《景岳全書》~ 卷之二十四心集·雜證謨 (3)
卷之二十四心集·雜證謨 (3)
1. 俚詞曰
夏日多炎，陰邪易入。暑熱是主，風寒是客，身不被風，瘧從何致？口不受寒，痢從何得？治必求本，軒岐金石。志此微言，可為醫則。
白話文：
俗語說，夏天天氣炎熱，陰邪之氣容易侵入人體。暑熱是主要的致病因素，風寒是次要的。如果身體沒有吹到風，怎麼會得瘧疾？如果嘴巴沒有受到寒氣侵襲，又怎麼會拉肚子呢？治療疾病一定要找到根本原因，就像黃帝和岐伯（古代名醫）的醫術一樣精確可靠。記住這些淺顯的道理，就可以作為行醫的準則。
2. 論瀉痢虛實（共三條）
凡治痢疾，最當察虛實，辨寒熱，此瀉痢中最大關係，若四者不明，則殺人甚易也。
一、實證之辨，必其形氣強壯，脈息滑實，或素縱口腹，或多脹滿堅痛，及年少新病，脾氣未損者，方可用治標之法，微者行之，利之，甚者瀉之。
一、虛證之辨，有形體薄弱者，有顏色清白者，有脈雖緊數而無力無神者，有脈見真弦而中虛似實者，有素稟陽衰者，有素多淡素者，有偶犯生冷者，有偶中雨水陰寒者，有偶因飲食不調者，有年衰脾弱者。以上諸證，凡其素無縱肆，而忽患瀉痢，此必以或瓜或果，或飲食稍涼，偶傷胃氣而然，果何積之有？又何熱之有？總惟脾弱之輩，多有此證。故治此者，只宜溫調脾腎，但使脾溫則寒去，即所以逐邪也。
且邪本不多，即用溫補健脾，原無妨礙，不過數劑，自當全愈。切不可妄云補住邪氣，而先用攻積、攻滯及清火等藥，倘使脾氣再傷，則輕者反重，重者必危矣。
白話文：
治療痢疾，最重要的就是要分辨虛證和實證，以及寒證和熱證。這在治療痢疾的過程中至關重要，如果這四個方面沒有搞清楚，就很容易導致病人死亡。
一、實證的辨別，通常是病人體格強壯、氣色飽滿，脈搏滑實有力，或是平常就飲食過量，或是肚子脹滿、疼痛劇烈，以及年紀輕、剛發病、脾胃功能還沒受到損害的人。這些情況可以使用治標的方法，症狀輕微的就疏導一下，讓它排出去，嚴重的就用瀉法。
二、虛證的辨別，包括體型瘦弱的人、臉色蒼白的人、脈搏雖然快而有力卻沒有精神的人、脈搏看起來像有力的弦脈實際上是中間虛空的、本來就體質陽虛的人、平常飲食清淡的人、偶爾吃了生冷食物的人、偶爾淋雨受寒的人、偶爾因為飲食不規律的人、以及年紀大、脾胃虛弱的人。以上這些情況，如果他們平常沒有飲食過度，卻突然患上痢疾，這一定是吃了瓜果，或是食物稍涼，偶爾傷到了胃氣而引起的，哪有什麼積滯呢？又哪有什麼熱呢？總之，脾胃虛弱的人，大多會出現這種情況。所以治療這種情況，應該用溫補的方法來調養脾腎。只要脾胃溫暖了，寒氣就會自然消除，這樣就能夠驅除病邪。
而且病邪本來就不多，即使使用溫補健脾的方法，也不會有什麼妨礙，通常吃幾劑藥就會痊癒。千萬不能隨意地認為是補住了邪氣，就先用攻積、消滯、清熱的藥物，如果使得脾胃功能再次受損，那麼輕微的就會加重，嚴重的就會有生命危險。
3. 論瀉痢寒熱
凡瀉痢寒熱之辨，若果是熱，則必畏熱喜冷，不欲衣被，渴甚飲水，多亦無礙，或小便熱澀而痛，或下痢純血鮮紅，脈息必滑實有力，形氣必躁急多煩。若熱證果真，即宜放手涼解，或兼分利，但使邪去，其病自愈。若無此實熱諸證，而瀉痢有不止者，必是虛寒，若非溫補脾腎，必不能愈，即有愈者，亦必其元氣有根，待其來復而然。
勿謂虛寒之證，有不必溫補而可以愈者，或治痢必宜寒涼，而寒涼亦可無害者，皆見有未真也。
白話文：
關於腹瀉（瀉痢）寒熱的辨別：
如果確定是熱證引起的腹瀉，那一定會怕熱喜歡涼快，不想蓋被子，口渴得很想喝水，而且喝很多水也不會有問題。可能會有小便時感到灼熱、不順暢或疼痛的情況，或者腹瀉拉出來的都是鮮紅的血。這時的脈象一定是滑實且有力，精神狀態也會表現得很急躁、煩悶。如果確定是熱證，就應該用寒涼的藥物來清熱解毒，或者同時使用利水滲濕的藥物，只要把病邪去除，病自然就會好。
如果沒有上述這些實熱的症狀，腹瀉卻一直沒有停止，那一定是屬於虛寒的體質。如果不是用溫補脾腎的方式來治療，就一定不會好。即使有自行痊癒的情況，也一定是病人本身的元氣夠強，等到身體恢復才痊癒的。
不要認為虛寒的腹瀉，有不用溫補就能痊癒的道理，也不要認為治療腹瀉一定要用寒涼的藥物，或寒涼的藥物不會對身體有傷害。這些想法都是沒有真正了解病症的表現。
4. 論積垢
凡腹中積聚之辨，乃以飲食之滯，留蓄於中，或結聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積，此皆柤粕成形之屬，所當逐也。今人不能辨察，但見痢如膿垢者，皆謂之積，不知此非柤粕之屬，而實附腸著臟之脂膏，皆精血之屬也。無論瘦人、肥人皆有此脂，但肥者脂厚，瘦者脂薄，未有無脂者也。
若果無脂，則腸臟之間，豈容單薄赤露，非惟藩籬不固，而且臟必易傷，無是理也。今之凡患瀉痢者，正以五內受傷，脂膏不固，故日剝而下。若其臟氣稍強，則隨去隨生，猶無足慮；若臟氣至敗，剝削至盡，或以久瀉久痢，但見血水，及如屋漏水者，此在庸人云：其積聚已無，反稱為善，而不知脂膏刮盡則敗竭，極危之候也。
使今後醫家，但識此為脂膏而本非積聚，則安之固之且不暇，而尚敢云攻之逐之，或用苦寒以滑之利之者否。
白話文：
關於腹部積聚的辨別，是由於飲食停滯在腹中，或是結成硬塊，或是脹滿疼痛，無法消化運行，受到阻礙的狀況，就稱為積。這些都是食物殘渣形成的，應該要排除。現在的人無法分辨清楚，只要看到像膿一樣的痢疾，都認為是積，卻不知道這不是食物殘渣，而是附著在腸子和內臟上的油脂，都是精血所化生的。無論是瘦的人或胖的人都有這種油脂，只是胖的人油脂厚，瘦的人油脂薄，沒有人是沒有油脂的。
如果沒有油脂，腸子和內臟之間，怎麼可能單薄裸露？這不僅會讓屏障不牢固，而且內臟也容易受傷，這是不合理的。現在凡是患有腹瀉痢疾的人，正是因為五臟受損，油脂不穩固，所以才會每天剝落排出。如果內臟之氣稍強，就會邊排出邊生成，還不用太過擔心；如果內臟之氣已經衰敗，油脂剝落殆盡，或是因為長期的腹瀉痢疾，只看到血水，以及像屋漏水一樣的液體，那些庸醫就說：積聚已經沒有了，反而說這是好現象，卻不知道油脂刮盡代表敗竭，是非常危險的徵兆。
希望未來的醫生們，能夠認識到這是油脂而不是積聚，保護它都來不及了，怎麼還敢說要攻伐排除，或是用苦寒的藥物來滑利它呢？
5. 論五色
凡五色之辨，如下痢膿垢之屬，無非血氣所化，但白者其來淺，浮近之脂膏也。赤者其來深，由脂膏而切膚絡也。下純血者，多以血為熱迫，故隨溢隨下，此其最深者也。若紫紅、紫白者，則離位稍久，其下不速，而色因以變，或未及脈絡，此其稍淺者也。若紅白相兼者，此又其淺深皆及者也。
大都純血鮮紅者多熱證，以火性急速，迫而下也；紫紅紫白者少熱證，以陰凝血敗，損而然也，純白者無熱證，以臟寒氣薄，滑而然也。然有以無紅而亦因熱者，此以暴注之類，而非下痢之謂也；有以紫紅雖多而不可言熱者，此以陰絡受傷，而非暴注之比也。
若辨黃黑二色，則凡黃深而穢臭者，此有熱證，亦有寒證；若淺黃色淡不甚臭，而或兼腥餿氣者，此即不化之類，皆寒證也；黑而濃厚大臭者，此焦色也，多有火證；若青黑而腥薄者，此肝腎腐敗之色也，猶以為熱，其謬甚矣。雖五色之辨，大約如此，然痢之見血者，無非陰絡受傷，即或寒或熱，但傷絡脈，則無不見血，故不可以見血者，必認為熱也。凡臨此證，當必以脈色、形氣、病因兼而察之，庶不致有疑似之誤。
白話文：
關於觀察糞便五種顏色的辨別，像是下痢時排出膿血之類，這些都是血氣所變化產生的。其中白色表示情況較輕微，是接近表面、浮在上層的脂肪。紅色表示情況較嚴重，是由脂肪深入到皮膚的血管所致。如果排出的是純血，大多是因為血受熱逼迫，所以很快地溢出並排出，這是最嚴重的情況。如果顏色是紫紅或紫白，表示離血管比較久了，排出速度較慢，顏色也因此改變，可能還沒到血管的程度，這是比較輕微的情況。如果排出物呈現紅白相間，表示深淺程度都已經波及。
一般來說，排出純血且鮮紅的，多屬於熱證，因為火的性質急促，逼迫血液排出。紫紅或紫白的，比較不屬於熱證，是因為陰氣凝滯導致血液敗壞而產生。排出純白的，不屬於熱證，是因為臟腑寒冷、氣血虛弱，導致滑脫排出。然而，有些沒有紅色但也是因為熱造成的，這是像急性腹瀉的情形，而不是痢疾。有些雖然排出紫紅色的血，卻不能說是熱證，這是因為陰經血管受損，和急性腹瀉的情況不同。
至於觀察黃色和黑色，黃色如果深且帶有穢臭味，可能屬於熱證，也可能屬於寒證。如果黃色淺且淡，臭味不重，甚至帶有腥腐味，這是屬於消化不良的情況，大多是寒證。黑色且濃稠、味道很臭的，這是焦黑色，多半是火證。如果呈現青黑色且腥味稀薄，這是肝腎腐敗的顏色，如果還認為是熱證，那就大錯特錯了。雖然觀察五色大致是這樣，但是痢疾會出血的情況，都是陰經血管受傷所致，不管是寒證還是熱證，只要傷到血管，就會出血，因此不能光看見出血就認定是熱證。遇到這種情況，必須同時觀察脈象、臉色、身體狀況、病因來綜合判斷，這樣才不會有誤判的情況。
6. 論腹痛
凡瀉痢腹痛，有實熱者，有虛寒者。實熱者，或因食積，或因火邪。但食積之痛，必多脹滿堅硬，或痛而拒按，此必有所停滯，微者宜行其滯，甚者宜瀉而逐之。火邪之痛，必有內熱等證，方宜清之利之。然邪實於中者，必多氣逆，故凡治痛之法，無論是火是食，皆當以行氣為先，但宜察藥性之寒熱，擇而用之可也。虛寒之痛，尤所當辨，蓋凡瀉痢之痛，多由寒氣之在臟也。
經曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。又曰：病痛者，陰也。故凡人有過食生冷，或外受寒氣，即能腹痛，此可知也。寒在中者，治宜溫脾，寒在下者，治宜溫腎也。再若虛寒刮痛之義，則人多不知，蓋元氣不足於內，則雖無外受寒邪，而中氣不暖，即寒證也。所以瀉痢不能止，飲食不能化，而病有不能愈，正以陽虛多寒也。
且瀉痢不止，胃氣既傷，膏血切膚，安能不痛？此其為痛，乃因剝及腸臟而然。是以痢因於痛，痛因於痢，故凡以寒侵腑臟及脈絡受傷，血動氣滯者，皆能為痛。但察其不實不堅，或喜揉按，或喜暖熨，或胸腹如飢而不欲食，或胃脘作嘔而多吞酸，但無實熱等證，則總屬虛寒，安得謂痛必因積，積皆實證耶？
凡治虛寒之痛者，速宜溫養臟氣，不得再加消伐，致令動者愈動，滑者愈滑，必至危矣。若謂諸痛不宜補，必待痛定然後可用，則元氣日去，終無定期。嘗見一醫云：痢疾須過七日，方可用補。而不知六日已死，執迷不悟，愚亦甚矣！但其痛之甚者，當於溫補藥中稍加木香以順其氣，或多加當歸以和其血，俟痛稍減，則當去此二味，蓋又恐木香之耗氣，當歸之滑腸也。
若寒在下焦而作痛者，必加吳茱萸，其或痛不至甚，則但以溫補脾腎為主，使脾腎漸安，則痛當自止，此不必治其痛也。
白話文：
腹瀉引起的腹痛，有因實熱引起的，也有因虛寒引起的。
實熱引起的腹痛，可能是因為食物積滯，也可能是因為火熱邪氣。食物積滯引起的疼痛，通常伴隨腹部脹滿、堅硬，或按壓時會感到疼痛而拒絕按壓，這表示體內有東西積滯，輕微的可以疏通行氣來消除積滯，嚴重的則要用瀉下的藥物來排除積滯。火熱邪氣引起的疼痛，一定會有內熱等症狀，治療上應該使用清熱利濕的藥物。然而，邪氣積滯在體內，通常會導致氣機不順，所以治療腹痛的方法，不論是火熱還是食物積滯引起的，都應該先以疏通行氣為優先，但要注意選擇藥物的寒熱屬性，選擇合適的藥物來使用。
虛寒引起的腹痛，更應該仔細辨別，因為腹瀉引起的腹痛，大多是因為寒邪侵入內臟所導致。《黃帝內經》說：「疼痛，多是因為寒邪引起的，有寒邪所以會痛。」又說：「疾病的疼痛屬於陰。」所以，如果人吃了太多生冷的食物，或是外感寒邪，就會引起腹痛，這就是原因。寒邪在脾胃的，治療上應該用溫脾的方法，寒邪在下焦的，治療上應該用溫腎的方法。還有一種虛寒絞痛的情況，很多人不了解，這是因為體內元氣不足，即使沒有外感寒邪，體內中氣不溫暖，也會產生寒證。所以腹瀉不能停止、飲食無法消化，疾病一直無法痊癒，主要是因為陽氣虛弱導致體內寒氣過多。
而且腹瀉不停，胃氣已經受損，肌肉消瘦，怎麼可能不痛呢？這種疼痛是因為病邪侵犯到腸胃等臟腑而引起的。因此，腹瀉會引起疼痛，疼痛又會加重腹瀉。凡是因為寒邪侵犯臟腑、經絡受傷，導致氣血運行不暢的，都可能引起疼痛。只要仔細觀察，發現不是堅硬的實痛，而是喜歡揉按、喜歡溫熱敷，或是感覺肚子餓卻不想吃東西，或是胃部作嘔、吞酸，但沒有實熱等症狀，就屬於虛寒的疼痛，怎麼能說疼痛一定是積滯引起的，積滯一定是實證呢？
凡是治療虛寒引起的腹痛，應該立即溫養臟腑的氣血，不能再用消伐的藥物，以免加重病情，導致滑脫不止，最終會危及生命。如果認為所有疼痛都不應該用補益的藥物，必須等疼痛停止後才能用補藥，那麼元氣會一天天耗盡，永遠無法恢復。我曾經看過一位醫生說：「痢疾必須超過七天才能使用補藥。」卻不知道病人六天就已經死亡，這種執迷不悟實在是太愚蠢了！但是，如果疼痛非常劇烈，可以在溫補藥中稍微加入木香來疏理氣機，或者多加當歸來調和氣血。等到疼痛稍稍減輕，就應該去掉木香和當歸，因為木香會耗損氣，而當歸則容易導致腹瀉。
如果寒邪在下焦引起疼痛，就必須加入吳茱萸來溫散寒邪。如果疼痛不是很嚴重，只要以溫補脾腎為主，讓脾腎逐漸恢復健康，疼痛自然就會停止，不需要特別去治療疼痛。