫腫微痛，臟腑不實，屬內外俱虛者，當用內托補之。若患腫無頭，肉色不變，當助胃壯氣，令其內消。若疼痛不止，焮腫不消，當用人參黃耆湯以托裡排膿。若飲食少思，肌肉不生，當用參耆托裡散，以補養脾胃。
立齋曰：王德之患發背，脈浮數按之則澀，大便五六日不行，腹不加脹。余曰：邪在表不在裡，但因氣血虛，飲食少，故大便不行，非熱結也，宜生氣血為主。彼不信，以為積毒在內，仍用大黃，遂連瀉不止，更加發熱呃逆，飲食不進而死。其子曰：瀉亦能為害乎。余曰：服利藥而利不止者死。
不當瀉而強瀉，令人洞瀉不禁者死。下多亡陰者死。曰：瘡瘍乃積毒在臟，若不驅逐，何以得解。余曰：瘡瘍雖積毒在臟腑，治法先當助胃氣，使根本堅固，參以行經活血時宜之藥，非宜妄用大黃也。今其病在表，而反以峻利之劑，重奪其陰，其可乎哉。故曰表病里和而反下之，則中氣虛表邪乘虛而入，由是變證百出。
雖云脈浮數者邪在表，當用托裡復煎散，然其間黃芩、蒼朮亦不敢妄用。脈沉實者邪在裡，當用內疏黃連湯，然其中大黃檳榔亦不敢妄用。況浮數澀主氣血皆虛，且邪既在表，而反用峻劑重傷其里，誅伐無過，不死何俟。
愚謂瘡腫之屬表邪者，惟時毒、丹毒、斑疹，及頭面、頸項、上焦之證多有之。察其果有外邪而脈見緊數，證有寒熱者，方宜表散。然散之之法，又必辨其陰陽盛衰，故或宜溫散，或宜涼散，或宜平散，或宜兼補而散，或宜解毒而散，此散中自有權宜也。又如里證用下之法，則毒盛勢劇者大下之，滯毒稍輕者微下之，營虛便結而毒不解者養血滋陰而下之，中氣不足而便結壅滯者潤導而出之。凡此皆通下之法，但宜酌緩急輕重而用得其當耳。
故必察其毒果有餘及元氣壯實，下之必無害者，方可用下，否則不但目前，且尤畏將來難治之患。是以表證不真者不可汗，汗之則亡陽。里證不實者不可下，下之則亡陰。亡陰亦死，亡陽亦死，醫固可以孟浪乎。