《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (6)
卷之四十六聖集·外科鈐（上） (6)
1. 敗毒（八）
《外科樞要》曰：瘡瘍之證，當祭經之傳受，病之表裡，人之虛實，而攻補之。假如腫痛熱渴，大便秘結者，邪在內也，疏通之。焮腫作痛，寒熱頭疼者，邪在表也，發散之。焮腫痛甚者，邪在經絡也，和解之。微腫微痛，而不作膿者，氣血虛也，補托之。漫腫不痛，或不作膿，或膿成不潰者，氣血虛甚也，峻補之。
色黯而微腫微痛，或膿成不出，或腐肉不潰，陽氣虛寒也，溫補之。若泥其未潰，而概用敗毒，復損脾胃，不惟腫者不能成膿，而潰者亦難收斂，七惡之證蜂起，多致不救。馬益卿曰：腫瘍內外皆壅，宜以托裡表散為主。如欲用大黃，寧無孟浪之非。潰瘍內外皆虛，宜以托裡補接為主，如欲用香散，未免虛虛之失，治者審之。
白話文：
《外科樞要》指出，治療瘡瘍要根據經脈傳遞、病邪表裡和患者虛實狀況來決定攻補方法。例如，腫痛、口渴、便秘，表示邪氣在內，需疏通；紅腫疼痛、寒熱頭痛，則邪氣在外，需發散；紅腫劇痛，邪氣在經絡，需和解；輕微腫痛不化膿，則氣血虛弱，需補托；瀰漫性腫脹不痛，不化膿或膿成不潰，則氣血虛甚，需峻補；顏色暗淡、輕微腫痛，膿成不排出或腐肉不潰，則陽氣虛寒，需溫補。切勿盲目使用敗毒藥，以免損傷脾胃，導致病情加重。馬益卿認為，腫瘍內外皆壅塞，應以托裡表散為主，慎用大黃；潰瘍內外皆虛，應以托裡補接為主，慎用香散。治療者需根據實際情況謹慎選擇藥物。
2. 托裡（九）
齊德之曰：凡瘡疽丹腫，結核瘰癧，初覺有之，即用內消之法。經久不除，血氣漸衰，肌寒肉冷，膿汁清稀，毒氣不出，瘡口不合，聚腫不赤，結核無膿，外證不明者，並宜托裡。膿未成者，使膿早成。膿已潰者，使新肉早生。血氣虛者，托裡補之。陰陽不和，托裡調之。大抵托裡之法，使瘡無變壞之證。
凡為瘡醫不可一日無托裡之藥。然而寒熱溫涼，煩渴利嘔，臨證宜審其緩急耳。
馬益卿曰：癰疽因積毒在臟腑，當先助胃壯氣，使根本堅固，次以行經活血藥為佐，參以經絡時令，務使毒氣外泄，治之早者，可以內消。此托裡之旨也。
立齋曰：大凡瘡瘍之作，由胃氣不從。瘡瘍之潰，由胃氣腐化。瘡瘍之斂，由胃氣營養。余嘗治初結未成膿者，托而散之。已成欲作膿者，托而腐之。膿成未潰者，托而開之。膿已潰者，托而斂之。東垣云：脾為倉廩之官，胃為水穀之海，主養四旁以生血氣，故胃氣乃生髮之源，為人身之本。厥有旨哉。
白話文：
治療瘡疽丹腫、結核瘰癧等病症，初期出現時應採用內消法。若長期不治，血氣衰弱，肌肉冰冷，膿汁稀薄，毒氣無法排出，傷口無法癒合，腫塊不紅，結核無膿，外在症狀不明顯，就應該使用托裡法。還沒化膿的，要促使它早點化膿；已經潰爛的，要促進新肉生長。血氣虛弱的，要托裡補氣；陰陽失調的，要托裡調和。總之，托裡法的目的在於防止瘡瘍惡化。
治療瘡瘍的醫生，每天都應該使用托裡藥。不過，患者的寒熱溫涼、口渴嘔吐等症狀，用藥時要根據病情輕重來調整。
馬益卿認為，癰疽是因臟腑積毒所致，治療時應該先補益脾胃，使身體強健，再配合行氣活血的藥物，同時考慮經絡和季節因素，促使毒氣排出體外。治療得早，就可以用內消法。這就是托裡法的精髓。
立齋認為，瘡瘍的發生是由於脾胃虛弱，無法運化營養。瘡瘍的潰爛是因脾胃腐敗，無法滋養組織。瘡瘍的癒合則需要脾胃的營養。我曾經治療過初期結核，尚未化膿的患者，用托裡法使之消散；已經化膿，但尚未潰爛的患者，用托裡法促使它潰爛；膿已形成，但尚未潰爛的患者，用托裡法促使它潰爛；膿已經潰爛的患者，用托裡法促使它癒合。東垣說：「脾為倉廩之官，胃為水穀之海，主養四旁以生血氣，故胃氣乃生髮之源，為人身之本。」這句話很有道理。
3. 論汗下（十）
仲景治傷寒，有汗吐下三法。東垣治瘡瘍，有疏通、托裡、和營衛之三法。用之得宜，厥疾瘳矣。假如瘡瘍腫硬木悶，煩熱便秘，脈沉而實，其邪在內，當先疏其內以下之。焮腫作痛，便利調合，脈浮而洪，其邪在表，當先托其里以汗之。仲景曰：瘡家雖身體疼痛，不可發汗，汗之則發痙。
苟不詳審，而妄為汗下，以致血氣虧損，毒反延陷，少壯者難以潰斂，老弱者多致不救。（見《外科樞要》。）
羅謙甫云：丁巳歲冬月，予從軍曹州，有牛經歷者，病頭目赤腫，身前後尤甚，疼痛不可忍，發熱惡寒，牙關緊急，涕唾稠黏，飲食難下，不得安臥。一瘍醫，於腫上砭刺四五百針，腫亦不減，其痛益甚，莫知所由。予往診視，其脈浮緊，按之洪緩。此證乃寒覆皮毛，郁遏經絡，熱不得散，聚而為腫。
白話文：
張仲景治疗伤寒，有汗、吐、下三种方法。李东垣治疗疮疡，有疏通、托里、和营卫三种方法。运用得当，疾病就能痊愈。如果疮疡肿硬、闷热、便秘、脉沉实，说明邪气在内，应先疏通内邪，使其向下排泄。如果肿胀疼痛、大便通畅、脉浮洪，说明邪气在外，应先托里排邪，使其出汗。张仲景说：疮疡患者即使身体疼痛，也不可发汗，发汗会导致痉挛。
如果不明就里，胡乱发汗或下泻，会导致血气亏损，毒邪加重，年轻人难以溃烂愈合，老人则容易危及生命。（出自《外科枢要》）
罗谦甫说：丁巳年冬天，我跟随军队驻扎在曹州，遇到一个名叫牛经历的人，患了头目赤肿，全身前后疼痛难忍，发热恶寒，牙关紧闭，鼻涕唾液粘稠，饮食不进，无法安睡。一位外科医生在肿块上用砭石刺了四五百针，肿块没有减轻，反而更加疼痛，医生也束手无策。我去看诊，发现他的脉象浮紧，按之洪缓。这种情况是寒邪覆盖皮毛，郁遏经络，热气无法散开，聚集而形成肿块。
經云：天寒則地凍水冰，人氣在身中，皮膚緻密，腠理閉，汗不出，氣血強，肉堅澀。當是之時，善行水者不能往冰，善穿地者不能鑿凍，善用針者亦不能取四厥。必待天溫凍解，而後水可行，地可穿，人脈亦猶是也。又云：冬月閉藏，用藥多而少針石也。宜以苦溫之劑，溫經散寒，其病自已。
所謂寒致腠理，以苦發之，以辛散之也，遂用托裡溫中湯，依方餌之。以薄衣覆其首，以厚被覆其身，臥於暖處，使經血溫，腠理開，寒氣散，陽氣升。大汗出後，腫減八九。再服則去麻黃、防風，加連翹、鼠黏子，腫痛悉愈。經言：汗之則瘡已。信哉斯言。或云：仲景言，瘡家雖身痛不可發汗，其理何也。
白話文：
古書記載：天氣寒冷時，地面就會結冰，水也會凍結成冰。人體的氣血在體內運行，皮膚緊密，毛孔閉塞，汗液無法排出，氣血旺盛，肌肉堅硬。在這種情況下，即使擅長行水的，也無法穿過冰層；擅長挖地的，也無法鑿穿冰塊；擅長針灸的，也無法治療四肢厥冷。必須等到天氣回暖，冰雪消融，水才能流動，土地才能開挖，人體的經脈也一樣。古書還說：冬天是封藏的季節，用藥多，針灸石藥少。應該使用苦溫的藥物，溫暖經絡，散寒止痛，病症自然就會消失。
所謂的寒氣導致毛孔閉塞，可以用苦味藥物來疏通，可以用辛辣藥物來散寒。因此，使用溫中湯，依照藥方服用。用薄衣覆蓋頭部，用厚被覆蓋身體，臥在溫暖的地方，讓經血溫暖，毛孔打開，寒氣散去，陽氣上升。大量出汗後，腫脹減輕八九成。再次服用藥物時，去掉麻黃和防風，加入連翹和鼠黏子，腫痛就會完全痊癒。古書上說：出汗了，瘡就會好。這句話真是至理名言。有人問：仲景說瘡家雖然身體疼痛，但不可發汗，這是為什麼呢？
余曰：此說乃營氣不從，逆於肉理，而生瘡腫作身疼痛，非外感寒邪之病，故戒之，以不可發汗，汗之則成痙也。又問：仲景言鼻衄者不可發汗，復言脈浮緊者當以麻黃發之，衄血自止，所說不同，其故何也。予曰：此正與瘡家概同，夫人身血之與汗，異名而同類，奪汗者無血，奪血者無汗，今衄血妄行，為熱所逼，更發其汗，是反助熱邪，重竭津液，必變凶證，故不可汗。
若脈浮則在表，脈緊則在寒，寒邪郁遏，陽不得伸，熱伏營中，迫血妄行，上出於鼻，故當用麻黃湯散其寒邪，使陽氣得舒，其血自止，又何疑焉。或者嘆曰：知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。潔古之學，可謂知其要者矣。
白話文：
我說：這種情況是因為營氣不通暢，逆行於肉理，才會導致瘡腫和全身疼痛，並不是外感寒邪所致的病症，因此要戒之，不可發汗，發汗反而會導致痙攣。
又問：仲景說鼻衄者不可發汗，又說脈浮緊者當以麻黃發汗，衄血自止，兩種說法不同，原因何在？
我說：這和瘡家所說的一樣，人體的血液和汗液，名稱不同但同屬一類，奪取汗液就會無血，奪取血液就會無汗。現在鼻衄妄行，是熱邪所迫，再發汗，就會反助熱邪，加重津液虧損，必然變成凶險症狀，所以不可發汗。
如果脈浮則是在表，脈緊則是在寒，寒邪鬱遏，陽氣不得伸展，熱邪潛伏於營氣之中，迫使血液妄行，上溢於鼻，所以應該使用麻黃湯散寒邪，使陽氣舒展，血自會止住，還有什麼疑問呢？
有些人可能會嘆息說：知道要點的人，一言以蔽之，不知道要點的人，就會說得天花亂墜。潔古的學問，可謂是知道要點的人了。
東垣云：瘡瘍有因風熱外郁，其人多怒，其色赤，其腫高，結硬而痛，其脈洪緊而弦，是邪客於血脈之上，皮膚之間，故發其汗而通其營衛，則邪氣去矣。又曰：瘡瘍諸病，凡面赤者，雖伏大熱，禁不得攻裡，攻裡則下利，此以陽邪怫鬱在經，宜發表以去之，故曰火鬱則發之。雖大便數日不見，宜多攻其表，以發散陽氣，少加潤燥之藥以潤之。
如見風脈風證，只宜用風藥發表，風邪解則大便自通也。若只乾燥閉澀，止宜潤之，切不可下也。但瘡瘍鬱冒，俗乎昏迷是也，宜汗之則愈。
初虞氏云：凡癰疽始作，須以大黃等藥亟轉利之，勿以困苦為念。與其潰爛而死，不若利之而死，況有生道哉。古人立法，率用五香連翹漏蘆等藥，貧乏者單煮大黃湯以利之，至於膿潰乃服黃耆等藥以排膿，《千金》、《外臺》備矣。世以瘡發於外，不行轉利而死者多矣。立齋曰：按前證，若腫高焮痛，臟腑閉結，屬內外俱實者，當用前藥瀉之。
白話文：
東垣論瘡瘍
東垣先生說：瘡瘍的病因有風熱外郁，這種人往往容易生氣，皮膚發紅，腫起很高，摸起來硬實且疼痛，脈象洪大緊促而弦細，這是邪氣侵犯了血脈和皮膚之間，因此要讓患者發汗，疏通營衛之氣，這樣邪氣就能夠消散。
東垣先生又說：瘡瘍諸病，凡是臉色發紅的，即使有內熱，也不要急著攻治內裡，因為攻裡會導致腹瀉。這是因為陽邪郁結在經絡，應該用發散藥物來驅散它，所以說「火郁則發之」。即使已經好幾天沒有大便，也應該多用發散藥物來散發陽氣，並佐以潤燥的藥物來滋潤。
如果患者有風脈風證，就應該用祛風藥物來發散，風邪去除後，大便自然會通暢。如果只是乾燥閉塞，就應該用潤滑的藥物來治療，絕對不能瀉下。但如果是瘡瘍郁冒，患者昏迷不醒，就應該用發汗藥物治療。
初虞氏論癰疽
初虞氏說：凡是癰疽剛開始出現，就應該用大黃等藥物迅速瀉利，不要因為苦痛而猶豫不決。与其溃烂而死，不如泻利而死，何况还有生还的希望呢！古人治病的方子，大多使用五香、連翹、漏蘆等藥物。貧窮的人可以用單煮大黃湯來瀉利，等到膿潰之後，再服用黃芪等藥物来排脓，《千金》、《外臺》都有記載。現在很多人因為瘡瘍發於外，不及时瀉利，最后因此而死，實在是可惜。
立齋先生說：按照之前的說法，如果腫起很高，發紅疼痛，臟腑閉塞，屬於內外俱實的情況，就應該用之前的藥物來瀉下。
若漫腫微痛，臟腑不實，屬內外俱虛者，當用內托補之。若患腫無頭，肉色不變，當助胃壯氣，令其內消。若疼痛不止，焮腫不消，當用人參黃耆湯以托裡排膿。若飲食少思，肌肉不生，當用參耆托裡散，以補養脾胃。
立齋曰：王德之患發背，脈浮數按之則澀，大便五六日不行，腹不加脹。余曰：邪在表不在裡，但因氣血虛，飲食少，故大便不行，非熱結也，宜生氣血為主。彼不信，以為積毒在內，仍用大黃，遂連瀉不止，更加發熱呃逆，飲食不進而死。其子曰：瀉亦能為害乎。余曰：服利藥而利不止者死。
白話文：
如果腫塊輕微疼痛，臟腑虛弱，屬於內外虛弱的人，應該用內托補氣血。如果腫塊沒有明顯的頭部，肉色沒有變化，就應該幫助胃氣，使其自行消散。如果疼痛不止，腫塊消不下去，應該服用人參黃耆湯來托裡排膿。如果食慾不振，肌肉不長，應該服用參耆托裡散來補養脾胃。
立齋說：王德患背部瘡瘍，脈象浮數按之則澀，大便五六日不通，肚子也沒有脹起來。我說：邪氣在表不在裡，只是因為氣血虛弱，飲食減少，所以大便不通，並不是熱結所致，應該以補氣血為主。他不相信，認為積毒在內，仍然用大黃瀉下，結果連續瀉不止，病情加重，出現發熱呃逆，食慾不振，最後去世。他的兒子說：瀉藥也能致病嗎？我說：服用瀉藥而瀉不止的人就會死。
不當瀉而強瀉，令人洞瀉不禁者死。下多亡陰者死。曰：瘡瘍乃積毒在臟，若不驅逐，何以得解。余曰：瘡瘍雖積毒在臟腑，治法先當助胃氣，使根本堅固，參以行經活血時宜之藥，非宜妄用大黃也。今其病在表，而反以峻利之劑，重奪其陰，其可乎哉。故曰表病里和而反下之，則中氣虛表邪乘虛而入，由是變證百出。
雖云脈浮數者邪在表，當用托裡復煎散，然其間黃芩、蒼朮亦不敢妄用。脈沉實者邪在裡，當用內疏黃連湯，然其中大黃檳榔亦不敢妄用。況浮數澀主氣血皆虛，且邪既在表，而反用峻劑重傷其里，誅伐無過，不死何俟。
白話文：
如果過度瀉泄，導致腹瀉不止，就會危及生命。過度瀉下容易耗損陰氣，也會致命。有人說，瘡瘍是體內積聚的毒素，必須驅逐才能痊癒。我認為，雖然瘡瘍是臟腑積毒，但治療時應該先補益胃氣，使根本堅固，再配合行經活血的藥物，不應該隨便使用大黃。現在病症表現在外，卻用峻烈的瀉藥，會加重陰氣的損耗，這樣合理嗎？所以說，表證明明已經好轉，卻反而使用瀉藥，就會導致中氣虛弱，表邪乘虛而入，從而出現各種變化。
雖然脈象浮數代表邪氣在表，應該使用托裡[復煎散]，但其中黃芩、蒼朮也不能隨便使用。脈象沉實代表邪氣在裡，應該使用[內疏黃連湯]，但其中大黃、檳榔也不能隨便使用。何况浮数而脉涩，代表气血都很虛弱，邪气已經在表，却用峻猛的药物重伤內里，這種过度治疗，不死才怪呢。
愚謂瘡腫之屬表邪者，惟時毒、丹毒、斑疹，及頭面、頸項、上焦之證多有之。察其果有外邪而脈見緊數，證有寒熱者，方宜表散。然散之之法，又必辨其陰陽盛衰，故或宜溫散，或宜涼散，或宜平散，或宜兼補而散，或宜解毒而散，此散中自有權宜也。又如里證用下之法，則毒盛勢劇者大下之，滯毒稍輕者微下之，營虛便結而毒不解者養血滋陰而下之，中氣不足而便結壅滯者潤導而出之。凡此皆通下之法，但宜酌緩急輕重而用得其當耳。
故必察其毒果有餘及元氣壯實，下之必無害者，方可用下，否則不但目前，且尤畏將來難治之患。是以表證不真者不可汗，汗之則亡陽。里證不實者不可下，下之則亡陰。亡陰亦死，亡陽亦死，醫固可以孟浪乎。
白話文：
愚謂瘡腫之屬表邪者，惟時毒、丹毒、斑疹，及頭面、頸項、上焦之證多有之。
我認為瘡腫一類的疾病，屬於表邪的，只有時毒、丹毒、斑疹，以及頭面、頸項、上焦出現的症狀比較多見。
察其果有外邪而脈見緊數，證有寒熱者，方宜表散。
觀察病人是否真的有外邪入侵，脈象呈現緊數，且有寒熱交替的症狀，就應該用表散的方法來治療。
然散之之法，又必辨其陰陽盛衰，故或宜溫散，或宜涼散，或宜平散，或宜兼補而散，或宜解毒而散，此散中自有權宜也。
但是，散邪的方法，還要辨別陰陽盛衰的情況，因此，有的時候需要用溫散的方法，有的時候需要用涼散的方法，有的時候需要用平散的方法，有的時候需要同時補益身體並散邪，有的時候需要解毒並散邪。這些散邪的方法，都需要根據實際情況靈活運用。
又如里證用下之法，則毒盛勢劇者大下之，滯毒稍輕者微下之，營虛便結而毒不解者養血滋陰而下之，中氣不足而便結壅滯者潤導而出之。凡此皆通下之法，但宜酌緩急輕重而用得其當耳。
另外，如果是里證，用下瀉的方法來治療，那麼毒性很強，病情嚴重的，就要用大力度的下瀉方法；毒性較輕，病情較緩的，就用輕微的下瀉方法；如果氣血虛弱，大便不通，毒素難以排出，就要用滋陰養血的方法來幫助排毒；如果脾胃虛弱，大便不通，就要用潤腸通便的方法來幫助排泄。這些都是通下的方法，但是需要根據病情輕重緩急，適當選擇使用，才能取得最好的效果。
故必察其毒果有餘及元氣壯實，下之必無害者，方可用下，否則不但目前，且尤畏將來難治之患。
所以，必須觀察病人體內的毒素是否過多，元氣是否強壯，下瀉的方法是否會造成傷害，只有在確信下瀉不會有害的情況下，才能使用下瀉的方法。否則，不僅會影響當前的病情，更要擔心日後難以治療的後患。
是以表證不真者不可汗，汗之則亡陽。里證不實者不可下，下之則亡陰。亡陰亦死，亡陽亦死，醫固可以孟浪乎。
因此，如果表證不確切，就不可用汗法治療，因為用汗法治療會損傷陽氣，導致陽氣虛脫。同樣地，如果里證不確切，就不可用下瀉的方法治療，因為用下瀉的方法會損傷陰氣，導致陰氣虛脫。陰氣虛脫會導致死亡，陽氣虛脫也會導致死亡，醫生怎麼能如此草率行事呢？