《景岳全書》~ 卷之十六理集·雜證謨 (32)
卷之十六理集·雜證謨 (32)
1. 述古（共四條）
東垣曰：《金匱真言論》云：北方黑色，入通於腎，開竅於二陰。又云：大便難者，取足少陰。夫腎主五液，津液潤則大便如常，若飢飽失節，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物而助火邪，耗散真陰，津液虧少，故大便結燥。然結燥之病不一，有熱燥，有風燥，有陽結，有陰結。
又有老年氣虛，津液不足而結燥者。治法云：腎惡燥，急食辛以潤之。結者散之。如少陰不得大便，以辛潤之。太陰不得大便，以苦泄之。陽結者散之，陰結者溫之。仲景曰：小便利而大便硬，不可攻下，以脾約丸潤之。食傷太陰，腹滿而食不化，腹響然不能大便者，以苦藥泄之。
如血燥而不能大便者，以桃仁、酒製大黃通之。風結燥而大便不行者，以麻子仁加大黃利之。如氣澀而大便不通者，以郁李仁、枳實、皂角仁潤之。大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以致導引於下而不通，遂成不救。噫！可不慎哉。
又曰：凡臟腑之秘，不可一例治，有虛秘，有實秘。實秘者，能飲食，小便赤，麻仁丸、七宣丸之類主之；胃虛而秘者，不能飲食，小便清，厚朴湯主之。蓋實秘者，物也；虛秘者，氣也。
予觀此東垣之法，多從治標。雖末有虛實之辨，而用厚朴湯者，此但以有物無物言虛實。謂有物者，當下之。無物者，當行其氣耳。而於真陰虧損，邪正之虛實，則所未及。此其法固不可廢，亦不可泥也。
丹溪曰：古方有脾約證，制脾約丸。謂胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱，故小便數而大便難者，曰脾約，與此丸以下脾之結燥，腸潤結化，津液入胃而愈。然既曰脾約，必陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣。故肺受火邪而津竭，必竊母氣以自救；金耗則土受木傷，脾失轉輸，肺失傳送，宜大便秘而難，小便數而無藏蓄也。理宜滋養陰血，使陽火不熾，金行清化，脾土清健，津液入胃，則腸潤而通矣。
今此丸用之熱甚而氣實，與西北方人稟之壯實者無有不安；若用之東南方人，與熱雖盛而氣血不實者，雖得暫通，將見脾愈弱而腸愈燥矣。須知在西北以開結為主，在東南以潤燥為主。
王節齋曰：若年高人脾虛血燥，易飢易飽，大便燥難，用白芍藥、當歸各一兩，人參七錢，升麻、炙甘草各四錢，山楂、大麥芽、桃仁（去皮尖，另研）各五錢。此老人常服藥也。
薛立齋曰：前證屬形氣病氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳。法當滋補化源。又有脾約證，成無己曰：胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱，小便數而大便難者是也。宜用脾約丸。陰血枯槁，內火燔灼，肺金受邪，土受木克，脾肺失傳，大便秘而小便數者，宜用潤腸丸。
此乃病氣有餘之治法也。經云：脾為至陰己土而主陰。然老弱之人，當補中益氣以生陰血。又曰：腎開竅於二陰，大小便也。若腎經津涸者，用六味丸，脾肺氣虛者，補中益氣湯。脾經鬱結者，加味歸脾湯。氣血虛者，八珍湯。若發熱作渴飲冷，用竹葉黃耆湯。若膏粱厚味積熱者，加味清胃散。
白話文：
述古（共四條）
張元素說：《黃帝內經》提到，北方屬黑色，對應人體的腎臟，其功能開竅於前後陰。又說，大便困難的人，要從足少陰腎經著手。腎臟主管身體的各種體液，當津液充足時，大便就會正常。如果飲食不規律、過度勞累、損傷了胃氣，或是吃了辛辣燥熱的食物，助長了火邪，就會消耗體內的真陰，導致津液不足，因此大便就會乾燥。但是，大便乾燥的原因有很多種，有熱燥、風燥、陽結、陰結等不同情況。
此外，老年人也會因為氣虛、津液不足而導致大便乾燥。治療原則是：腎臟不喜歡乾燥，要趕快用辛味藥來滋潤它，並把結塊的東西疏散開來。如果是少陰腎經導致的大便不通，就用辛味藥來潤滑；如果是太陰脾經導致的大便不通，就用苦味藥來瀉通。屬於陽結的，要疏散它；屬於陰結的，要溫熱它。張仲景說：小便順暢但大便堅硬的，不可以攻下，要用脾約丸來滋潤它。如果是因為食物積滯傷到脾胃，導致腹脹、食物不消化、肚子咕嚕作響卻無法排便的，要用苦味藥來瀉通它。
如果是因為血燥而導致大便不通的，要用桃仁和酒製過的大黃來通便。如果是因為風邪導致乾燥而大便不通的，要用麻子仁加大黃來通利。如果是因為氣機阻滯而大便不通的，要用郁李仁、枳實、皂角仁來潤滑它。總之，治療疾病一定要追究病因，不能一概使用巴豆、牽牛子之類的瀉藥，這樣反而會損傷津液，使乾燥的情況更加嚴重，反覆瀉又反覆結，到最後會導致藥物無法起作用，最後就無可救藥了。唉！這能不謹慎嗎？
又說：凡是臟腑的閉塞不通，不能用同樣的方法治療，有虛證引起的閉塞，也有實證引起的閉塞。實證閉塞的人，能吃東西、小便赤黃，要用麻仁丸、七宣丸之類的藥物來治療；胃虛引起的閉塞，不能吃東西、小便清澈，要用厚朴湯來治療。簡單來說，實證閉塞是「有東西堵塞」，虛證閉塞是「氣機不暢」。
我認為張元素的方法，大多是治標不治本。雖然有提到虛實的區別，但使用厚朴湯，只是以有無積滯來區分虛實。認為有積滯就應該瀉下，沒有積滯就應該疏通氣機而已。對於真正陰液虧損、邪正虛實的狀況，則沒有顧及到。這些方法雖然不能廢棄，但也不能固執地照搬。
朱丹溪說：古時候的醫書有提到脾約證，並制定了脾約丸。認為這是因為胃強脾弱，約束了津液，使其無法輸布到全身，只能輸送到膀胱，所以小便多而大便難。使用此藥可以瀉除脾的積滯，使腸道潤滑，津液進入胃中就能痊癒。然而，既然說是脾約，必然是陰血枯竭、內火旺盛，導致熱邪傷害元氣。所以，肺部受到火邪的侵襲導致津液枯竭，必定會盜取母臟（脾）之氣來自我救治；金（肺）被耗損，土（脾）就會受到木（肝）的剋制，導致脾臟失去轉輸功能，肺臟失去輸送功能，因此就會出現大便祕結而難解、小便次數多且無法儲存的狀況。所以，應該滋養陰血，使陽火不再旺盛，讓肺氣清肅，脾土強健，津液就能進入胃中，腸道自然就能潤滑通暢。
現在這個脾約丸，如果用於火氣旺盛、體質強壯的人，特別是西北地區體魄健壯的人，使用後不會有問題；但如果用在東南地區的人，或者體內火熱但氣血不足的人，即使能暫時通便，也會導致脾臟更加虛弱、腸道更加乾燥。要知道，在西北地區治療大便乾燥以開通為主，在東南地區則以滋潤為主。
王節齋說：如果老年人脾虛血燥，容易感到飢餓也容易飽，大便乾燥難解，可以用白芍、當歸各一兩，人參七錢，升麻、炙甘草各四錢，山楂、大麥芽、桃仁（去皮尖，另研磨）各五錢。這是老年人可以經常服用的藥方。
薛立齋說：之前的症狀，屬於形體和氣血都虛弱，脾胃虛弱，津液枯竭而導致大便難解。應該用滋補的藥物來補充體內陰液的來源。還有脾約證，成無己說：胃強脾弱，約束了津液使其無法輸布到全身，只能輸送到膀胱，導致小便多而大便難。應該用脾約丸來治療。而如果是陰血枯竭、內火旺盛，肺部受到火邪的侵襲，導致脾土受到肝木的剋制，脾肺失去傳輸功能，出現大便祕結而小便次數多的情況，則應該使用潤腸丸來治療。
這些方法都是針對病邪有餘的治療方式。醫書上說：脾臟屬至陰的己土，主導陰液。所以年老體弱的人，應該用補中益氣的方法來生養陰血。又說：腎臟的功能開竅於前後陰，也就是大小便。如果腎經津液枯竭，要用六味丸；如果脾肺氣虛，要用補中益氣湯。如果脾經氣機鬱結，要用加味歸脾湯；如果氣血兩虛，要用八珍湯。如果出現發熱口渴喜歡喝冷飲的情況，要用竹葉黃耆湯。如果因為經常吃肥甘厚味的食物而產生積熱，要用加味清胃散來治療。
2. 陽結新按
余嘗治一少年，素好火酒，適於夏月，醉則露臥，不畏風寒。此其食性臟氣，皆有大過人者，因致熱結三焦，二便俱閉。余先以大承氣湯，用大黃五七錢，如石投水。又用神佑丸及導法，俱不能通，且前後俱閉，危劇益甚。遂仍以大承氣湯加生黃二兩，芒硝三錢，加牙皂二錢，煎服。
黃昏進藥，四鼓始通，大便通而後小便漸利。此所謂盤根錯節，有非斧斤不可者，即此之類。若優柔不斷，鮮不害矣。
白話文：
我曾經治療過一位年輕人，他平時很喜歡喝烈酒，剛好在夏天，他喝醉後就直接露天睡覺，不怕風寒。可見他的飲食習慣和身體機能都比一般人強很多，因此導致熱邪結聚在三焦，大小便都阻塞不通。我先用了大承氣湯，用了五到七錢的大黃，就像石頭投入水中一樣，沒有任何效果。又用了神佑丸和導法等方法，都不能疏通，而且前後都堵塞，病情更加危急。於是又用大承氣湯，加了二兩生黃（生大黃），三錢芒硝，再加二錢牙皂，煎煮後服用。
傍晚服藥，到了半夜才開始排便，大便通暢後，小便也漸漸順利。這就是所謂的病根盤結錯雜，必須要用斧頭、鋸子才能解決的情況，指的就是這類。如果優柔寡斷、不能果斷處理，很少有不造成傷害的。
3. 陰結新按
朱翰林太夫人，年近七旬，於五月時，偶因一跌，即致寒熱。群醫為之滋陰清火，用生地、芍藥、丹皮、黃芩、知母之屬，其勢日甚。及余診之，見其六脈無力，雖頭面、上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。余曰：此陰虛受邪，非跌之為病，實陰證也。遂以理陰煎加人參、柴胡，二劑而熱退，日進粥食二三碗；而大便以半月不通，腹且漸脹，咸以為慮，群議燥結為火，復欲用清涼等劑。余堅執不從，謂其如此之脈，如此之年，如此之足冷，若再一清火，其原必敗，不可為矣。
經曰：腎惡燥，急食辛以潤之，正此謂也。乃以前藥更加薑、附，倍用人參、當歸，數劑而便即通，脹即退，日漸復原矣。病起之後，眾始服其定見。
白話文：
朱翰林太夫人，年紀快七十歲了，在五月的時候，有一次不小心跌倒，就開始發冷發熱。許多醫生都用滋陰清熱的藥物來治療，像是生地、芍藥、丹皮、黃芩、知母之類的藥，結果病情反而越來越嚴重。等到我去看診時，發現她的六脈無力，雖然頭部和上半身發熱，但卻不覺得口渴，而且腳冰冷到大腿。我說：這是陰虛受到外邪侵擾，不是跌倒造成的病，實際上是屬於陰虛的症狀。於是我就用理陰煎這個藥方，加上人參、柴胡，吃了兩帖，熱就退了，每天也能吃下兩三碗粥；但是大便卻半個月都沒通，肚子也漸漸脹起來，大家都很擔心，認為便秘是因為火氣大，又想用清涼的藥物。我堅決不同意，認為她這樣的脈象，這樣的年紀，加上腳冰冷，如果再用清火的藥，她的根本必定會壞掉，那就糟糕了。
《黃帝內經》說：腎臟討厭乾燥，要趕快用辛味的藥來潤澤它，說的就是這個道理。於是我就用之前的藥方，再加入薑和附子，並加倍使用人參和當歸，吃了幾帖，大便就通了，肚子脹也消了，身體一天比一天恢復。病好之後，大家才佩服我判斷正確。