《景岳全書》~ 卷之二十五心集·雜證謨 (2)
卷之二十五心集·雜證謨 (2)
1. 論證(共四條)
凡病心腹痛者,有上中下三焦之別。上焦者,痛在膈上,此即胃脘痛也,《內經》曰胃脘當心而痛者即此。時人以此為心痛,不知心不可痛也,若病真心痛者,必手足冷至節,爪甲青,旦發夕死,夕發旦死,不可治也。中焦痛者,在中脘,脾胃間病也。下焦痛者,在臍下,肝腎大小腸膀胱病也。凡此三者,皆有虛實寒熱之不同,宜詳察而治之。
一、痛有虛實,凡三焦痛證,惟食滯、寒滯、氣滯者最多,其有因蟲、因火、因痰、因血者,皆能作痛。大都暴痛者多有前三證,漸痛者多由後四證。但蟲痛、痰痛多在中焦,火痛則三焦俱有之,血痛則多在下焦,然惟婦人則常有血證,而男子則少也。諸如此類,但察其多滯多逆者方是實證,如無滯逆,則不得以實論也。
辨之之法,但當察其可按者為虛,拒按者為實。久痛者多虛,暴痛者多實。得食稍可者為虛,脹滿畏食者為實。痛徐而緩,莫得其處者多虛,痛劇而堅,一定不移者為實。痛在腸臟中,有物有滯者多實,痛在腔脅經絡,不幹中臟,而牽連腰背,無脹無滯者多虛。脈與證參,虛實自辨。
微實者,宜調不宜攻;大實者,或上或下,非攻不可;純虛者,或氣或血,非大補不可。
一、痛證有寒熱,誤認之則為害不小。蓋三焦痛證,因寒者常居八九,因熱者十惟一二,觀《內經·舉痛》等論,義可知矣。蓋寒則凝滯,凝滯則氣逆,氣逆則痛脹由生,而熱則流通,多不然也。雖熱證亦常有痛,然熱者必有明辨,如《內經》所言腸中痛而癉熱焦渴,則堅幹不得出,閉而不通者,此因燥結熱閉,故能作痛,然必有煩熱等證,乃因於火,最易見也。
今之醫家,但見心腹痛證,無問有無寒熱,便云諸痛皆屬於火,多用寒涼,不知此說出自何典?而彼此訛傳,無墨無根,妄亦甚矣。又見丹溪治法云:凡心腹痛者,必用溫散,此是鬱結不行,阻氣不運,故痛也,此說誠是也。然又引《原病式》云:若欲行溫散,寧無助火添病也。
由是古方多以山梔為主,加熱藥為嚮導,或用二陳湯加川芎、蒼朮,倍加梔子煎服,痛甚者,加炒乾姜反佐之,若此議論治法,余則大有不服。夫致病之由,熱者自熱,寒者自寒,病因火邪,清利自愈,固不必反佐也;病因寒滯,溫散自愈,又何為反助火耶?蓋寒者熱之,熱者寒之,此自正治之正理,豈可不論經權,不分從逆,既宜梔子,又宜乾薑,概用反佐而治寒犯寒,治熱犯熱乎?因致後代醫流,凡有見不真者,每每藉此為成法,而藉口反佐,誤人於疑似之中者不少矣。故余特為反佐論在前二卷中,以盡其義,宜均察也。
一、痛證當辨有形無形。無形者痛在氣分,凡氣病而為脹為痛者,必或脹或止而痛無常處,氣聚則痛而見形,氣散則平而無跡,此無形之痛也,但宜順氣,氣順則痛自愈矣。有形者痛在血分,或為食積。凡血癥食積而為脹痛者,必痛有常所,而脹無休息,不往不來,不離其處者,是有形之痛也。然或食或血,察得所因,乃可攻而去之,此二者之當辨也。
2. 論痛脈
凡諸病之虛實,辨之於脈者皆易,惟心腹痛證,則有大有小,其脈多有難辨,雖滑實有力者,固多實邪,虛弱無神者,固多虛邪,此其常也。然暴痛之極者,每多沉伏、細澀,最似極虛之候。不知氣為邪逆,氣逆則脈道不行而沉伏異常,此正邪實之脈,然於沉伏之中細察之,必有梗梗然弦緊之意,此必寒邪阻遏陽氣者,多有是脈,若火邪作痛,則不然也。凡見此者,不得因其細極、微極便認為虛脫,妄用補劑,必大誤矣。
辨此之法,但當察其形氣,以見平素之強弱,問其病因,以知新病久病,及何所因而起。大都暴病痛急,而脈忽細伏者多實邪,久病痛緩,而脈本微弱者為虛邪,再以前論虛實之法酌之,以理參而診之,則萬無一失矣。
3. 論治(共十五條)
凡心腹痛證,必須先辨寒熱,如無熱證熱脈,則定非火邪,不得妄用涼藥。
凡治心腹痛證,古云:痛隨利減,又曰:通則不痛,此以閉結堅實者為言。若腹無堅滿,痛無結聚,則此說不可用也。其有因虛而作痛者,則此說更如冰炭。
一、凡痛在上焦者,如因停滯,既痛兼脹,不易行散,而痛極難忍者,欲其滯去速效,無如吐之之妙,宜於新方吐法中擇而用之。若無停積脹急,而或寒或氣,微有凝滯而作痛者,但順其氣,無有不愈。
一、胃脘痛證,多有因食、因寒、因氣不順者,然因食因寒,亦無不皆關於氣,蓋食停則氣滯,寒留則氣凝,所以治痛之要,但察其果屬實邪,皆當以理氣為主,宜排氣飲加減主之;食滯者兼乎消導,寒滯者兼乎溫中,若止因氣逆,則但理其氣,病自愈矣。其有諸藥不效,氣結難解者,惟神香散為妙。若氣有滯逆,隨觸隨發者,宜用後簡易二方最妙。
一、下焦小腹痛者,或寒,或熱,或食,或蟲,或血,或氣逆,皆有之。凡閉結者,利之下之,當各求其類而治之。
一、寒滯之痛,有因內寒者,如食寒飲冷之類是也,必兼寒兼食,隨其宜而治之,如上法可也。有因外寒者,或觸冒不時之寒邪,或犯客令之寒氣,或受暴雨沙氣之陰毒,以致心腹攪痛,或吐或瀉,或上不能吐,下不能瀉,而為乾霍亂危劇等證,總由寒氣犯臟,或在上焦,或在中下二焦。
凡痛急在上者,用吐最妙;在中在下者,俱宜解寒行滯,以排氣飲為主加減治之,或不換金正氣散,或和胃飲、平胃散、十香丸之類,皆可擇用。其有寒逆之甚者,宜四逆湯、理中湯之類主之。又神香散可解三焦之滯,當隨證作引以送之。
一、血積之有腹痛者,是即蓄血證也,而血證之屬有四。一、傷寒有蓄血證。成無己曰:邪氣聚於下焦,則津液不得通,血氣不得行,或溺或血,留滯於下,是生脹滿而硬痛也。若從心下至少腹硬滿而痛,小便利者,則是蓄血之證,此當分而治之。其他證治詳義,並見傷寒門。
一、婦人有血痛證,詳見婦人門。一、跌打損傷有瘀血腹痛證,但去其瘀而痛自愈。凡氣血和平者,宜通瘀煎加減治之。其有血滯便結,邪實不通者,宜桃仁承氣湯、百順丸主之;或血虛燥結,便閉不通者,宜玉燭散主之。一、食鬱既久,而胃脘有瘀血作痛者,生韭飲。
一、氣血虛寒,不能營養心脾者,最多心腹痛證,然必以積勞積損及憂思不遂者,乃有此病;或心、脾、肝、腎氣血本虛而偶犯勞傷,或偶犯寒氣及飲食不調者,亦有此證。凡虛痛之候,每多連綿不止,而亦無急暴之勢,或按之、揉之、溫之、熨之痛必稍緩,其在心脾胸脅之間者,則或為慼慼,或為慌慌,或似嘈非嘈,或飢勞更甚,或得食稍可,或懊憹無跡,莫可名狀,或形色青黃,或脈微氣弱,是皆虛寒之證,此非甘溫養血,補胃和中不可也,宜大小營煎,理陰煎之類加減主之。若氣虛者,必大加人參,陽衰者,必佐以桂、附、乾薑。
丹溪曰:諸痛不可補氣。此惟邪實氣滯者當避之,而曰諸痛皆然則謬矣,不可執以為辭也。一、下虛腹痛,必因虛挾寒,或陽虛中寒者乃有之,察無形跡而喜按喜暖者是也,治宜補陰逐寒,必宜理陰煎主之。然男子則間或有之,惟女人則因虛而痛者更多。蓋女人有月經帶濁之病,所以為異,亦宜理陰煎大劑主之,余用此以活人多矣。
若虛中挾滯而血有不行者,惟決津煎為最妙。諸未盡者,詳婦人門。凡治心腹痛證,已經攻擊滌盪,愈而復作,或再三用之而愈作愈甚,或脈反浮弦虛大者,皆為中虛之候,此當酌其虛實而或兼治邪氣,或專補正氣。若用補無礙,則當漸進,切不可雜亂妄投,以自掣其肘,但當純用補藥,使脾胃氣強,得以運行,則邪氣自不能犯,又何疼痛之有?
一、火邪熱鬱者,皆有心腹痛證。如火在上焦,痛而兼脹者,宜於行氣導滯藥中倍加山梔、黃芩之屬以治之;若有痛無脹者,或宜加芍藥、生地、麥冬以佐之。若火在下焦者,宜大分清飲,或茵陳飲之類主之。然火在上者,必有煩熱、焦渴、喜冷等證,火在下者,必有脹熱、秘結、淋澀等證,務兼脈證,察其真有火邪,方可治以寒涼,如無火證火脈,則不得妄稱為火以誤治也。
一、蟲痛證治,詳見諸蟲門。
一、痰飲停滯胸膈,亦能作痛。凡胸脅膨悶,漉漉有聲,或作醋酸心嘔惡,或痛連脅背者,皆其證也。宜清膈煎、二陳湯、橘皮半夏湯、《局方》四七湯,及括痰丸、潤下丸之類並皆治之。又若東垣草豆蔻丸、丹溪白螺丸,亦皆治痰之劑。若郁痰凝結,消之不去者,非用吐法不能除也。
一、陰寒腹痛者,凡男婦有因房室之後中寒而痛極者,此陰寒也。宜先用蔥、姜搗爛炒熱,或熱磚之屬熨其臍腹,以解其寒極凝滯之氣,然後用理陰煎,或理中湯、四逆湯之類加減治之。其有痛極至危者,須速灸神闕、氣海等穴。
一、凡胸腹之痛,有無關於內,而在筋骨、皮肉之間者,此邪之在經,不可混作里證。必須詳問的確,但當分其或火,或寒,或氣,或勞傷,或血滯,或血虛,或有淫瘡邪毒留蓄在經,辨其所因,庶不致謬,而治之亦易也。
一、大人小兒,或素因口腹不節,致傷脾胃,以後或寒或食,凡有所觸即為腹痛,屢發不已,或為脹滿、食減等證者,惟芍藥枳朮丸為最妙,宜加減用之。
一、凡胸膈大痛,連及脅背,藥不能納,到口即吐者,此則無論諸藥,皆可發吐,因就其勢探而吐之,則最易最捷,吐出邪滯積痰,痛可立止。若邪猶未盡,痛猶未止,則再以前藥與之,務盡其邪,無不愈者。