《景岳全書》~ 卷之三十貫集·雜證謨 (5)
卷之三十貫集·雜證謨 (5)
1. 咳血論治(共二條)
凡咳血嗽血者,諸家皆言其出於肺;咯血唾血者,皆言其出於腎。是豈足以盡之?而不知咳、嗽、咯、唾等血,無不有關於腎也。何也?蓋腎脈從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本,其支者從肺出絡心,注胸中,此肺腎相聯而病則俱病矣。且血本精類,而腎主五液。故凡病血者,雖有五臟之辨,然無不由於水虧。
水虧則火盛,火盛則刑金,金病則肺燥,肺燥則絡傷而嗽血,液涸而成痰。此其病標固在肺,而病本則在腎也。苟欲舍腎而治血,終非治之善者。第腎中自有水火,水虛本不能滋養,火虛尤不能化生,有善窺水火之微者,則洞垣之目無過是矣。
一、咳血、嗽血,皆從肺竅中出,雖若同類,而實有不同也。蓋咳血者少痰,其出較難;嗽血者多痰,其出較易。咳而少痰者,水竭於下,液涸於上也,亦名干嗽。嗽而多痰者,水泛於上,血化為痰也,亦謂之白血。此二者之治,雖皆宜壯水補陰,凡一陰煎、四陰煎、六味地黃湯、麥門冬湯、天門冬丸、貝母丸之類,皆必用之藥也。
然乾咳者,宜加滋潤為佐,如天冬、麥冬、百合、柏子仁、茜根之屬,或當歸亦可酌用;多痰者宜加清降為佐,如貝母、海石、阿膠、竹瀝之屬,而當歸則非所宜也。
2. 咳血辨古
王節齋曰:大抵咳嗽見血,多是肺受熱邪,氣得熱而變為火,火盛而陰血不寧,從火上升,故治宜瀉火滋陰,忌用人參等甘溫之藥。然亦有氣虛而咳血者,則宜用人參黃耆、款冬花等藥,但此等證不多耳。
愚意王氏之說,乃多以火證為言。故凡治血因火動而為咳嗽者,則不得不於滋陰藥中加清火等劑。如黃芩、桑皮清肺火,黃連清心火,石膏清胃火,梔子、龍膽草清肝火,黃柏、知母清腎火,貝母、栝蔞、竹葉、枇杷葉潤肺化痰。此等治法,非不可用,然惟火之偶盛而根本未虧者,則但去其火,自無不愈。
若用此法概治勞損,總不過暫解燃眉,終非救本之道。蓋凡陰虛生火等證,多以真陰受傷,水虧而然。此其所重在陰,不當在火。若治火太過,則未免脾腎俱敗,必致不救,此所以虛火宜補也。且常有過服天冬、生地之類,致傷胃氣,不能生金而不愈者;又有妄用黃柏、知母之屬,愈損真陰,遏絕生氣而不復者。此又傷而復傷,則尤為脾肺腎三陰虧損之害。
故凡欲壯水補陰者,無如一陰煎、左歸飲,或五陰煎、五福飲、大補元煎、六味地黃丸等方,斯為最妥。其有火本無根,化元失守,或誤用寒涼而病及脾肺,則有以寒在上焦而為嘔惡,為短氣,為眩運者;有以寒在中焦而為膨滿,為痰涎,為飲食不運者;有以寒在下焦而為溏泄,為腹痛,為小水不化,為足寒膝冷等證,則理中湯、理陰煎,或右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類,皆當隨證隨臟擇而用之。勿謂見血者多是肺受熱邪,而但知滋陰降火,則必多為人害矣。
3. 衄血論治(共五條)
衄血證,諸家但謂其出於肺,蓋以鼻為肺之竅也,不知鼻為手足陰明之正經,而手足太陽亦皆至鼻。故仲景曰:太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自衄者愈。此太陽之衄也。《原病式》曰:陽熱怫鬱於足陽明而上熱,則血妄行為鼻衄,此陽明之衄也。若以愚見言之,則凡鼻衄之血,必自山根以上,精明之次而來,而精明一穴,乃手足太陽、足陽明、陰陽蹺五脈之會,此諸經皆能為衄也。然行於脊背者,無如足太陽為最。
行於胸腹者,無如足陽明為最。而尤有其最者,則又惟衝脈為十二經之血海,沖之上俞出足太陽之大杼,沖之下俞會足陽明之氣街,故太陽、陽明之至,而衝脈無不至矣,衝脈之至,則十二經無不至矣。所以衄之微者,不過一經之近。而衄之甚者,則甚至數升或至鬥許,並通身形色盡脫,又豈特手太陰一經而病至如是耶?臨證者不可不察。
一、衄血之由,內熱者多在陽明經,治當以清降為主。微熱者,宜生地、芍藥、天冬、麥冬、玄參、丹參,或《局方》犀角地黃湯、生地黃飲子、麥門冬散之類主之。熱甚者,宜芩、連、梔、柏,或茜根散、抽薪飲、加減一陰煎;若兼頭痛、口渴者,宜玉女煎、白虎湯之類主之。或陽明熱極,下不通而火壅於上者,宜《拔萃》犀角地黃湯之類,通其下而上自愈。
一、衄血之由外感者,多在足太陽經。觀仲景曰:傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃主之。曰:傷寒不大便,其小便清者,知不在裡,仍在表也,當鬚髮汗。若頭痛者必衄,宜桂枝。成無己曰:傷寒衄者,為邪氣不得發散,壅盛於經,逼迫於血,因致衄也。麻黃湯、桂枝湯治衄者,非治衄也,即是發散經中邪氣耳。
按此論治,則凡傷寒因衄而邪得解者,即所以代汗也,不必治之。若雖見衄血而脈仍浮緊,熱仍不退,是必衄有未透,而表邪之猶未解耳,故仍宜麻黃、桂枝等湯,然此二湯乃仲景正傷寒之治法,倘病由溫熱而有未宜於此者,則但於傷寒門擇散劑之宜者用之,或於余新方中諸柴胡飲隨宜用之,自無不可。
一、衄血雖多由火,而惟於陰虛者為尤多。正以勞損傷陰,則水不制火,最能動衝任陰分之血。但察其脈之滑實有力,及素無傷損者,當作火治如前。若脈來洪大無力,或弦,或芤,或細數無神,而素多酒色內傷者,此皆陰虛之證,當專以補陰為主。若有微火者,自當兼而清之,以治其標。
若雖見虛熱,而無真確陽證,則但當以甘平之劑溫養真陰,務令陰氣完固,乃可拔本塞源,永無後患。如一陰煎、三陰煎、左歸飲、六味地黃湯之類,皆必用之劑。如兼氣虛者,則五福飲、五陰煎之屬,皆當隨意用之。
一、止衄法:凡衄血甚多不能止者,用蒜一頭,搗如泥,作餅如錢大,厚一分許,貼腳心。左衄貼右,右衄貼左,兩孔俱出者,左右俱貼,即止。又止衄歌(因九四)、止衄方(因九三)、鼻衄蒸法(因九五)、黑神散(和二二)俱可擇用。