《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (5)
卷之四十六聖集·外科鈐（上） (5)
1. 總論治法（七）
瘡瘍之治，有宜瀉者，有宜補者，有宜發散者，有宜調營解毒者，因證用藥，各有所主。經曰：形氣有餘，病氣有餘，當瀉不當補；形氣不足，病氣不足，當補不當瀉。此其大綱也。故凡察病之法，若其脈見滑實洪數，而焮腫痛甚，煩熱痞結，內外俱壅者，方是大實之證。此其毒在臟腑，非用硝黃猛峻等劑，蕩而逐之，則毒終不解。
故不得不下，然非有真實滯者不可下，此下之不可輕用也。其有脈見微細，血氣素弱，或腫而不潰，潰而不斂，或飲食不加，精神疲倦，或嘔吐泄瀉，手足常冷，膿水清稀，是皆大虛之候。此當全用溫補，固無疑矣。然不獨此也。即凡見脈無洪數，外無煩熱，內無壅滯，而毒有可慮者，此雖非大虛之證，然察其但無實邪，便當托裡養營，預顧元氣。何也。
白話文：
治療瘡瘍，有需要瀉火的，有需要補氣的，有需要發散的，有需要調和氣血、解毒的，根據病症用藥，各有所用。醫書上說：身體氣血充足，病邪也旺盛，應該瀉火，不應該補氣；身體氣血不足，病邪也衰弱，應該補氣，不應該瀉火。這是治療的基本原則。
所以，觀察病症的方法是：如果脈象滑利、有力、洪大、快速，並且紅腫疼痛嚴重，伴隨煩躁發熱、胸悶腹脹、內外阻塞，就是典型的實證。這種情況下，毒素侵入臟腑，必須用硝石、黃連等猛烈的藥物，才能將毒素驅逐出去，否則毒素無法消除。
因此，不得不使用瀉藥，但是沒有真實的積滯就不可使用瀉藥，這就是瀉藥不能輕易使用的道理。如果脈象細弱，血氣本來就虛弱，或者腫脹不破潰，破潰之後卻不能癒合，或者食慾不振，精神疲倦，或者嘔吐腹瀉，手腳冰冷，膿水稀薄，這些都是典型的虛證。這種情況下，應該全面使用溫補藥物，這是毫無疑問的。
但是，也不僅僅如此。即使脈象不洪大、不快速，外表沒有煩躁發熱，內部沒有阻塞，但有毒素入侵的可能性，雖然不是典型的虛證，但因為沒有明顯的實邪，就應該扶正固本，補養氣血，預防元氣損傷。這是為什麼呢？
蓋恐困苦日久，或膿潰之後，不待損而自虛矣。及其危敗，臨期何能及哉。故丹溪云：癰疽因積毒在臟腑，宜先助胃壯氣，以固其本。夫然則氣血，凝結者自散，膿瘀已成者自潰，肌肉欲死者自生肌肉，已死者自腐肌肉，已潰者自斂。若獨攻其瘡，則脾胃一虛，七惡蜂起，其不死者幸矣，即此謂也。
其有脈見緊數，發熱憎寒，或頭痛，或身痛，或四肢拘急無汗，是必時氣之不正，外閉皮毛，風熱壅盛而為癰腫，此表邪之宜散者也。如無表證，則不宜妄用發散，以致亡陽損衛。故仲景曰：瘡家不可汗，此之謂也。其有營衛失調，氣血留滯而偶生癰腫，但元氣無損，飲食如常，脈無凶候，證無七惡，此其在腑不在臟，在表不在裡。有熱者清其熱，有毒者解其毒，有滯者行其氣，所當調營和衛而從平治者也。
白話文：
擔心長期困苦或膿瘡潰爛之後，身體會自然虛弱，等到病情危急時，就無力回天了。因此，丹溪先生說：癰疽是由於臟腑積毒引起，應該先補益脾胃、壯大元氣，以鞏固根本。如此一來，凝結的氣血自然會散開，已形成的膿血自然會潰破，快要壞死的肌肉自然會再生，已經壞死的肌肉自然會腐爛，潰爛的傷口自然會癒合。如果只治療瘡傷，脾胃虛弱，各種病症就會接踵而至，能活下來算是幸運了，這就是這個道理。
如果脈象緊而數，發熱怕冷，或者頭疼，或者身體疼痛，或者四肢拘緊無汗，這一定是時氣不正，外邪閉阻皮毛，風熱壅盛而形成癰腫，這是表邪應該散解的症狀。如果沒有表證，就不應該隨便使用發散藥物，以免耗傷陽氣、損害衛氣。因此，仲景說：瘡瘍病人不可出汗，這就是這個道理。如果營衛失調，氣血滯留而偶然出現癰腫，但元氣沒有損傷，飲食如常，脈象沒有凶兆，症狀沒有七惡，這就說明病症在腑不在臟，在表不在裡。如果有熱就清熱，有毒就解毒，有滯就通氣，應該調和營衛，從平緩的角度治療。
大都瘡瘍一證，得陽證而病氣形氣俱有餘者輕，得陰證而形氣病氣俱不足者重。若正氣不足而邪毒有餘，補之不可，攻之又不可者危。若毒雖盡去，而脾腎已敗，血氣難復者，總皆不治之證。故臨證者，當詳察虛實，審邪正，辨表裡，明權衡。尚舉措略乖，必遺人大害。斯任非輕，不可苟也。
王海藏《元戎》曰：若人氣血壅盛，營衛充滿，抑遏不行，腐化而為癰者，當泄之，以奪其盛熱之氣。若人飲食少思，精神衰弱，營衛短澀，寒搏而為癰者，當補之，以接其虛怯之氣。
丹溪亦曰：腫瘍內外皆虛，宜以補接行散為主。
東垣曰：瘡疽之發，其受之有內外之別，治之有寒熱之異。受之外者，法當托裡以溫劑。反用寒藥，則使皮毛始受之邪引入骨髓。受之內者，法當疏利以寒劑。反用溫藥托裡，則使骨髓之病上徹皮毛，表裡通潰，共為一瘡，助邪為毒，苦楚百倍，輕則危殆，重則死矣。《病機機要》云：內之外者，其脈沉實，發熱煩躁，外無焮赤痛，深於內其邪氣深，故宜疏通臟腑以絕其源。外之內者，其脈浮數，焮腫在外，形證外顯，恐邪氣極而內行，故先宜托裡也。
白話文：
大部分的瘡瘍病症，陽證患者，病氣和形氣都比較充盈，病情較輕；陰證患者，形氣和病氣都比較虛弱，病情較重。如果正氣不足，邪毒卻過盛，補也無效，攻也無效，那情況就很危險。即使毒素完全清除，但脾腎已經衰敗，血氣難以恢復，最終也都無法治愈。所以醫生在臨床上要仔細觀察虛實，審慎判斷邪正，辨別表裡，明白權衡利弊。如果治療方法稍微偏差，就會造成很大的傷害。這項責任重大，不可馬虎。
王海藏在《元戎》中說：如果人體氣血壅盛，營衛氣滿，流通受阻，腐化形成癰疽，應該用瀉法，去除其過盛的熱氣。如果人飲食少，思慮過度，精神衰弱，營衛氣不足，寒氣侵襲形成癰疽，應該用補法，補充其虛弱之氣。
朱丹溪也說：腫瘍內外都虛弱，應以補益和疏通散結為主。
李東垣說：瘡疽的發生，有內外之分，治療方法也有寒熱之別。外受邪氣的，應該用溫熱的藥物托裡，以防止邪氣深入骨髓。如果反用寒涼藥物，就會使最初受邪氣的皮膚毛髮，將邪氣引入骨髓。內受邪氣的，應該用寒涼的藥物疏利，以防止骨髓的病氣上達皮毛。如果反用溫熱藥物托裡，就會使骨髓的病氣上徹皮毛，表裡互相潰爛，形成一個大瘡，助長邪氣，痛苦加倍，輕則危及生命，重則死亡。《病機機要》說：內受外邪的患者，脈象沉實，發熱煩躁，表面沒有紅腫疼痛，邪氣深入內臟，所以應該疏通臟腑，以斷絕邪氣的根源。外受內邪的患者，脈象浮數，紅腫明顯，邪氣外顯，擔心邪氣過盛而深入內臟，所以應該先用溫熱藥物托裡。
內外之中者，外無焮惡之氣，內亦臟腑宣通，知其在經，當和營衛也。用此三法之後，雖未即瘥，必無變證，亦可使邪氣峻減，而易愈。故治瘡大要，須明此托裡、疏通、和營衛之三法。
陳良甫曰：諸痛癢瘡瘍，皆屬心火。前輩云癰疽多生於丹石房勞之人。凡人年四十以上，宜先用內托散，次用五香連翹湯，更以騎竹馬法，或隔蒜並明灸足三里，以發泄其毒。蓋邪之所湊，其氣必虛；留而不去，其病乃實。故癰疽未潰，則一毫熱藥斷不可用。癰疽已潰，臟腑既虧，一毫冷藥亦不可用。
白話文：
瘡瘍的治療，要從內外兩方面著手。外在要排除焮惡之氣，內在要疏通臟腑，並調和營衛之氣。只要掌握這三點，即使病症未立即痊癒，也能避免病情惡化，並有效減輕邪氣，加速痊癒。
陳良甫認為，痛癢瘡瘍都是心火所致。前人指出，癰疽多發生於勞累過度的人。年過四十的人，應該先服用內托散，再用五香連翹湯，並配合騎竹馬法或隔蒜灸足三里，以排出毒素。因為邪氣容易聚集於虛弱之處，久而久之就會形成實證。因此，癰疽未潰時，絕對不能使用溫熱藥物；而癰疽潰破後，臟腑虛弱，也應避免使用寒涼藥物。
猶忌敷貼之藥，閉其毫孔。若熱渴便閉，脈沉實洪數者，宜用大黃等藥，以泄其毒，後以國老膏、萬金散、黃礬丸、遠志酒之類，選而用之。
立齋曰：按前證，若熱毒蘊於內，大便秘結，元氣無虧者，宜用大黃等藥泄其熱毒。若陰虛陽湊，精虛氣怯，脾胃虛弱者，宜用甘溫之劑，培其本源。若瘡不焮腫，不作膿者，雖其未潰，仍須溫補。若瘡已潰，而腫不退，痛不止者，仍宜清涼之劑治之。若病急而元氣實者，先治其標。
白話文：
要避免使用敷贴类的药物，以免堵塞毛孔。如果出现发热口渴、大便不通，脉象沉实洪数的情况，应该使用大黄等药物来泻去毒素，之后再选择使用国老膏、万金散、黄矾丸、远志酒等药物来调理。
立斋说：根据之前的症状来看，如果热毒郁积体内，导致大便秘结，但元气未受损，应该使用大黄等药物泻去热毒。如果阴虚阳亢，精气虚弱，脾胃虚弱，应该使用甘温的药物来补益根本。如果疮疡没有红肿，没有化脓，虽然没有溃破，但仍然需要温补。如果疮疡已经溃破，但肿胀不消，疼痛不止，应该继续使用清凉的药物治疗。如果病情紧急，元气充沛，应该先治疗外在症状。
病緩而元氣虛者，先治其本。或病急而元氣更虛者，必先治本而兼以治標。大抵腫高焮痛，膿水稠黏者，元氣未損也，治之則易。漫腫微痛，膿水清稀者，元氣虛弱也，治之則難。不腫不痛，或漫腫色黯，不潰者，發於陰也，元氣虛甚，理所不治。若腫高焮痛者，先用表證，後用托裡消毒散。
漫腫微痛者，宜托裡散；如不應，加薑、桂。若膿出而反痛，氣血虛也，八珍湯。不作膿，不腐潰，陽氣虛也，四君加歸、耆、肉桂。不生肌，不收斂，脾氣虛也，十全大補加薑、桂。晡熱內熱，陰血虛也，四物加參、術。欲嘔作嘔，胃氣虛也，六君加炮姜。自汗盜汗，五臟虛也，六味丸加五味子。
白話文：
如果病症緩慢，但元氣虛弱，要先治療根本。如果病症急迫，而元氣更虛弱，就必須先治療根本，同時兼顧治療表面症狀。總之，腫脹高聳發紅疼痛，膿液稠密黏稠，代表元氣尚未損傷，治療起來比較容易。漫腫微痛，膿液清稀，代表元氣虛弱，治療起來就比較困難。不腫不痛，或者漫腫顏色黯淡，不潰爛，代表病症由陰寒引起，元氣非常虛弱，理所當然難以治療。
如果腫脹高聳發紅疼痛，先用治療表證的藥物，之後再用引導膿液排出、消毒散瘀的藥物。
漫腫微痛，應該使用引導膿液排出、消毒散瘀的藥物；如果效果不佳，可以加入生薑、桂枝。如果膿液排出後反而疼痛，代表氣血虛弱，應該服用八珍湯。如果沒有化膿，也沒有潰爛，代表陽氣虛弱，應該服用四君湯，再加入當歸、黃耆、肉桂。如果傷口不生肌，不收斂，代表脾氣虛弱，應該服用十全大補湯，再加入生薑、桂枝。如果傍晚發熱，內熱明顯，代表陰血虛弱，應該服用四物湯，再加入人參、白朮。如果想吐，想嘔吐，代表胃氣虛弱，應該服用六君子湯，再加入炮薑。如果自汗盜汗，代表五臟虛弱，應該服用六味地黃丸，再加入五味子。
食少體倦，脾氣虛也，補中益氣加茯苓、半夏。喘促咳嗽，脾肺虛也，前湯加麥冬、五味。欲嘔少食，脾胃虛也，人參理中湯。腹痛泄瀉，脾胃虛寒也，附子理中湯。小腹痞，足脛腫，脾腎虛弱也，十全大補加山萸、山藥、肉桂。泄瀉足冷，脾腎虛寒也，前藥加桂、附。熱渴淋閉，腎虛陰火也，加減八味丸。
喘嗽淋閉，肺腎虛火也，變證加減八味丸。凡此變證，皆因元氣虧損，失於預補所致。又曰：凡瘡瘍用藥，當審其經絡受證，標本虛實，以治之。不可泥於熱毒內攻，專用寒涼克伐之劑，虧損脾胃氣血，多致有誤。且以虛弱之人，用峻利之藥，則藥力未到，胃氣先傷，虛虛之禍，有所不免。
白話文：
如果食慾不振、身體疲倦，就表示脾氣虛弱，可以用補中益氣湯加上茯苓和半夏來調理。如果呼吸急促、咳嗽不止，就表示脾肺虛弱，可以在補中益氣湯的基礎上加入麥冬和五味子。如果想吐、食慾不佳，就表示脾胃虛弱，可以用人參理中湯治療。如果肚子痛、拉肚子，就表示脾胃虛寒，可以用附子理中湯治療。如果小腹脹滿、腳踝腫脹，就表示脾腎虛弱，可以在十全大補湯的基礎上加入山萸肉、山藥和肉桂。如果拉肚子、腳冷，就表示脾腎虛寒，可以在十全大補湯的基礎上加入桂枝和附子。如果口渴、小便不暢，就表示腎虛陰火，可以用加減八味丸治療。
如果呼吸急促、咳嗽、小便不暢，就表示肺腎虛火，可以用加減八味丸來治療，但需要根據實際情況調整藥方。這些症狀的出現，都是因為元氣虧損，沒有及時補充導致的。
在治療瘡瘍時，必須仔細觀察經絡受損的情況、疾病的本質、虛實情況，然後再進行治療。不能只考慮熱毒內攻，一味使用寒涼的藥物來抑制，這樣會損害脾胃氣血，很容易造成治療錯誤。此外，對於體弱的人，不能使用峻利性的藥物，因為藥力還沒到達病灶，胃氣就先受損，這樣會加重虛弱的程度。
故凡元氣不足者，既治其初患，更當內用參耆歸術溫補脾胃，外用桑枝蔥熨接補陽氣，使自消散。又曰，凡癰疽腫痛，初生便覺脈沉細而煩悶，臟腑弱而皮寒，邪毒猛暴，恍惚不寧，外證深沉者，亦當即用托裡散及溫熱之劑，以從治之。又曰：前證若發熱煩渴，大便秘結者，由邪蓄於內，宜內疏黃連湯，以泄內毒。
若頭痛拘急，發熱惡寒者，由邪客於外，宜人參敗毒散，以散表邪。若腫痛焮赤，發熱作渴，此毒氣凝於肉裡，宜仙方活命飲，解散其毒。若食少體倦，發熱惡寒，此中氣虛弱，宜六君子湯，以補脾胃。又曰：大抵證有本末，治有權宜。治其主，則末病自退。用其權，則不拘於時。
白話文：
如果病人元氣不足，除了治療疾病本身，還要內服人參、黃耆、當歸、山藥等藥材溫補脾胃，外用桑枝、蔥等煎煮後敷於患處以溫補陽氣，幫助病症自然消散。
對於癰疽腫痛的病人，如果剛開始就出現脈搏沉細、煩悶、臟腑虛弱、皮膚冰冷、邪毒猛烈、神志恍惚、病症深入等情況，要馬上使用托裡散和溫熱的藥物治療。
如果病人出現發熱、口渴、便秘等症狀，是邪氣積聚在體內造成的，應該服用內疏黃連湯來排出體內毒素。
如果病人出現頭痛、頭部緊繃、發熱怕冷等症狀，是邪氣入侵體表造成的，應該服用人參敗毒散來驅散外邪。
如果病人出現腫痛、發紅、發熱口渴，說明毒氣積聚在肌肉裡，應該服用活命飲來散解毒素。
如果病人出現食慾不振、身體疲倦、發熱怕冷等症狀，說明脾胃虛弱，應該服用六君子湯來補益脾胃。
總之，疾病有根本和枝節，治療也要靈活應變。治療根本，枝節自然消除。運用權宜之計，不受時間限制。
泥於守常，必致病勢危甚。況雜用攻劑，動損各經乎。羅謙甫云：守常者眾人之見，知變者智者之事。知常而不知變，因細事而取敗者多矣。
凡癰疽，實證不可溫補，虛證不可涼泄，此大法也。觀前條陳良甫曰：凡瘡瘍未潰，一毫熱藥斷不可用。癰疽已潰，臟腑已虧，一毫冷藥亦不可用。又立齋云，若腫焮痛甚，煩躁脈大，寒熱往來，大便秘結，小便澀痛，心神憒悶，皆邪熱之證。凡辛熱之劑，不但腫瘍不可用，雖潰瘍亦不可用也。
此固然矣。然二公已道其半，猶未盡也。余讀之曰，凡癰疽陰盛陽衰者，但見體虛脈弱，陽氣無權等證，則凡苦寒之劑，非為潰瘍不可用，即腫瘍亦不可用也。又若陰邪凝結之毒，非用溫熱，何以運行。而陳氏謂腫瘍不可用熱藥，恐不可以概言也。
白話文：
長期固守常規，很容易導致病情嚴重。更何況胡亂使用攻邪藥物，會損傷身體各個經絡。羅謙甫說：「守常是大多數人的想法，懂得應變才是智者所為。只知常規，不懂變通，最終因小事而失敗的人很多。」
所有癰疽，實證不可溫補，虛證不可寒涼，這是基本原則。前人陳良甫說：「瘡瘍未潰時，絕對不能用任何熱性藥物。癰疽潰爛後，臟腑已經受損，也不能用任何寒涼藥物。」又有人說，如果腫痛嚴重、煩躁、脈象有力、寒熱交替、便秘、小便澀痛、心神恍惚，都是邪熱的表現。任何辛熱的藥物，不論是腫瘍還是潰瘍，都不能使用。
這些說法固然有道理，但兩位前輩只說了其中一半，還沒有說完。我讀了他們的文章後認為，所有癰疽陰盛陽衰者，表現為體虛、脈弱、陽氣不足，那麼所有苦寒的藥物，無論是潰瘍還是腫瘍，都不能使用。而且，陰邪凝結的毒素，如果不使用溫熱的藥物，怎麼能使其運行呢？因此，陳氏認為腫瘍不能使用熱藥，恐怕不能一概而論。