《景岳全書》~ 卷之三十貫集·雜證謨 (3)
卷之三十貫集·雜證謨 (3)
1. 咳血論治（共二條）
凡咳血嗽血者，諸家皆言其出於肺；咯血唾血者，皆言其出於腎。是豈足以盡之？而不知咳、嗽、咯、唾等血，無不有關於腎也。何也？蓋腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，其支者從肺出絡心，注胸中，此肺腎相聯而病則俱病矣。且血本精類，而腎主五液。故凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由於水虧。
水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血，液涸而成痰。此其病標固在肺，而病本則在腎也。苟欲舍腎而治血，終非治之善者。第腎中自有水火，水虛本不能滋養，火虛尤不能化生，有善窺水火之微者，則洞垣之目無過是矣。
一、咳血、嗽血，皆從肺竅中出，雖若同類，而實有不同也。蓋咳血者少痰，其出較難；嗽血者多痰，其出較易。咳而少痰者，水竭於下，液涸於上也，亦名干嗽。嗽而多痰者，水泛於上，血化為痰也，亦謂之白血。此二者之治，雖皆宜壯水補陰，凡一陰煎、四陰煎、六味地黃湯、麥門冬湯、天門冬丸、貝母丸之類，皆必用之藥也。
然乾咳者，宜加滋潤為佐，如天冬、麥冬、百合、柏子仁、茜根之屬，或當歸亦可酌用；多痰者宜加清降為佐，如貝母、海石、阿膠、竹瀝之屬，而當歸則非所宜也。
白話文：
咳嗽帶血或嗽（音同「漱」）血的人，大家都認為血是從肺部出來的；而咯（音同「各」）血或唾血的人，則認為血是從腎臟出來的。這樣的說法難道就能完全解釋嗎？其實大家不了解，咳嗽、嗽、咯、唾等所帶的血，沒有一個不與腎臟有關聯的。為什麼呢？因為腎經的脈絡從腎臟向上穿過肝臟和橫膈膜，進入肺部，沿著喉嚨，夾著舌根；它的一個分支從肺部出來，聯繫心臟，注入胸腔。這就是肺和腎互相聯繫，一旦生病就會一起受影響的道理。而且血的本質是精華一類的物質，而腎臟主管體內的各種液體。所以凡是關於血的疾病，雖然會從五臟來辨別，但都脫離不了是因為體內的水液不足所導致的。
水液不足就會導致火氣旺盛，火氣旺盛就會反過來傷害肺金，肺部生病就會乾燥，肺部乾燥就會導致肺絡受傷而出血，液體乾涸就會形成痰。這樣看來，病症表現在肺部，而病根卻在腎臟。如果想要捨棄腎臟來治療出血，終究不會有好的效果。腎臟本身有水和火，腎水不足原本就無法滋養身體，腎火不足更無法化生出津液，如果能精通水火的微妙變化，那看清疾病的本質就沒有什麼難的了。
一、咳嗽帶血和嗽血，都是從肺部的孔竅出來的，雖然看起來相似，但實際上卻有不同。咳嗽帶血通常痰比較少，出血也比較困難；嗽血則通常痰比較多，出血也比較容易。咳嗽時痰少，是因為下面的腎水枯竭，上面的肺液也乾涸了，這種情況也稱為乾咳。嗽血時痰多，是因為水液往上泛濫，血液化成了痰，這種情況也稱為白血。這兩種情況的治療，雖然都適合滋養腎水、補充陰液，像是使用一陰煎、四陰煎、六味地黃湯、麥門冬湯、天門冬丸、貝母丸等藥方都是必須的。
但是，乾咳的人應該加一些滋潤的藥物來輔助，像是天冬、麥冬、百合、柏子仁、茜根等，也可以酌情使用當歸；痰多的人則應該加一些清熱降火的藥物來輔助，像是貝母、海石、阿膠、竹瀝等，而當歸就不適合使用了。
2. 咳血辨古
王節齋曰：大抵咳嗽見血，多是肺受熱邪，氣得熱而變為火，火盛而陰血不寧，從火上升，故治宜瀉火滋陰，忌用人參等甘溫之藥。然亦有氣虛而咳血者，則宜用人參黃耆、款冬花等藥，但此等證不多耳。
愚意王氏之說，乃多以火證為言。故凡治血因火動而為咳嗽者，則不得不於滋陰藥中加清火等劑。如黃芩、桑皮清肺火，黃連清心火，石膏清胃火，梔子、龍膽草清肝火，黃柏、知母清腎火，貝母、栝蔞、竹葉、枇杷葉潤肺化痰。此等治法，非不可用，然惟火之偶盛而根本未虧者，則但去其火，自無不愈。
若用此法概治勞損，總不過暫解燃眉，終非救本之道。蓋凡陰虛生火等證，多以真陰受傷，水虧而然。此其所重在陰，不當在火。若治火太過，則未免脾腎俱敗，必致不救，此所以虛火宜補也。且常有過服天冬、生地之類，致傷胃氣，不能生金而不愈者；又有妄用黃柏、知母之屬，愈損真陰，遏絕生氣而不復者。此又傷而復傷，則尤為脾肺腎三陰虧損之害。
故凡欲壯水補陰者，無如一陰煎、左歸飲，或五陰煎、五福飲、大補元煎、六味地黃丸等方，斯為最妥。其有火本無根，化元失守，或誤用寒涼而病及脾肺，則有以寒在上焦而為嘔惡，為短氣，為眩運者；有以寒在中焦而為膨滿，為痰涎，為飲食不運者；有以寒在下焦而為溏泄，為腹痛，為小水不化，為足寒膝冷等證，則理中湯、理陰煎，或右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類，皆當隨證隨臟擇而用之。勿謂見血者多是肺受熱邪，而但知滋陰降火，則必多為人害矣。
白話文：
咳嗽帶血，多半是肺部受到熱邪侵擾，氣受到熱的影響轉變成火，火氣旺盛導致體內陰血不安寧，跟隨火氣向上衝，因此治療上應該以洩火滋養陰液為主，要避免使用人參等甘溫性質的藥材。但也有因為氣虛而咳嗽帶血的情況，這時就適合使用人參、黃耆、款冬花等藥材，不過這種情況比較少見。
我認為王節齋的說法，主要針對的是火熱引起的病症。所以，凡是治療因火氣引發的咳嗽帶血，就必須在滋養陰液的藥方中加入清火的藥材。例如黃芩、桑白皮可以清肺熱，黃連可以清心火，石膏可以清胃火，梔子、龍膽草可以清肝火，黃柏、知母可以清腎火，貝母、栝蔞、竹葉、枇杷葉可以潤肺化痰。這些治療方法並非不可用，但只適用於火氣偶爾旺盛而身體根本沒有虧損的情況，只要去除火氣，自然就會痊癒。
如果用這種方法來治療勞損引起的咳嗽帶血，效果頂多只是暫時緩解燃眉之急，並非根本解決之道。因為凡是陰虛生火等症狀，多半是因為身體的真陰受損，體內的水液不足所導致。這種情況的重點在於滋養陰液，而不是一味地清火。如果過度清火，可能會導致脾腎功能衰敗，最終無法救治，這就是為什麼虛火要用補的方法來治療。而且，常常有人過度服用天冬、生地之類的藥材，反而傷害胃氣，導致無法產生肺金而無法痊癒；也有人胡亂使用黃柏、知母之類的藥材，更加損害真陰，阻礙生機而無法恢復。這種反覆的傷害，會導致脾、肺、腎三陰更加虧損。
因此，想要滋養陰液補益真水的，最好使用一陰煎、左歸飲，或是五陰煎、五福飲、大補元煎、六味地黃丸等藥方，最為恰當。至於那些火氣沒有根源，元氣失守，或是因為誤用寒涼藥物而損害脾肺的情況，可能會有寒氣在上焦導致嘔吐、氣短、頭暈的症狀；有寒氣在中焦導致腹脹、痰涎、消化不良的症狀；有寒氣在下焦導致腹瀉、腹痛、小便不利、手腳冰冷等症狀，這時就應該使用理中湯、理陰煎，或是右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類的藥方，依照不同的症狀和臟腑情況來選擇使用。千萬不要以為咳嗽帶血大多是肺部受到熱邪侵擾，而只知道滋陰降火，這樣反而會害人。
3. 衄血論治（共五條）
衄血證，諸家但謂其出於肺，蓋以鼻為肺之竅也，不知鼻為手足陰明之正經，而手足太陽亦皆至鼻。故仲景曰：太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。此太陽之衄也。《原病式》曰：陽熱怫鬱於足陽明而上熱，則血妄行為鼻衄，此陽明之衄也。若以愚見言之，則凡鼻衄之血，必自山根以上，精明之次而來，而精明一穴，乃手足太陽、足陽明、陰陽蹺五脈之會，此諸經皆能為衄也。然行於脊背者，無如足太陽為最。
行於胸腹者，無如足陽明為最。而尤有其最者，則又惟衝脈為十二經之血海，沖之上俞出足太陽之大杼，沖之下俞會足陽明之氣街，故太陽、陽明之至，而衝脈無不至矣，衝脈之至，則十二經無不至矣。所以衄之微者，不過一經之近。而衄之甚者，則甚至數升或至鬥許，並通身形色盡脫，又豈特手太陰一經而病至如是耶？臨證者不可不察。
一、衄血之由，內熱者多在陽明經，治當以清降為主。微熱者，宜生地、芍藥、天冬、麥冬、玄參、丹參，或《局方》犀角地黃湯、生地黃飲子、麥門冬散之類主之。熱甚者，宜芩、連、梔、柏，或茜根散、抽薪飲、加減一陰煎；若兼頭痛、口渴者，宜玉女煎、白虎湯之類主之。或陽明熱極，下不通而火壅於上者，宜《拔萃》犀角地黃湯之類，通其下而上自愈。
一、衄血之由外感者，多在足太陽經。觀仲景曰：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。曰：傷寒不大便，其小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。成無己曰：傷寒衄者，為邪氣不得發散，壅盛於經，逼迫於血，因致衄也。麻黃湯、桂枝湯治衄者，非治衄也，即是發散經中邪氣耳。
按此論治，則凡傷寒因衄而邪得解者，即所以代汗也，不必治之。若雖見衄血而脈仍浮緊，熱仍不退，是必衄有未透，而表邪之猶未解耳，故仍宜麻黃、桂枝等湯，然此二湯乃仲景正傷寒之治法，倘病由溫熱而有未宜於此者，則但於傷寒門擇散劑之宜者用之，或於余新方中諸柴胡飲隨宜用之，自無不可。
一、衄血雖多由火，而惟於陰虛者為尤多。正以勞損傷陰，則水不制火，最能動衝任陰分之血。但察其脈之滑實有力，及素無傷損者，當作火治如前。若脈來洪大無力，或弦，或芤，或細數無神，而素多酒色內傷者，此皆陰虛之證，當專以補陰為主。若有微火者，自當兼而清之，以治其標。
若雖見虛熱，而無真確陽證，則但當以甘平之劑溫養真陰，務令陰氣完固，乃可拔本塞源，永無後患。如一陰煎、三陰煎、左歸飲、六味地黃湯之類，皆必用之劑。如兼氣虛者，則五福飲、五陰煎之屬，皆當隨意用之。
一、止衄法：凡衄血甚多不能止者，用蒜一頭，搗如泥，作餅如錢大，厚一分許，貼腳心。左衄貼右，右衄貼左，兩孔俱出者，左右俱貼，即止。又止衄歌（因九四）、止衄方（因九三）、鼻衄蒸法（因九五）、黑神散（和二二）俱可擇用。
白話文：
衄血病症的治療方法（共五條）
一般認為鼻出血（衄血）是肺的問題，因為鼻子是肺的孔竅。但實際上，鼻子是足陽明經和手陽明經的主要路徑，而且手太陽經和足太陽經也都會經過鼻子。所以，張仲景說：「太陽病，脈象浮緊，發熱但沒有出汗，如果出現鼻出血，病就會好。」這是太陽經的鼻出血。《原病式》也說：「陽熱鬱積在足陽明經，導致熱氣上行，血不循常道，就會發生鼻出血。」這是陽明經的鼻出血。
依我看來，所有鼻出血，必然是從山根以上，精明穴附近流出，而精明穴這個地方，是手太陽經、足太陽經、足陽明經、陰蹺脈、陽蹺脈五條經脈交會的地方，所以這些經脈都可能導致鼻出血。不過，在背部循行的經脈中，以足太陽經影響最大；在胸腹部循行的經脈中，以足陽明經影響最大。而影響最大的，則要數衝脈，它是十二經脈的血海。衝脈的起始穴位在大杼穴，屬於足太陽經；終止穴位在氣街穴，屬於足陽明經。因此，太陽經和陽明經的氣血都能到達衝脈，而衝脈氣血到達，十二經脈的氣血也都跟著到達。所以，輕微的鼻出血，只是一條經脈的問題；嚴重的鼻出血，會大量出血，甚至好幾升或一斗，導致全身都失去血色。這絕不是單單手太陰肺經的問題。所以，行醫者不能不仔細觀察。
一、鼻出血的原因，多半是內熱，而且多在陽明經。治療應該以清熱降火為主。如果只是輕微發熱，可以用生地、芍藥、天冬、麥冬、玄參、丹參等藥材，或者用《局方》的犀角地黃湯、生地黃飲子、麥門冬散等來治療。如果熱勢很盛，則要用黃芩、黃連、梔子、黃柏等藥材，或者用茜根散、抽薪飲、加減一陰煎等來治療。如果同時有頭痛、口渴的症狀，可以用玉女煎、白虎湯等來治療。如果陽明經熱到極點，導致下部不通，火氣都壅塞在上面，則要用《拔萃》犀角地黃湯等，使其下部通暢，上部自然就會好轉。
一、鼻出血的原因，如果是外感引起的，多半在足太陽經。張仲景說：「傷寒病，脈象浮緊，沒有發汗，因而導致鼻出血的，可以用麻黃湯來治療。」又說：「傷寒病，沒有大便，小便清澈的，表示病不在裡，還在表，應該發汗。」如果頭痛，一定會鼻出血，可以用桂枝湯來治療。成無己認為：「傷寒病鼻出血，是因為邪氣沒有散發出去，壅塞在經脈中，迫使血液亂竄，才會導致鼻出血。」用麻黃湯、桂枝湯治療鼻出血，不是直接治鼻出血，而是發散經脈中的邪氣。
根據這樣的治療觀點，凡是傷寒病因為鼻出血而使邪氣得到疏解的，就等於代替發汗了，不必特別治療。如果雖然有鼻出血，但脈象仍然浮緊，發熱也沒有消退，表示鼻出血還沒有完全疏通，表邪還沒有解除，所以仍然要用麻黃湯、桂枝湯等來治療。不過，這兩種藥方是張仲景正治傷寒的方法，如果是因為溫熱病而導致的，可能不適合，則應該從傷寒的藥方中選擇適合的散劑來使用，或者從其他新的藥方中選擇適合的柴胡飲來使用，也沒有問題。
一、鼻出血雖然多半由火引起，但陰虛的人更容易發生。因為過度勞累會耗損陰液，導致水無法制約火，最容易導致衝脈和任脈的血妄動。如果脈象滑實有力，而且平時沒有外傷的，應該按照火來治療，如同前面所說的。如果脈象洪大無力，或者弦、或者芤、或者細數無神，而且平時多有酒色過度的內傷，這些都是陰虛的症狀，應該專注於補陰。如果稍微有點火氣，也應該同時清熱，來治療標症。
如果只是虛熱，沒有明確的陽熱症狀，則應該用甘平的藥物來溫養真陰，務必使陰氣穩固，這樣才能從根本上解決問題，不再有後患。像一陰煎、三陰煎、左歸飲、六味地黃湯等，都是必須要使用的藥方。如果同時有氣虛，則要用五福飲、五陰煎等藥方，可以隨病症變化來調整使用。
一、止鼻出血的方法：凡是鼻出血量很多，無法止住的，可以用一頭大蒜，搗成泥狀，做成銅錢大小，約一分厚的小餅，貼在腳底。左邊鼻孔出血，貼在右腳底；右邊鼻孔出血，貼在左腳底；如果兩個鼻孔都出血，則左右腳底都要貼，馬上就能止血。另外，止血歌（因九四）、止血方（因九三）、鼻衄蒸法（因九五）、黑神散（和二二）等方法，也可以選擇使用。