《景岳全書》~ 卷之十二從集·雜證謨 (39)
卷之十二從集·雜證謨 (39)
1. 論證（共三條）
小水不通，是為癃閉，此最危最急證也。水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數日不通則奔迫難堪，必致危殆。今人一見此證，但知利水，或用田螺罨臍之法，而不辨其所致之本，無怪其多不治也。
凡癃閉之證，其因有四，最當辨其虛實。有因火邪結聚小腸膀胱者，此以水泉乾涸，而氣門熱閉不通也。有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也；若此者，本非無水之證，不過壅閉而然，病因有餘，可清可利，或用法以通之，是皆癃閉之輕證也。惟是氣閉之證，則尤為危候。
然氣閉之義有二焉：有氣實而閉者，有氣虛而閉者。夫膀胱為藏水之腑，而水之入也。由氣以化水，故有氣斯有水；水之出也，由水以達氣，故有水始有溺。經曰：氣化則能出矣。蓋有化而入，而後有化而出；無化而出，必其無化而入，是以其入其出，皆由氣化，此即本經氣化之義，非單以出者言氣化也。然則水中有氣，氣即水也；氣中有水，水即氣也。
今凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽痞隔，所以氣自氣，而氣不化水，水自水，而水蓄不行。氣不化水，則水腑枯竭者有之；水蓄不行，則浸漬腐敗者有之。
氣既不能化，而欲強為通利，果能行乎？陰中已無陽，而再用苦寒之劑，能無甚乎？理本甚明，何知之者之不多見也？至若氣實而閉者，不過肝強氣逆，移礙膀胱，或破其氣，或通其滯，或提其陷，而壅者自無不去。此治實者無難，而治虛者必得其化，為不易也。故凡臨此證，不可不詳辨其虛實。
一、仲景曰：在尺為關，在寸為格，關則不得小便，格則吐逆。此誤認關格之義也，詳見關格門。
白話文：
論證（共三條）
小便不通，就是所謂的癃閉，這是一種非常危險且緊急的狀況。如果水道不通，會向上侵犯脾胃，導致腹脹；向外侵犯肌肉，導致腫脹；影響到中焦，就會嘔吐；再向上影響到上焦，就會氣喘。如果幾天都無法排尿，會非常痛苦難受，甚至會危及生命。現在的人一看到這種病症，只知道要利尿，或者用田螺敷肚臍的方法，卻不分辨造成這個問題的根本原因，難怪很多都治不好。
凡是癃閉的病症，原因有四種，最重要的是要分辨虛實。有的是因為火邪聚集在小腸和膀胱，導致水分乾涸，氣門被熱邪堵塞不通。有的是因為熱邪積聚在肝腎，可能是因為敗精或瘀血阻塞了水道，導致不通。如果是這種情況，並非身體沒有水分，只是被阻塞了，病因屬於實證，可以清熱利尿，或者用藥物疏通，這些都屬於癃閉的輕微症狀。只有因為氣機閉塞導致的癃閉，才是最危險的。
而氣機閉塞的原因有兩種：一種是氣實導致的閉塞，一種是氣虛導致的閉塞。膀胱是儲存水的器官，水的進入，是通過氣的運化作用才形成的，所以有氣才有水；水的排出，是通過水來達到氣的，所以有水才能有尿。經典上說：「氣化才能排出。」也就是說，先有氣的運化才能產生水，然後才能排出。如果沒有氣的運化就不能產生水，那就不可能排出。所以水的進入和排出，都是通過氣的運化作用，這就是經典中所說的氣化作用的真正含義，並非單指排出尿液才算氣化。那麼，水中有氣，氣就是水；氣中有水，水就是氣。
現在凡是因氣虛而導致的癃閉，一定是真陽衰竭，腎氣不足，水火不相交，陰陽不能協調，導致氣不能運化水，水自己積存而不能排出。氣不能運化水，就會導致膀胱乾枯；水積存不能排出，就會導致腐敗。
氣已經無法運化水了，如果強行用藥物疏通，又怎麼能奏效呢？體內陽氣已經不足，如果再用苦寒的藥物，情況豈不是更糟？道理很明顯，但是為什麼知道的人卻不多呢？至於氣實而導致的閉塞，只不過是肝氣太強，氣機逆亂，阻礙了膀胱的正常運作，只要疏通氣機，消除阻塞，或者提升下陷的氣機，那麼阻塞自然會消失。治療實證比較容易，而治療虛證必須要讓氣機恢復運化功能，這就比較困難了。所以遇到這種病症，一定要仔細分辨虛實。
第一，張仲景說：「在寸口的尺部出現脈象，代表關，在寸部出現脈象，代表格，關則小便不通，格則嘔吐。」這是誤解了關格的含義，詳細內容請參看關格篇。
2. 論治（共七條）
一、火在下焦，而膀胱熱閉不通者，必有火證火脈，及溺管疼痛等證，宜大分清飲、抽薪飲、益元散、玉泉散，及綠豆飲之類以利之。若肝腎實火不清，或遺濁，或見血者，大都清去其火，水必自通，前法俱可通用。
一、氣閉證，當分虛實寒熱而治之。
凡氣實者，氣結於小腸膀胱之間而壅閉不通，多屬肝強氣逆之證。惟暴怒鬱結者多有之，宜以破氣行氣為主。如香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香之屬，兼四苓散而用之。若氣陷於下，藥力不能驟及者，當即以此藥多服，探吐以提其氣，使氣升則水自降也。有痰氣逆滯不通者。
即以二陳湯、六安煎之類探吐之。有熱閉氣逆者，及以大分清飲探吐之。有氣實血虛而閉者，用四物湯探吐之。凡氣實等證，無如吐之妙者，譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅，則下竅必利。蓋有升則有降，無升則無降，此理勢之使然也。
凡氣虛而小便閉者，必以素多斫喪，或年衰氣竭者，方有此證。正以氣有不化，最為危候，不易治也。然凡病此者，必其有漸，但覺小便短少，或便時費力，便當留心速治。若待其劇，恐無及也。但治此者，亦當辨其臟氣之寒熱。若素無內熱之氣者，是必陽虛無疑也。或病未至甚，須常用左歸、右歸、六味、八味等湯丸，或壯水以分清，或益火以化氣，隨宜用之，自可漸杜其原。若病已至甚，則必用八味丸料，或加減《金匱》腎氣湯大劑煎服，庶可挽回。
或疑桂附辛熱不敢輕用，豈知下元陽氣虧甚，得寒則凝，得熱則行。舍此二者，更有何物可以直達膀胱而使水因氣化也？若氣虛下陷，升降不利者，宜補中益氣湯主之，或即用此湯探吐之，最妙。若素稟陽臟內熱，不堪溫補，而小便閉絕者，此必真陰敗絕，無陰則陽無以化，水虧證也。
治宜補陰抑陽，以化陰煎之類主之。或偏於陽亢而水不制火者，如東垣之用滋腎丸亦可，但此即火證之屬耳。
一、大小便俱不通者，必先通其大便，則小便自通矣，宜八正散之類主之。
一、久服桂附之屬，以致水虧陽亢，而小便不通者，宜解毒壯水，以化陰煎之類主之。甚者，以黃連解毒湯加分利滋陰等藥亦可。然尤惟綠豆飲為解毒之神劑。其有因久服陽藥，作用過多，火本不盛，單由水虧者，非六味地黃湯大劑滋之不可也。
一、服分利既多，而小水愈不通者，此必下竭之證。察其水虧者，必須大補真陰；火虛者，必須峻補陽氣，氣達水行，其便自調。不可見其假實，恣意疏通，此與榨乾汁、泲枯油者何異？致令竭者愈竭，鮮不危矣。
一、膀胱無水等證，有因泄瀉，水歸大腸而小水不通者，此當但治泄瀉，泄瀉止而水自利也。有因大汗多汗，氣從汗泄而小水不利者。此當調治營衛，表氣收而小便自利也。有虛勞亡血傷精，水隨液去，五內枯燥而小水不利者。此當調補真陰，血氣漸充而小水漸利也。凡此數者，皆膀胱無水枯涸之證。
水泉既涸，故不可再加分利。內惟泄瀉證亦有可分利者，然亦不過十之三耳。諸如此者，當於各門詳察治之，皆非有水不通而為癃閉之類也。
一、懷妊之婦，每有小便不通者，此以胎氣下陷，溺孔被壓而然。多以氣虛不能舉胎所致，宜八珍湯，補中益氣湯之類主之。若臨盆之際，胎壓膀胱而小便不通者，宜以手指托起其胎，則小水自出。
白話文：
一、如果火熱在下腹部，導致膀胱熱結，小便不通，必定會有火熱的症狀和脈象，以及小便管疼痛等情況。應該使用大分清飲、抽薪飲、益元散、玉泉散和綠豆飲等方劑來幫助小便暢通。如果肝腎的實火沒有清除，出現遺精或尿血，大多是清除火熱，小便自然就會通暢，以上的方法都適用。
二、小便不通，屬於氣機阻塞的，要分辨是虛證、實證、寒證還是熱證來治療。
屬於氣實的，是氣結在小腸和膀胱之間，導致阻塞不通，大多是肝氣太強、氣機上逆的症狀，通常是因為過度憤怒或情緒鬱悶造成的。治療應該以破氣、行氣為主，可以使用香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香等藥材，搭配四苓散一起使用。如果氣下陷，藥力一時無法到達，應該多服藥，或者用催吐的方式來提升氣機，讓氣機上升，小便自然就會通暢。如果是有痰阻礙氣機而導致不通，可以使用二陳湯、六安煎等方劑來催吐。如果是熱邪導致氣機逆亂不通，可以用大分清飲催吐。如果是氣實但血虛而阻塞不通，可以用四物湯催吐。凡是氣實的阻塞，催吐的效果最好，就像一個裝水的容器，如果堵住上面的孔，下面的孔也就不通，如果打開上面的孔，下面的孔自然就通了。因為氣機有上升，自然就有下降，沒有上升，就沒有下降，這是自然的道理。
凡是氣虛導致小便不通的，必定是平時過度勞損，或是年老氣衰，才會出現這種情況。這是因為氣虛無法推動水液代謝，情況非常危險，難以治療。但是這種病通常是慢慢發展的，如果感覺小便量變少，或者小便時費力，就要特別注意，趕快治療。如果等到病情嚴重，可能就來不及了。治療這種情況，也要分辨臟腑氣機的寒熱。如果平時沒有內熱，那一定是陽氣虛弱。如果病情還不嚴重，應該經常服用左歸丸、右歸丸、六味丸、八味丸等湯藥或丸藥，或者滋養腎水來幫助清濁分開，或者補益腎陽來幫助氣化。根據情況使用，自然就可以慢慢消除病根。如果病情已經嚴重，就必須使用八味丸，或者加減金匱腎氣湯，大劑量煎服，或許可以挽回。
有些人可能會擔心桂附等辛熱的藥材，不敢輕易使用。卻不知道下元陽氣極度虛虧，遇到寒冷就凝結，遇到溫熱才能運行。除了這些藥，還有什麼藥可以直達膀胱，讓水液藉由氣化運行呢？如果氣虛下陷，升降不利，應該用補中益氣湯來治療，或者直接用這個藥方催吐，效果最好。如果平時體內陽氣偏盛，不適合溫補，而小便又堵塞不通，這一定是真陰耗竭，沒有陰液，陽氣就無法化生，屬於水液虧虛的證型。
應該使用補陰滋液，抑制陽氣的藥方，例如化陰煎之類的方劑。如果偏向陽氣亢盛，導致水液無法制約火熱，像是東垣使用的滋腎丸也可以，但這種情況也屬於火熱的證型。
三、如果大小便都不通暢，一定要先疏通大便，小便自然就會通暢，可以使用八正散這類的方劑來治療。
四、如果長期服用桂附等溫陽的藥材，導致腎水虧虛、陽氣亢盛，小便不通，應該使用清熱解毒、滋養腎水的藥材，例如化陰煎這類的方劑。如果情況嚴重，可以使用黃連解毒湯，再加上清利小便、滋陰的藥材。其中，綠豆飲是解毒的最佳藥方。有些人因為長期服用溫陽藥材，藥性作用太過，並非真的有火熱，而是單純的腎水虧虛，就必須用大劑量的六味地黃湯來滋補。
五、如果服用太多利尿的藥，反而小便更不通暢，這一定是下元衰竭的證型。如果是腎水虧虛，必須大量補充真陰；如果是陽氣虛弱，必須大補陽氣，等氣機暢通，水液才能運行，小便自然會恢復正常。不可以只看到虛假的症狀就隨便疏通，這就像榨乾果汁、擠乾油脂一樣，只會讓虛竭的情況更加嚴重，非常危險。
六、膀胱沒有水液等情況，有些是因為腹瀉，導致水液跑到大腸，小便才不通暢。這種情況只要治療腹瀉，腹瀉止住，小便自然會恢復。有些是因為大量出汗，氣隨汗液流失，導致小便不利。這種情況要調理營衛，收斂表氣，小便自然會恢復。有些是因為虛勞、亡血、傷精，水液隨著體液流失，導致五臟乾枯，小便不利。這種情況要調補真陰，血氣充足，小便自然會恢復。以上這些情況都是因為膀胱沒有水液而導致的枯竭症狀。
既然水液已經枯竭，就不能再使用利尿的藥物。其中，只有腹瀉引起的還可以稍微利水，但也只能用三分的藥量。這些情況，應該要詳細區分診斷來治療，都不是因為膀胱有水液，只是堵塞不通的癃閉證。
七、懷孕的婦女，常常會有小便不通暢的情況，這是因為胎氣下陷，壓迫到尿道孔所導致的。大多是因為氣虛無力舉胎，應該用八珍湯、補中益氣湯之類的方劑來治療。如果是臨盆時，胎兒壓迫到膀胱導致小便不通暢，可以用手指托起胎兒，小便自然就能排出。