張介賓

《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐(上) (5)

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卷之四十六聖集·外科鈐(上) (5)

1. 總論治法(七)

瘡瘍之治,有宜瀉者,有宜補者,有宜發散者,有宜調營解毒者,因證用藥,各有所主。經曰:形氣有餘,病氣有餘,當瀉不當補;形氣不足,病氣不足,當補不當瀉。此其大綱也。故凡察病之法,若其脈見滑實洪數,而焮腫痛甚,煩熱痞結,內外俱壅者,方是大實之證。此其毒在臟腑,非用硝黃猛峻等劑,蕩而逐之,則毒終不解。

故不得不下,然非有真實滯者不可下,此下之不可輕用也。其有脈見微細,血氣素弱,或腫而不潰,潰而不斂,或飲食不加,精神疲倦,或嘔吐泄瀉,手足常冷,膿水清稀,是皆大虛之候。此當全用溫補,固無疑矣。然不獨此也。即凡見脈無洪數,外無煩熱,內無壅滯,而毒有可慮者,此雖非大虛之證,然察其但無實邪,便當托裡養營,預顧元氣。何也。

蓋恐困苦日久,或膿潰之後,不待損而自虛矣。及其危敗,臨期何能及哉。故丹溪云:癰疽因積毒在臟腑,宜先助胃壯氣,以固其本。夫然則氣血,凝結者自散,膿瘀已成者自潰,肌肉欲死者自生肌肉,已死者自腐肌肉,已潰者自斂。若獨攻其瘡,則脾胃一虛,七惡蜂起,其不死者幸矣,即此謂也。

其有脈見緊數,發熱憎寒,或頭痛,或身痛,或四肢拘急無汗,是必時氣之不正,外閉皮毛,風熱壅盛而為癰腫,此表邪之宜散者也。如無表證,則不宜妄用發散,以致亡陽損衛。故仲景曰:瘡家不可汗,此之謂也。其有營衛失調,氣血留滯而偶生癰腫,但元氣無損,飲食如常,脈無凶候,證無七惡,此其在腑不在臟,在表不在裡。有熱者清其熱,有毒者解其毒,有滯者行其氣,所當調營和衛而從平治者也。

大都瘡瘍一證,得陽證而病氣形氣俱有餘者輕,得陰證而形氣病氣俱不足者重。若正氣不足而邪毒有餘,補之不可,攻之又不可者危。若毒雖盡去,而脾腎已敗,血氣難復者,總皆不治之證。故臨證者,當詳察虛實,審邪正,辨表裡,明權衡。尚舉措略乖,必遺人大害。斯任非輕,不可苟也。

王海藏《元戎》曰:若人氣血壅盛,營衛充滿,抑遏不行,腐化而為癰者,當泄之,以奪其盛熱之氣。若人飲食少思,精神衰弱,營衛短澀,寒搏而為癰者,當補之,以接其虛怯之氣。

丹溪亦曰:腫瘍內外皆虛,宜以補接行散為主。

東垣曰:瘡疽之發,其受之有內外之別,治之有寒熱之異。受之外者,法當托裡以溫劑。反用寒藥,則使皮毛始受之邪引入骨髓。受之內者,法當疏利以寒劑。反用溫藥托裡,則使骨髓之病上徹皮毛,表裡通潰,共為一瘡,助邪為毒,苦楚百倍,輕則危殆,重則死矣。《病機機要》云:內之外者,其脈沉實,發熱煩躁,外無焮赤痛,深於內其邪氣深,故宜疏通臟腑以絕其源。外之內者,其脈浮數,焮腫在外,形證外顯,恐邪氣極而內行,故先宜托裡也。

內外之中者,外無焮惡之氣,內亦臟腑宣通,知其在經,當和營衛也。用此三法之後,雖未即瘥,必無變證,亦可使邪氣峻減,而易愈。故治瘡大要,須明此托裡、疏通、和營衛之三法。

陳良甫曰:諸痛癢瘡瘍,皆屬心火。前輩云癰疽多生於丹石房勞之人。凡人年四十以上,宜先用內托散,次用五香連翹湯,更以騎竹馬法,或隔蒜並明灸足三里,以發泄其毒。蓋邪之所湊,其氣必虛;留而不去,其病乃實。故癰疽未潰,則一毫熱藥斷不可用。癰疽已潰,臟腑既虧,一毫冷藥亦不可用。

猶忌敷貼之藥,閉其毫孔。若熱渴便閉,脈沉實洪數者,宜用大黃等藥,以泄其毒,後以國老膏、萬金散、黃礬丸遠志酒之類,選而用之。

立齋曰:按前證,若熱毒蘊於內,大便秘結,元氣無虧者,宜用大黃等藥泄其熱毒。若陰虛陽湊,精虛氣怯,脾胃虛弱者,宜用甘溫之劑,培其本源。若瘡不焮腫,不作膿者,雖其未潰,仍須溫補。若瘡已潰,而腫不退,痛不止者,仍宜清涼之劑治之。若病急而元氣實者,先治其標。

病緩而元氣虛者,先治其本。或病急而元氣更虛者,必先治本而兼以治標。大抵腫高焮痛,膿水稠黏者,元氣未損也,治之則易。漫腫微痛,膿水清稀者,元氣虛弱也,治之則難。不腫不痛,或漫腫色黯,不潰者,發於陰也,元氣虛甚,理所不治。若腫高焮痛者,先用表證,後用托裡消毒散

漫腫微痛者,宜托裡散;如不應,加薑、桂。若膿出而反痛,氣血虛也,八珍湯。不作膿,不腐潰,陽氣虛也,四君加歸、耆、肉桂。不生肌,不收斂,脾氣虛也,十全大補加薑、桂。晡熱內熱,陰血虛也,四物加參、術。欲嘔作嘔,胃氣虛也,六君加炮姜。自汗盜汗,五臟虛也,六味丸加五味子

食少體倦,脾氣虛也,補中益氣加茯苓半夏。喘促咳嗽,脾肺虛也,前湯加麥冬、五味。欲嘔少食,脾胃虛也,人參理中湯。腹痛泄瀉,脾胃虛寒也,附子理中湯。小腹痞,足脛腫,脾腎虛弱也,十全大補加山萸、山藥、肉桂。泄瀉足冷,脾腎虛寒也,前藥加桂、附。熱渴淋閉,腎虛陰火也,加減八味丸

喘嗽淋閉,肺腎虛火也,變證加減八味丸。凡此變證,皆因元氣虧損,失於預補所致。又曰:凡瘡瘍用藥,當審其經絡受證,標本虛實,以治之。不可泥於熱毒內攻,專用寒涼克伐之劑,虧損脾胃氣血,多致有誤。且以虛弱之人,用峻利之藥,則藥力未到,胃氣先傷,虛虛之禍,有所不免。

故凡元氣不足者,既治其初患,更當內用參耆歸術溫補脾胃,外用桑枝蔥熨接補陽氣,使自消散。又曰,凡癰疽腫痛,初生便覺脈沉細而煩悶,臟腑弱而皮寒,邪毒猛暴,恍惚不寧,外證深沉者,亦當即用托裡散及溫熱之劑,以從治之。又曰:前證若發熱煩渴,大便秘結者,由邪蓄於內,宜內疏黃連湯,以泄內毒。

若頭痛拘急,發熱惡寒者,由邪客於外,宜人參敗毒散,以散表邪。若腫痛焮赤,發熱作渴,此毒氣凝於肉裡,宜仙方活命飲解散其毒。若食少體倦,發熱惡寒,此中氣虛弱,宜六君子湯,以補脾胃。又曰:大抵證有本末,治有權宜。治其主,則末病自退。用其權,則不拘於時。

泥於守常,必致病勢危甚。況雜用攻劑,動損各經乎。羅謙甫云:守常者眾人之見,知變者智者之事。知常而不知變,因細事而取敗者多矣。

凡癰疽,實證不可溫補,虛證不可涼泄,此大法也。觀前條陳良甫曰:凡瘡瘍未潰,一毫熱藥斷不可用。癰疽已潰,臟腑已虧,一毫冷藥亦不可用。又立齋云,若腫焮痛甚,煩躁脈大,寒熱往來,大便秘結,小便澀痛,心神憒悶,皆邪熱之證。凡辛熱之劑,不但腫瘍不可用,雖潰瘍亦不可用也。

此固然矣。然二公已道其半,猶未盡也。余讀之曰,凡癰疽陰盛陽衰者,但見體虛脈弱,陽氣無權等證,則凡苦寒之劑,非為潰瘍不可用,即腫瘍亦不可用也。又若陰邪凝結之毒,非用溫熱,何以運行。而陳氏謂腫瘍不可用熱藥,恐不可以概言也。