《景岳全書》~ 卷之三十貫集·雜證謨 (5)
卷之三十貫集·雜證謨 (5)
1. 便血論治（共十條）
便血之與腸澼，本非同類。蓋便血者，大便多實而血自下也；腸澼者，因瀉痢而見膿血，即痢疾也。觀《內經》曰：食飲不節，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則䐜滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。此可見腸澼之因飧泄，自與便血不同，而治亦有異。且便血有夙疾，而腸澼惟新邪，尤為易辨。
今諸書以此類言者，皆誤也。茲列便血證治於此，而腸澼之義則在痢疾門。故凡臨此證者，必須詳察大便之燥泄何如，庶不致疑似誤認之謬。然多酒之人，必多溏泄，亦多便血，是又不可因泄而作腸澼也。
一、大便下血，多由腸胃之火。蓋大腸小腸皆屬於胃也。但血在便前者，其來近，近者，或在廣腸，或在肛門；血在便後者，其來遠。遠者，或在小腸，或在於胃。雖血之妄行，由火者多，然未必盡由於火也。故於火證之處，則有脾胃陽虛而不能統血者，有氣陷而血亦陷者，有病久滑泄而血因以動者，有風邪結於陰分而為便血者。大都有火者多因血熱。
無火者多因虛滑。故治血者，但當知虛實之要。
一、下血因火者，宜清熱為主，惟約營煎最佳，次以地榆散、槐花散、黃連丸、槐角丸之類主之。若熱在脾胃小腸之間，而火之甚者，宜抽薪飲、黃連解毒湯之類主之。若素以腸臟多火，而遠年近日臟毒下血久不能愈者，宜臟連丸、豬臟丸主之。若大腸風熱而血不止者，宜防風黃芩丸主之。
一、酒毒濕熱結蓄大腸下血者，宜約營煎、聚金丸，或槐角丸之類主之。若但以寒濕而無火下血者，宜二術煎，或四君子湯主之，或葛花解酲湯亦佳。
一、脾胃氣虛而大便下血者，其血不甚鮮紅，或紫色，或黑色，此陽敗而然，故多無熱證。而或見噁心嘔吐。蓋脾統血，脾氣虛則不能收攝，脾化血，脾氣虛則不能運化，是皆血無所主。因而脫陷妄行，速宜溫補脾胃，以壽脾煎、理中湯、養中煎、歸脾湯，或十全大補湯之類主之。
一、氣陷不舉而血不止者，宜補中益氣湯，或壽脾煎、歸脾湯主之。若微陷而兼火者，宜東垣加減四物湯主之。若氣大虛而大陷者，宜舉元煎主之。
一、血滑不止者，或因病久而滑，或因年衰而滑，或因氣虛而滑，或因誤用攻擊，以致氣陷而滑。凡動血之初，多由於火。及火邪既衰而仍有不能止者，非虛即滑也。凡此之類，皆當以固澀為主，宜勝金丸、香梅丸之類主之。然血滑不止者，多由氣虛，宜以人參湯送之尤妙。
或以補中益氣湯、歸脾湯、舉元煎、理中湯加烏梅、文蛤、五味子之類主之。若滑甚不能止者，惟玉關丸最佳。
一、結陰便血者，以風寒之邪結於陰分而然，此非傷寒之比，蓋邪在五臟留而不去，是謂之結陰。邪內結不得外行，則病歸血分，故為便血。經曰：結陰者，便血一升，再結二升，三結三升，正此之謂。此宜外灸中脘、氣海、三里以散風邪，內以平胃地榆湯溫散之劑主之。
一、怒氣傷肝，血因氣逆而下者，宜化肝煎、枳殼湯之類主之。若逆氣散而微有火者，宜黃芩芍藥湯主之。若肝邪乘胃，以致脾虛失血者，自無煩熱氣逆等證，宜從前脾胃氣虛證治，不得平肝以再傷脾氣也。
一、凡因勞倦，七情，內傷不足，而致大便動血者，非傷心脾，即傷肝腎。此其中氣受傷，故有為嘔惡痞滿者，有為疼痛泄瀉者，有為寒熱往來，飲食不進者。時醫不能察本，但見此證，非雲氣滯，即云痰火，而肆用寒涼，妄加攻擊，傷而又傷，必致延綿日困。及其既甚，則多有大便下紫黑敗血者，此胃氣大損，脾元脫竭，血無所統。
故注泄下行。陽敗於陰，故色為灰黑。此危劇證也，即速用回陽等劑猶恐不及，而若輩猶云：今既見血，安可再用溫藥，必致其斃。籲！受害者殊為可憫，害人者殊為可恨。
白話文：
便血的辨證論治（共十條）
便血和腸澼（痢疾）本質上是不同的。便血是指大便正常，但有血從肛門排出；而腸澼是指因為腹瀉或痢疾導致的大便中帶有膿血，也就是現在說的痢疾。《內經》說：「飲食不節制、作息不規律，會損傷身體的陰氣。陰氣受損後會影響五臟功能，導致胸腹脹滿閉塞，向下則會造成消化不良的腹瀉，久而久之就會變成腸澼。」這說明腸澼是因腹瀉而起，和便血不同，治療方法也有差異。而且便血可能是舊疾，而腸澼通常是新發的疾病，比較容易區分。
現在很多醫書將兩者混為一談，是錯誤的。我將便血的證治條列如下，而腸澼的相關內容則放在痢疾的章節。所以，凡是遇到便血的病人，一定要仔細觀察大便的乾燥或稀溏程度，以免混淆而誤診。但經常喝酒的人，容易腹瀉，也容易出現便血，這時又不能把便血當成腸澼來處理。
一、大便帶血，多數是由於腸胃有火。因為大腸和小腸都屬於胃。如果血在便前排出，表示出血部位比較近，可能在直腸或肛門；如果血在便後排出，表示出血部位比較遠，可能在小腸或胃。雖然血的異常流動多是因為火氣旺盛，但並非所有便血都由火引起。所以，在有火的症狀中，也可能有因為脾胃陽氣虛弱而無法統攝血液的情況，有因為中氣下陷導致血也跟著下陷的情況，有因為久病滑泄而導致血隨之妄動的情況，也有因為風邪結聚在陰分而導致便血的情況。總的來說，有火的情況多半是由於血熱。沒有火的情況多半是由於虛弱滑脫。所以，治療便血，要知道虛實的關鍵。
二、因為火熱引起的便血，應該以清熱為主，首選約營煎，其次可以用地榆散、槐花散、黃連丸、槐角丸等藥方。如果熱在脾胃和小腸之間，而且火氣很旺盛，應該用抽薪飲、黃連解毒湯等藥方。如果患者平時腸胃火氣就很大，而且長期因為臟毒導致下血，久治不癒，應該用臟連丸、豬臟丸等藥方。如果因為大腸風熱導致血流不止，應該用防風黃芩丸。
三、如果因為酒毒濕熱積蓄在大腸導致下血，應該用約營煎、聚金丸，或槐角丸等藥方。如果只是因為寒濕而沒有火熱導致下血，應該用二術煎，或四君子湯等藥方，葛花解酲湯也是不錯的選擇。
四、如果因為脾胃氣虛導致大便下血，血的顏色不會很鮮紅，可能是紫色或黑色，這是因為陽氣衰敗的緣故，所以多數沒有發熱的症狀，或者會出現噁心嘔吐。因為脾負責統攝血液，脾氣虛弱就無法收攝血液；脾還負責運化血液，脾氣虛弱就無法運化血液，這樣血就失去了控制，脫離正常軌道而妄動，這時應該盡快溫補脾胃，可以用壽脾煎、理中湯、養中煎、歸脾湯，或十全大補湯等藥方。
五、如果因為中氣下陷無法升提導致血流不止，應該用補中益氣湯，或壽脾煎、歸脾湯。如果只是輕微下陷而且兼有火氣，應該用東垣加減四物湯。如果氣虛嚴重而且下陷明顯，應該用舉元煎。
六、如果血流不止而且滑脫，可能是因為久病，可能是因為年老體衰，可能是因為氣虛，也可能是因為誤用攻伐藥物，導致氣陷而滑脫。剛開始出血多數是火熱引起的。等到火熱減退，卻仍然不能止血，那麼多數是虛弱或滑脫引起的。這種情況，應該以固澀為主，可以用勝金丸、香梅丸等藥方。但血滑不止多是因為氣虛，所以用人參湯送服這些藥丸效果更好。也可以用補中益氣湯、歸脾湯、舉元煎、理中湯等藥方，加上烏梅、文蛤、五味子等藥物。如果滑脫嚴重無法止住，玉關丸是最好的選擇。
七、如果因為風寒邪氣結聚在陰分導致便血，這種情況並非傷寒，而是邪氣停留在五臟無法散去，叫做結陰。邪氣在內結聚無法向外發散，就會影響到血分，導致便血。《經》說：結陰導致便血，第一次出血一升，第二次兩升，第三次三升，說的就是這種情況。這種情況應該用艾灸的方式，灸中脘穴、氣海穴、足三里穴，以散去風邪。同時內服平胃地榆湯等溫散的藥劑。
八、如果因為發怒傷肝，導致氣逆而血下行，應該用化肝煎、枳殼湯等藥方。如果逆氣散去而略有火氣，可以用黃芩芍藥湯。如果肝邪侵犯到胃，導致脾虛失血，這時不會有煩躁發熱、氣逆等症狀，應該按照之前脾胃氣虛的證治方法，不要用平肝的藥物，以免再次損傷脾氣。
九、凡是因為勞累、情緒波動、內傷不足等原因導致大便帶血，多半是損傷了心脾，或者是損傷了肝腎。這是因為中氣受損，所以會出現噁心嘔吐、腹脹痞滿、疼痛腹瀉、忽冷忽熱、食慾不振等症狀。現在的醫生不能辨別病因，看到這種情況，不是說氣滯，就是說痰火，於是濫用寒涼藥物，隨意攻伐，導致病情加重。久而久之，多半會出現大便排出紫黑色的敗血，這是因為胃氣大傷，脾元衰竭，血液失去統攝，只能向下流泄。陽氣衰敗，所以血色灰黑。這是非常危險的狀況，應該立即使用回陽等藥物，但往往來不及。有些醫生還說，既然已經出血，怎麼能再用溫藥？這樣會加速死亡。唉！受害的病人實在可憐，害人的醫生實在可恨！