張介賓

《景岳全書》~ 卷之四十六聖集·外科鈐（上） (4)

1. 虛實（五）

齊氏曰：瘡疽之證，有臟腑氣血上下，真邪虛實不同也，不可不辨：如腫起堅硬，膿稠者，瘡疽之實也；腫下軟慢，膿稀者，瘡疽之虛也；大便硬，小便澀，飲食如故，腸滿膨脹，胸膈痞悶，肢節疼痛，口苦咽乾，煩躁多渴，身熱脈大，精神悶塞者，悉臟腑之實也；瀉利腸鳴，飲食不入，嘔吐無時，手足厥冷，脈弱皮寒，小便自利，或小便短少，大便滑利，聲音不振，精神困倦，悉臟腑之虛也。凡瘡疽，腫起色赤，寒熱疼痛，皮膚壯熱，膿水稠黏，頭目昏重者，血氣之實也。

凡膿水清稀，瘡口不合，聚腫不赤，不堪熱痛，肌寒肉冷，自汗色夭者，氣血之虛也。頭痛鼻塞，目赤心驚，咽喉不利，口舌生瘡，煩渴引冷，睡語咬牙者，上實也。精滑不禁，大便自利，腰腳沉重，睡臥不寧者，下虛也。腫焮尤甚，痛不可近，寒熱往來，大便秘澀，小便如淋，心神煩悶，恍惚不寧者，邪氣之實也。

白話文：

齊氏說：瘡疽的病症，根據臟腑、氣血、上下、真邪、虛實的不同，表現也不一樣，不可不辨：

• 瘡疽之實：腫起堅硬，膿稠。

• 瘡疽之虛：腫下軟慢，膿稀。

• 臟腑之實：大便硬，小便澀，飲食如故，腸滿膨脹，胸膈痞悶，肢節疼痛，口苦咽乾，煩躁多渴，身熱脈大，精神悶塞。

• 臟腑之虛：瀉利腸鳴，飲食不入，嘔吐無時，手足厥冷，脈弱皮寒，小便自利，或小便短少，大便滑利，聲音不振，精神困倦。

• 血氣之實：凡瘡疽，腫起色赤，寒熱疼痛，皮膚壯熱，膿水稠黏，頭目昏重。

• 氣血之虛：凡膿水清稀，瘡口不合，聚腫不赤，不堪熱痛，肌寒肉冷，自汗色夭。

• 上實：頭痛鼻塞，目赤心驚，咽喉不利，口舌生瘡，煩渴引冷，睡語咬牙。

• 下虛：精滑不禁，大便自利，腰腳沉重，睡臥不寧。

• 邪氣之實：腫焮尤甚，痛不可近，寒熱往來，大便秘澀，小便如淋，心神煩悶，恍惚不寧。

肩項不便，四肢沉重，目視不正，睛不了了，食不知味，音嘶色敗，四肢浮腫，多日不潰者，真氣之虛也。又曰：邪氣勝則實，真氣奪則虛。又曰：諸痛為實，諸癢為虛也。又曰：診其脈洪大而數者實也，細微而軟者虛也。虛則補之，和其氣以托裡也。實則瀉之，疏利而導其滯也。

《內經》曰：血實則決之，氣虛則掣引之。又曰：形傷痛，氣傷腫。先腫而後痛者，形傷氣也；先痛而後腫者，氣傷形也。

《精要》曰：凡瘡疽腫高痛甚，煩渴飲冷，此病氣元氣俱有餘，宜用清熱消毒散、仙方活命飲為主。若腫高痛甚，口乾飲熱，此病氣有餘，元氣不足，宜用托裡消毒散為主。若漫腫微痛，食少體倦，此病氣元氣俱不足，宜用六君、補中二湯，壯其脾胃，則未成者消，已成者潰，已潰者斂矣。

白話文：

肩膀和脖子僵硬不適，四肢沉重，眼睛看東西不正，視力模糊，吃東西沒有味道，聲音嘶啞，面色蒼白，四肢浮腫，持續很多天不消退，這是真氣虛弱的表现。

另外也說：邪氣盛則為實，真氣被夺则為虛。又說：各種疼痛屬於實證，各種瘙癢屬於虛證。又說：診脈時，脈象洪大而數的屬於實證，脈象細微而軟的屬於虛證。虛證就應該補益，調和氣血，使之內守正氣。實證就應該瀉泄，疏通水道，排除阻塞。

《內經》中說：血實就应该疏泄，氣虛就應該牽引。又說：身體受傷就會疼痛，氣受傷就會腫脹。先腫脹後疼痛，是身體受傷导致氣虚；先疼痛後腫脹，是氣受傷导致身體受傷。

《精要》中说：凡是瘡疽腫脹，疼痛劇烈，口渴想要喝冷飲，這种病症是气元气都有余，宜用清熱消毒散、仙方活命飲為主。如果腫脹疼痛劇烈，口渴想要喝熱飲，這種病症是气有余，元氣不足，宜用托裡消毒散为主。如果腫脹輕微，疼痛輕微，食慾不振，身体倦怠，這種病症是气元气都不足，宜用六君、补中二湯，增强脾胃功能，這樣未形成的瘡疽就會消散，已经形成的就會溃烂，溃烂的就會癒合。

《心法》曰：凡瘡口不合，膿水清稀，氣血俱虛也。飲食少而難化，脾胃虛寒也。肌體瘦弱，面色痿黃，膽氣不行也，非參耆歸術之類不能補，非附子不能助其功。今飲食進少，且難消化，屬脾胃虛寒。蓋脾胃屬土，乃命門火虛不能生土而然。不宜直補脾胃，當服八味丸補火以生土也。

立齋曰：瘡瘍之作，當審其標本虛實，邪正緩急而治之。若病急而元氣實者，先治其標；病緩而元氣虛者，先治其本；或病急而元氣又虛者，必先於治本而兼以治標。大要腫高焮痛，膿水稠黏者，元氣未損也，治之則易。漫腫微痛，膿水清稀者，元氣虛弱也，治之則難。不腫不痛，或漫腫黯黑不潰者，元氣虛甚，治之尤難也。

白話文：

《心法》曰：

凡是瘡口癒合不良，膿水清稀，說明氣血俱虛。飲食少而難化，則脾胃虛寒。肌體瘦弱，面色痿黃，膽氣不行，這就需要用人參、黃耆、當歸、熟地之類的藥物來補益，還要用附子來助其功效。

現在患者飲食進食量少，而且難消化，屬於脾胃虛寒。因為脾胃屬土，而命門火虛弱，不能生土所致。不應該直接補益脾胃，應該服用八味丸補火以生土。

立齋曰：

瘡瘍的發生，應該審慎分析其標本虛實、邪正緩急，然後對症治療。

如果病症急迫而元氣充實，應先治標；如果病症緩慢而元氣虛弱，應先治本；如果病症急迫而元氣又虛弱，則必須先治本，同時兼顧治標。

總之，腫脹高聳紅腫疼痛，膿水稠黏者，元氣未受損，治療相對容易。漫腫微痛，膿水清稀者，元氣虛弱，治療較難。不腫不痛，或者漫腫黯黑不潰者，元氣虛甚，治療最為困難。

主治之法，若腫高焮痛者，先用仙方活命飲解之，後用托裡消毒散。漫腫微痛者，用托裡散；如不應，加薑、桂。若膿出而反痛者，氣血虛也，八珍湯。不作膿，不腐潰，陽氣虛也，四君子加歸、耆、肉桂。不生肌，不收斂，脾氣虛也，四君加地黃、木香。惡寒憎寒，陽氣虛也，十全大補加薑、附。

晡熱內熱，陰血虛也，四物加參、術。欲嘔作嘔，胃氣虛也，六君加炮姜。自汗盜汗，五臟虛也，六味丸料加五味子。食少體倦，脾氣虛也，補中益氣加茯苓、半夏。喘促咳嗽，脾肺虛也，前湯加麥冬、五味。欲嘔少食，脾胃虛也，人參理中湯。腹痛泄瀉，脾胃虛寒也，附子理中湯。

白話文：

治療方法如下：如果腫塊又高又紅又痛，先用活命飲解毒，之後再用托裡消毒散。如果腫塊蔓延，疼痛輕微，則用托裡散；若效果不佳，可加薑、桂。如果膿液排出後反而疼痛，說明氣血虛弱，可用八珍湯。如果沒有化膿、腐爛，說明陽氣不足，可用四君子湯加歸、耆、肉桂。如果傷口不生肌，不收斂，說明脾氣不足，可用四君子湯加地黃、木香。如果怕冷、畏寒，說明陽氣虛弱，可用十全大補湯加薑、附。

如果午後發熱，內熱很盛，說明陰血不足，可用四物湯加參、術。如果想吐、噁心，說明胃氣不足，可用六君子湯加炮姜。如果自汗、盜汗，說明五臟虛弱，可用六味丸加五味子。如果食慾不振、身體疲倦，說明脾氣不足，可用補中益氣湯加茯苓、半夏。如果喘促咳嗽，說明脾肺虛弱，可用之前的湯藥加上麥冬、五味子。如果想吐、食慾不佳，說明脾胃虛弱，可用人參理中湯。如果腹痛、腹瀉，說明脾胃虛寒，可用附子理中湯。

小腹痞，足脛腫，脾腎虛也，十全大補湯加山茱、山藥、肉桂。泄瀉足冷，脾腎虛寒也，前藥加桂附。熱渴淋秘，腎虛陰火也，加減八味丸。喘嗽淋秘，肺腎虛火也，補中益氣湯加減八味丸。

又曰：大凡虛怯之人，不必分其腫潰，惟當先補胃氣。或疑參耆滿中，間有用者，又加發散敗毒，所補不償，所損又有，泥於氣質素實。或有痰不服補劑者，多致有誤。殊不知瘡瘍之作，緣陰陽虧損，其膿既泄，則氣血愈虛，豈有不宜補者哉。故丹溪曰：但見腫痛，參之脈證，虛弱便與滋補氣血，無虧，可保終吉。旨哉斯言。

白話文：

肚子胀痛、脚踝肿胀，这是脾肾虚弱的表现，可以用十全大补汤加上山茱萸、山药、肉桂治疗。如果伴随腹泻和脚冷，说明脾肾虚寒，要在之前药方基础上加桂枝和附子。如果出现口渴、小便不畅，则是肾虚阴火，可以用加減八味丸治疗。如果出现喘咳、小便不畅，说明肺肾虚火，可以用补中益气汤加加減八味丸治疗。

总之，对于虚弱的人，无论肿痛溃烂，都应该先补益胃气。有人担心人参、黄芪等补药会积滞体内，而选择其他药物，还加了一些发散解毒的药，这样做得不偿失，反而会加重病情，这是因为他们没有考虑到体质的差异。有些人因为有痰，而不愿意服用补药，这是错误的做法。要知道，疮疡的形成，都是因为阴阳亏损，当脓液排出后，气血更加虚弱，怎么可以不补呢？正如丹溪先生所说：“凡是出现肿痛，根据脉象判断，如果虚弱，就应该滋补气血，这样不会造成损害，可以确保最终康复。” 这句话真是精辟啊！

又曰：氣無補法，俗論也。以其為病，痞滿壅塞，似難於補，不知正氣虛，而不能運行，則邪氣滯而為病。經云：壯者氣行則愈，怯者弱者則著而為病。苟不用補氣，何由而行乎。

白話文：

古人曾說：氣無補法，這是世俗的誤解。他們認為有病時，如果出現脹、滿、堵塞的情況，就難以進行補救，其實是因為正氣（身體的正常功能）虛弱，無法正常運行，導致邪氣（疾病）停留而成為病痛。經典中有言：壯健的人，氣血運行順暢就能康復；而體質虛弱的人，一旦生病，病情就容易加重。如果不去補充體內的氣（能量），怎麼能使其順暢流通呢？

2. 淺深辨（六）

齊氏《精義》曰：瘡候多端，欲辨淺深，直須得法。簡而論之，則瘡疽概舉有三：腫高而軟者，發於血脈；腫下而堅者，發於筋骨；皮肉之色不變者，發於骨髓。又曰：凡療瘡疽，以手按搖瘡腫，根牢而大者，深也；根小而浮者，淺也。又驗其人，初生瘡之時，便覺壯熱惡寒，拘急頭痛，精神不寧，煩躁飲冷者，其瘡疽必深也。若人雖患瘡疽，而起居平和，飲食如故者，其瘡浮淺也。

惡瘡初生，其頭如米粟，微似有痛癢，誤觸破之即焮展，覺有深意，速服犀角升麻湯，及漏蘆湯、通氣等藥，取通利疏暢，兼用浴毒湯，溻潰之類。若浮淺者，貼膏紝求差。以此推之，則深淺之變，始終之次也。又曰：憎寒壯熱，所患必深。肉色不變，發於內也。

白話文：

齊氏在《精義》中說：瘡傷的徵兆很多，想要辨別它的深淺，必須要掌握方法。簡單來說，瘡疽大致可以分為三種：腫起高而軟的，是血脈引起的；腫起低而硬的，是筋骨引起的；皮膚肌肉顏色沒有變化的，是骨髓引起的。

還說：治療瘡疽，用手按壓搖晃瘡腫，根部牢固而大的，就深；根部小而浮的，就淺。再觀察病人，瘡傷剛開始時，就感到發熱怕冷、身體僵硬頭痛、精神不寧、煩躁想喝冷飲，這種情況，瘡疽就一定深。如果病人雖然患了瘡疽，但生活起居和平常一樣，飲食也和以前一樣，那瘡傷就浮淺。

惡瘡剛開始，其頭部像米粒大小，稍微有點痛癢，不小心弄破它就馬上潰爛，感覺很嚴重，要馬上服用犀角升麻湯、漏蘆湯、通氣等藥物，以達到通利疏暢的目的，同時配合使用浴毒湯、溻潰之類的藥物，促進潰爛。如果是浮淺的瘡傷，就貼膏藥敷藥，就會好。以此類推，瘡傷深淺變化，其治療順序也是不同的。

還說：怕冷發熱，所患的病一定深。肉色沒有變化，就是內部引起的。

曾氏曰：凡癰疽，其脈浮數洪緊，腫焮作痛，身熱煩渴，飲食如常，此六腑不和，毒發於外而為癰。其勢雖急，投以涼劑，多保全生。其脈沉細伏緊，初發甚微，或無瘡頭，身不熱而內燥，體重煩疼，情緒不樂，胸膈痞悶，飲食無味，此五臟不和，毒蓄於內而為疽。急投五香連翹湯，或神仙截法蠟礬丸、制甘草湯防托毒氣，免致變證內攻，尤宜當頭隔蒜灸。若塗毒藥，迷其腠理；投涼藥，虛其真氣。

故善惡之證，在乎醫之工拙耳。或噫氣痞塞，咳逆，身冷自汗，目瞪耳聾，恍惚驚悸，語言顛倒，皆深惡證也。五善見三則瘥，七惡見四則危。五善並至，則善無以加，七惡並臻則惡之極矣。

白話文：

曾氏說：凡是癰疽，脈象浮數洪緊，腫脹發紅疼痛，身體發熱口渴，食慾正常，這是六腑不和，毒氣外發而形成癰。雖然病情急迫，但只要使用涼性藥物，大多可以保全性命。如果脈象沉細伏緊，初期發病不明顯，甚至沒有瘡頭，身體不熱但內燥，身體沉重疼痛，心情不佳，胸膈痞悶，飲食無味，這是五臟不和，毒氣積蓄於內而形成疽。應當立即服用五香連翹湯，或神仙截法中的蠟礬丸、制甘草湯，以防毒氣外泄，避免轉化為其他病症內攻，尤其要隔著蒜頭灸灸患處。如果塗抹毒藥，會阻礙氣血流通；服用涼性藥物，會損傷元氣。

所以，病情的好壞，取決於醫生的水平。如果患者出現噫氣痞塞、咳嗽逆氣、身體發冷自汗、目瞪耳聾、神志恍惚、驚恐不安、言語顛倒等症狀，都是非常嚴重的病症。五種好的徵兆出現其中三個，就表示病情在好轉；七種壞的徵兆出現其中四個，就表示病情危重。五種好的徵兆全部出現，就是好的不能再好；七種壞的徵兆全部出現，就是壞的不能再壞了。

李氏曰：疽初發一粒如麻豆，發熱腫高，熱痛色赤，此為外發。勢雖熾盛，治得其法，可保其生。若初時不發熱，體倦怠，患處如故，數日不腫痛，內臟已壞。雖有盧、扁之藥，亦未如之何矣。

立齋曰：前證有因元氣虛而不能發出者，有因敷貼寒藥而不發出者，有因攻伐過傷氣血而不能發出者，有因熱毒內蘊而失疏托者，審而治之，多有生者。

白話文：

李氏說：疽病剛開始時，只像一粒麻豆大小，發熱腫脹，又熱又痛，顏色發紅，這是外發的徵兆。雖然病勢凶險，但只要治療得當，就能保住性命。如果一開始沒有發熱，反而感到身體疲倦無力，患處也沒有變化，過了幾天仍然不腫不痛，就表示內臟已經受損。即使有盧氏、扁氏的藥方，也無濟於事。

立齋說：前述的疽病，有可能是因為元氣虛弱，無法發散而導致的；也有可能是因為敷貼了寒性藥物，導致毒氣無法發散而引起的；也有可能是因為過度攻伐，損傷了氣血，導致毒氣無法發散而造成的；還可能是因為熱毒內蘊，失去疏通排泄功能而導致的。只要能審慎辨證施治，大多數患者都能治癒。